急性冠状动脉综合征的处理流程

叁　！叁丝墨　堕堡鱼堑　塑　堕堕　医学与哲学２０１５年３月第３６卷第３Ｂ期总第５２１期　

老年急性冠状动脉综合征的特殊性及处理　

籍振国①②　马国平②　刘志红①　

摘要：世界范围内老龄人口不断增加，老年患者在急性冠状动脉综合征（ＡＣＳ）中所占比例也越　来越大。在ＡＣＳ随机化临床研究中常将老年人，尤其是７５岁及以上的老年人，排除在外。尽　管年龄是影响ＡＣＳ患者预后的重要因素之一，但在实际临床工作中心血管药物治疗及侵入性　的干预措施在老年患者应用比例较低，而这些治疗措施的应用本应能使这些患者受益。其原　因包括无充分的试验研究指导临床实践，风险与获益的不确定性，尤其是新的药物及介入治　疗。本文阐述了老年ＡＣＳ的临床特点，根据近年资料总结该类人群的治疗措施。今后的前瞻　性研究应包括适当比例的老年ＡＣＳ患者，以决定其风险与获益。　关键词：冠心痛，急性冠状动脉综合征，老年人　中图分类号：Ｒ５４１．４　文献标识码：Ａ　文章编号：１００２—０７７２（２０１５）０３一Ｏ０１２一Ｏ４　Ｓｐｅｃｉｆｉｃ　Ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ａｎｄ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　Ａｃｕｔｅ　Ｃｏｒｏｎａｒｙ　Ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ　ｉｎ　Ｅｌｄｅｒｌｙ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　Ｊ　Ｉ　Ｚｈｅｎ—ｇｕｏ，ＭＡ　Ｇｕｏ－ｐｉｎｇ，　ＬＩＵ　Ｚｈｉ—ｈｏｎｇ．Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ｔｈｅ　Ｔｈｉｒｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｓｈｉｊｉａｚｈｕａｎｇ　Ｃｉｔｙ，Ｓｈｉｊｉａｚｈｕａｎｇ　０５００１１，Ｃｈｉｎａ　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｇｉｖｅｎ　ｔｈｅ　ｒａｐｉｄ　ｇｒｏｗｔｈ　ｏｆ　ａｎ　ａｇｉｎｇ　ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ　ｗｏｒｌｄｗｉｄｅ，ａｎ　ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ　ｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ　（ＡＣＳ）ｉｓ　ｌｉｋｅｌｙ　ｔｏ　ｏｃｃｕｒ　ｉｎ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｌｙ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐｅｒｓｏｎｓ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｐｅｒｓｏｎｓ　ｏｖｅｒ　７５　ｙｅａｒｓ　ｏｌｄ，　ｈａｖｅ　ｂｅｅｎ　ｅｘｃｌｕｄｅｄ　ｆｒｏｍ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｔｒｉａｌｓ　ｏｆ　ＡＣＳ．Ａｇｅ　ｉｓ　ａｎ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｄｅｔｅｒｍｉｎａｎｔ　ｏｆ　ＯＵｔｃｏｍｅｓ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＡＣＳ；ｈｏｗｅｖｅｒ，ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｒｅｖｅａｌｓ　ａ　ｄｉｓｐｒｏｐｏｒｔｉ０ｎａｔｅｌｙ　ｌｏｗｅｒ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ　ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｍｏｎｇ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＡＣＳ　ｗｈｏ　ｗｏｕｌｄ　ｓｔａｎｄ　ｔｏ　ｂｅｎｅｆｉｔ．Ｒｅａｓｏｎｓ　ｉｎｃｌｕｄｅ　ｌｉｍｉｔｅｄ　ｔｒｉａｌ　ｄａｔａ　ｔｏ　ｇｕｉｄｅ　ｔｈｅ　ｃａｒｅ　ｏｆ　ｏｌｄｅｒ　ａｄｕｌｔｓ　ａｎｄ　ｕｎｃｅｒｔａｉｎｔｙ　ａｂｏｕｔ　ｂｅｎｅｆｉｔｓ　ａｎｄ　ｒｉｓｋｓ，ｐａｒｔｉｃｕｌａｒｌｙ　ｗｉｔｈ　ｎｅｗｅｒ　ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｓ　ｏｒ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ　ａｎｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｓｅｔｔｉｎｇ　ｏｆ　ａｄｖａｎｃｅｄ　ａｇｅ．Ｗｅ　ｗｉｌｌ　ｄｅｓｃｒｉｂｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ　ｉｎ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ＡＣＳ，ｆｏｃｕｓｉｎｇ　ｏｎ　ｒｅｃｅｎｔ　ｄａｔａ　ｏｎ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅｓｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｇｏｉｎｇ　ｆｏｒｗａｒｄ，ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｔｒｉａｌｓ　ｓｈｏｕｌｄ　ｅｎｒｏｌｌ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｓｕｂｊｅｃｔｓ　ｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎａｔｅ　ｔｏ　ｄｅｆｉｎｅ　ｒｉｓｋ　ａｎｄ　ｂｅｎｅｆｉｔ．　Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ：ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｈｅａｒｔ　ｄｉｓｅａｓｅ，ａｃｕｔｅ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ｅｌｄｅｒｌｙ　

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急性冠状动脉综合征治疗　

程卫方　（甘肃省平凉市第二人民医院心内科，７４４０００）　

［关键词］　急性冠脉综合征；斑块破裂；临床特征；治疗　［中图法分类号］Ｒ　５４１．４　［文献标识码］　Ａ　

１　临床特征　

急性冠状动脉综合征（ａｃｕｔｅ　ｃｏｒｏｈａｒｙ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＣＳ）的发　

生是炎症细胞介导的动脉粥样斑块破裂（或糜烂）引起出血及　血栓阻塞冠状动脉血流所致。斑块有两种：（１）稳定性斑块，特　

点是：纤维帽厚、血管平滑肌细胞多、胶原含量高，脂质核心，小　炎症细胞少，不易破裂，也称硬斑块；（２）不稳定性斑块，特点是　

脂质含量多，纤维帽薄，胶原与平滑肌细胞少，炎症细胞多，易　

破裂称软斑块。发生ＡＣＳ的９０％以上为不稳定性斑块所致。　近年安心电图ｓＴ段抬高与否，分为ｓＴ段抬高及非ｓＴ段　

抬高的ＡＣＳ。ＳＴ段抬高主要演变为Ｑ波型急性心肌梗死　

（ＡＭＩ），非ｓＴ段抬高的ＡＣＳ主要演变为非Ｑ波ＡＭＩ和不稳定　

性心绞痛。急性冠脉综合征治疗决策取决于ｓＴ段是否抬　高…。心电图中ｓＴ段抬高意味透壁性心肌梗死（ＭＩ），当ｓＴ　

段压低０．５　ｍｖ或ｓＴ段抬高＞１毫伏，Ｔ波倒置，无Ｑ波出现支　

持ＡＣＳ诊断。事实上不稳定性心绞痛（ｕＡ）到无Ｑ波心肌梗　

死（ＮＱＭＩ）再到Ｑ波心肌梗死（ＮＱＭＩ）之间没有明显界线，无Ｑ　波心肌梗死和不稳定性心绞痛病理生理，临床表现和治疗都很　

相似，动脉粥样硬化斑块破裂，是其共同的病理基础。发生血　

栓的结果在肌酸激酶同工酶（ＣＫ—ＭＢ）出现增高前无法区别。　

ｕＡ和ＮＱＭＩ冠状动脉内血栓，为非闭塞性或形成闭塞短时间　后血管再通，冠状动脉造影在ｕＡ闭塞血栓占１５％一２０％，而　

非Ｑ波心肌梗死占２０％一３０％，两者血栓成分不同，ｕＡ以白　

色血栓为主，ＡＭＩ血栓成分以纤维蛋白网架结构为主的混合　

性血栓。ｕＡ到ＮＱＡＭＩ到ＱＭＩ病情加重预后较差。有ｓＴ段　

抬高并不出现Ｑ波心肌梗死是由于及时干预开通了冠状动脉，　

・　ｌ０　・　ｏｕｍａｌ　ｏｆ　Ｐｏｓｔｇｒａｄｕａｔｅｓ　ｏｆ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２００２，Ｖｏ１．２５．Ｎ０　９　・国家继教项目・　急性冠状动脉综合征　

赵美华　（上海第二医科大学附属新华医院心内科，上海２０００９２）　中图分类号：Ｒ４４２．８　文献标识码：Ｃ　文章编号：１００２—０７６４（２００２）０９—００１０—０２　急性冠状动脉综合征（ＡＣＳ）是以动脉粥样硬化　不稳定性斑块为基础特征，并引起急性心肌供血不　足，出现一系列的临床症候群。本症具有发病急、可　以无先兆、危险性大等特点。但及时诊断，积极治疗　是可救治的。ＡＣＳ包括急性心肌梗死（ＳＴ段抬高　的ＡＣＳ；无ＳＴ段抬高的ＡＣＳ）。无ＳＴ段抬高的　ＡＣＳ据ＣＫ—ＭＢ或ｃＴｎＴ、ｃＴｎＩ可分为：（１）无ＳＴ　段抬高ＡＣＳ；（２）不稳定性心绞痛（ＵＡＰ）。　１机理　动脉粥样硬化的发生与血管内皮功能失调、炎　症反应、脂质浸润、斑块形成有关。冠状动脉硬化斑　块破裂是ＡＣＳ的主要原因。随着ＡＣＳ发生机制的　深入研究认为不稳定斑块易破裂。　脂质核心扩大及炎症机制共同作用形成动脉粥　样斑块。不稳定性斑块的特点：大的脂质，薄的纤维　帽中胶原与血管平滑肌细胞较少，而有较多的炎症　细胞浸润。有报道，导致动脉粥样硬化的每一步细　胞与分子反应均与炎症过程有关。认为全身性反应　的标志物一Ｃ反应蛋白的增高也预示将来急性心肌　梗死与脑卒中的危险性增大，又有文章提出在冠状　动脉稳定与不稳定斑块中检测到细胞滤过的Ｔ细　胞，不稳定斑块被克隆的扩张性Ｔ细胞侵蚀，提示　在斑块破裂中是这些淋巴细胞的直接侵犯。稳定斑　块的主要措施是药物治疗，其中效果最为肯定的是　降脂治疗。降脂治疗的早期益处可能在于改善血管　内皮功能与血液凝固及纤维蛋白溶解方面。后期稳　定斑块的作用可能是主要的。其机制是：（１）减少核　体积；（２）减少ＯＸ—Ｉ　ＤＩ　作为抗原对Ｔ淋巴细胞的　刺激，以减轻斑块内炎症反应。除降脂治疗外，抗氧　化剂、血管紧张素转换酶抑制剂、抗生素及阿司匹林　均可通过不同机制达到稳定斑块的目的。　临床表现：（１）进行性加重的心绞痛；（２）新近产　生的心绞痛（＜１个月）；（３）休息或轻劳动下发生心　绞痛；（４）梗死后心绞痛（ＡＭＩ后２４　ｈ以上发生）。　２不稳定心绞痛（ＵＡＰ　Ｊ　诊断依据：心绞痛多持续２０　ｍｉｎ左右；不发生　组织学上坏死的标记物；心电图上无持续性变化。　ｌ２导联心电图是对病情进行初步判断的关键。　心电图表现多样，且因时而变。正常的心电图表现　并不能排除ＵＣＡＤ的诊断，但下列的心电图异常表　现能为诊断提供证据；ＳＴ段下降＞０．５　ｍｍ、ＳＴ段　下降＞１　ＩＴＩＩＴＩ、Ｔ波倒置。　心电图中伴有Ｑ波的ＳＴ段抬高意味着透壁心　梗的发生。对出现这种心电图表现的病人应当按照　心梗常规处理。当无Ｑ波出现时，ＳＴ段的一过性　抬高和回复则完全支持ＵＣＡＤ的诊断。胸痛发作　时若心电图表现正常，则发生ＵＣＡＤ的可能性较　小。这类胸痛往往是由心外因素引起。　据不稳定型心绞痛（ＵＡＰ）的Ｂｒａｕｎｗａｌｄ分类　法，　Ｌ－绞痛的严重程度：Ｉ级：初发的严重心绞痛，或　心绞痛发作频率增加，无自发性胸痛；Ⅱ级：自发性　心绞痛、亚急性在过去的１个月中发生自发性心绞　痛，但起病前的４８　ｈ内未发生；Ⅲ级：自发性心绞痛　急性在起病前的４８　ｈ内发生自发性心绞痛。　临床背景：Ａ类：继发性不稳定型心绞痛。存在　明确的增加心肌氧耗或使血流减少的条件。Ｂ类：　原发性不稳定型心绞痛。Ｃ类：梗死后心绞痛。起　病时，ｌ２导联心电图可表现为：ＳＴ段下降，ＳＴ段抬　高（一过性），Ｔ波倒置，正常等任何一种形式。　ＵＡＰ与ｓＴ段抬高或无ｓＴ段抬高的ＡＣＳ（亦　即非Ｑ波性心肌梗死）鉴别：在于ＣＫ—ＭＢ或ｃＴｎＴ　或ｃＴｎＩ是否增高，有明显升高者考虑为心梗。仅轻　度抬高可能为ＵＡＰ。　纤维蛋白原或纤维蛋白降解产物的水平升高提　示着发生血栓并发症的高度危险；急性期蛋白水平　的升高反映了炎症过程的存在，它能用来预测未来　心脏事件的发生。　ＣＲＰ及淀粉样蛋白Ａ均＞３　ｍｇ／Ｉ　预后差：纤　维蛋白原水平升高＞４　ｇ／［　脏事件多，预后差。　心电图，一过性ＳＴ段抬高或ＳＴ段下降示心肌　缺血，Ｔ波改变特异性差，４８　ｈ监护中ＳＴ段下降；　抬高时间总和＞６０　ｒａｉｎ，示预后差。　ＵＡＰ的治疗：　

实用老年医学２００６年第２Ｏ卷第３期　

急，Ｉ生冠状动脉综合征的急诊处理原则　

［中图分类号］　Ｒ　５４１　［文献标识码］　Ａ　［文章编号］　１００３－９１９８（２００６）０３－０１５１－０３　

沈洪教授　

急性冠状动脉综合征（ａｃｕｔｅ　

ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＣＳ）的病理机　

制是动脉粥样斑块纤维帽的靡溃或　破裂后，血小板聚积在破溃斑块的　

表面，黏附的血小板填充在斑块破　

裂处并产生聚积。纤维蛋白原与血　

小板相互结合产生的纤维蛋白进一　

步激活凝血系统，临床上可表现出　

不同程度冠状动脉堵塞症状，包括　

不稳定型心绞痛（ｕＡ）、非ｓＴ抬高　

心肌梗死（ＮＳＴＥＭＩ）和ｓＴ抬高心　

肌梗死（ＳＴＥＭＩ）。心脏性猝死可能　

因ＡＣＳ所致，绝大多数成人中，ＡＣＳ　

可能是心脏性猝死或心绞痛的最主　

要原因。　对有缺血性胸痛及心电图　

（ＥＣＧ）ＳＴ段抬高的患者应被早期　

识别，确切诊断和判别危险程度，急　

诊医生应较好掌握再灌注治疗的临　

床指征，来确定ＡＣＳ患者是否需要　

溶栓或介入治疗，尽可能做到来急　

作者单位：１００８５３北京市，解放军总医院急诊　科　诊到溶栓开始时间＜３０　ｍｉｎ，介入　

治疗＜９０　ｍｉｎ。任何延误冠脉再灌　

注治疗都会使患者死亡率增加。院　

前或转运途中ＡＣＳ患者的ＥＣＧ检　

查可以发现并监测急性心肌梗死　

（ＡＭＩ）患者病情变化，其诊断准确　

性可达８５％。院前ＥＣＧ对胸痛患　

者有益评价可使患者得到早期诊　

断、避免院前时间的耽误，到达医院　

后更有利于诊断和采取纤溶或经皮　

冠脉介入治疗（ＰＣＩ）。据统计，曾　

做过院前ＥＣＧ的患者院内病死率　

为８％，而未曾做院前ＥＣＧ者病死　

率为１２％。心肌标志物测定对　

ＡＣＳ诊断中有重要意义，常用的心　

肌标志物为肌酸激酶（ＣＫ）及其同　

功酶（ＣＫ—ＭＢ）、肌钙蛋白Ｔ／Ｉ。临　

床中判断ＮＳＴＥＭＩ，常仅测定ＣＫ及　

ＣＫ—ＭＢ，只有１０％一２０％的ｕＡ患　者出现ＣＫ及ＣＫ　ＭＢ升高，ｕＡ及