急性冠脉综合征的早期诊断及处理
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急性冠脉综合征的早期诊断及处理
摘要】 目的 探讨急性冠脉综合症的早期诊断与处理方法。方法 急性冠状动脉综合征的患者建立急诊诊治的绿色通道，建立胸痛中心，对不同的病情采取不同的诊治措施，及早识别、及时诊断、危险评估、早期干预、有效的治疗手段、个体化治疗方案，将有利于降低不良的心血管事件发生，改善患者的远期预后。在急诊诊疗中要及时做出危险分层与危险评估，规范治疗与选择正确治疗方法，个体化治疗原则与合理有效的治疗措施非常重要和必要的。
【关键词】 急性冠脉综合症 诊断 处理
心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征是最常见的心血管急症之一，急性冠脉综合征系一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛导致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。临床分为S-T段抬高的 ACS即S-T段抬高的急性心肌梗死和非S-T段抬高的ACS，后者包括了无S-T段抬高的心肌梗死(NSTEMI)与不稳定性心绞痛。急性冠脉综合征发病紧急，病情危重、预后不良，因此及早识别、诊断、判断危险程度并积极干预治疗十分重要和必要。
1 胸痛的诊断和鉴别诊断
胸痛是常见的一种症状，急诊患者中多见，是就医的常见原因。引起胸痛的病因有多种，急诊胸痛的诊治需要根据病史、体格检查、心电图及时快速做出诊断、鉴别诊断并采取相应的治疗措施，确定是缺血性胸痛即急性冠脉综合征与非心源性病因。
1.1临床表现 对胸痛患者首先应了解胸痛的部位、性质、程度、持续时间、有无放散、诱因及缓解方式。典型的缺血性胸痛症状是心前区或胸骨后压榨样疼痛伴有窒息感，可向左上臂、颌部、背部或肩部放射，持续时间长，在20分钟以上，常有诱因，可伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。不典型的临床表现是消化道症状、咽部不适、气短、乏力和牙痛等，多见于糖尿病、老年人或女性患者，故对此类患者应警惕漏诊和误诊的可能。要注意这些临床特点，根据病情加以判定，做出正确诊断。
1.2诊断 缺血性胸痛的诊断步骤是了解病史、体格检查、ECG检查、心肌标记物测定。通过询问病史了解是否是急性冠脉综合征、危险因素及危险分层、既往发作史、鉴别诊断具有重要的价值。所以对病史的了解不可忽视，对胸痛患者仔细询问病史往往可获得有价值的临床诊断信息，应重视病史的了解在诊断中的意义。仔细的体格检查非常必要，
1.3诊断依据 心肌坏死的血清心肌标记物测定反映了心肌细胞不同程度的坏死，是诊断和治疗急性冠脉综合征的依据，并且是评估患者危险分层的重要指标，而肌钙蛋白的监测有着更为重要的意义。血清心肌标记物是因为心肌细胞坏死时，其细胞膜失去完整性，细胞内的大分子物进入心肌间质中，最后进入心肌的微小血管和淋巴管，这些大分子物质最终在外周血中被测到。这些大分子物质称为血清心肌标记物。目前临床常用的指标有：磷酸肌酸激酶-MB(CK- MB)、肌红蛋白、肌钙蛋白T(TnT)与肌钙蛋白I(TnI)。CK-MB在心肌梗死后3小时内升高，可用于急性冠脉综合征的评估，并具有诊断及早期筛查的意义。肌红蛋白是小分子量的血红素蛋白，在心肌和骨骼肌中均可见到，故其特异性差，但它释放出来比CK-MB快，在心梗后2小时可以测到，所以在早期诊断及鉴别诊断中具有临床的意义。肌钙蛋白的敏感性和特异性高，出现时间是2～4小时，升高持续时间长，它可以诊断小的心肌坏死，对急性冠脉综合征的诊断、鉴别诊断、治疗和预后具有重要的价值。
胸痛患者如果胸痛的原因非冠心病引起，应该确定其他病因，如呼吸系统疾病、主动脉夹层、心包炎、消化系统疾病、肌肉骨骼疼痛等，确定诊断后给予病因治疗。
对于缺血性胸痛患者，出现下列三项中的两项可以诊断为ACS：①缺血性胸痛；②ECG的动态变化；③血清心肌标记物的动态改变。同时根据ECG的改变分为S-T段抬高的ACS和非S-T段抬高的ACS。S-T段抬高的患者ACS即诊断为急性心肌梗死应采取相应的治疗并及早开始再灌注治疗。非S-T段抬高的ACS患者应及早做出危险分层、综合判定病情、抗栓治疗与抗心肌缺血治疗。如果患者：ECG正常或不具备诊断条件，而心肌标志物也正常的患者，需要进一步观察和评估。如果再次出现胸痛症状，同时 ECG和心肌标记物出现异常，则可以诊断并相应治疗。
2 急性冠脉综合征的早期急诊处理
2.1急性冠状动脉综合征的治疗原则
抗心肌缺血治疗：硝酸酯类药物，β受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂，钙通道阻滞剂。抗栓治疗：抗血小板治疗，抗凝治疗，溶栓治疗。有创治疗：冠状动脉血供重建治疗。
血脂干预治疗：调脂治疗，应用他汀类药物。
2.2治疗
卧床休息，有利于减轻心脏负荷，减轻心肌的缺氧。给氧，通过吸氧改善症状。口含硝酸甘油，随后则静脉点滴硝酸甘油。充分的止痛治疗，可应用吗啡皮下或静脉注射3～5 mg或杜冷丁(哌替啶)50～100 mg肌肉注射，并同时选用硝酸甘油和β受体阻滞剂。 嚼服阿司匹林，常规应用160～325 mg。同时口服他汀类药物及氯吡格雷。抗凝治疗，应用低分子肝素皮下注射或静脉应用肝素。溶栓治疗，如果有条件应尽早及时实施溶栓治疗(对 NSTEMI和UAP的患者不予溶栓治疗)。急诊PCI，根据患者的病情，介入的条件和冠状动脉病变特点予以相应治疗。防治心律失常，由于可出现各种心律失常，可根据患者的临床特点，进行评估并采取相应治疗措施。
其意义是通过紧急救治，及时的治疗，可防治并发症，防治心血管不良事件发生，明显改善患者的预后。
3 急性冠脉综合征的急诊治疗评价
对急性冠状动脉综合征的患者建立急诊诊治的绿色通道，建立胸痛中心，对不同的病情采取不同的诊治措施，及早识别、及时诊断、危险评估、早期干预、有效的治疗手段、个体化治疗方案，将有利于降低不良的心血管事件发生，改善患者的远期预后。在急诊诊疗中要及时做出危险分层与危险评估，规范治疗与选择正确治疗方法，个体化治疗原则与合理有效的治疗措施非常重要和必要的。
参 考 文 献
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