急性冠状动脉综合征急诊处理

医疗论坛　

Ｍｅｄｉｅｉａｌ　ｒｒｅａｔｍｅｎｔ　Ｆｏｒｕｍ　中国民族民间医药　

Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｊｏｕｍａｌ　ｏｆ　ｅｔｈｎｏｍｅｄｉｃｉｎｅ　ａｎｄ　ｅｔｈｎｏｐｈａｒｍａｃｙ　・９９・　

急性冠脉综合征的急诊处理　

王汉蛟何举名蒋明勇　

四川省岳池县人民医院，四川岳池６３８３００　

【摘要】　急性冠脉综合征是导致心血管疾病，尤其是冠心病死亡的主要原因。目前急性冠脉综合征的治疗包括药物治疗、介入治　

疗和冠脉旁路移植术。随着医学的发展，临床对急性冠脉综合征的早期诊断和治疗也在不断的完善和发展，本文对急性冠脉综合征的急诊　

处理作一综述。　

【关键词】　急性冠脉综合征；诊断；治疗；护理　

【中图分类号】Ｒ４５９．７　【文献标志码】Ａ　【文章编号】１００７—８５１７（２０１４）１３—００９９—０２　

心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征　

（ａｃｕｔｅ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ，ＡＣＳ）是最常见的心血管疾病之　

一，是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成、血管痉　

挛导致急性或亚急性心肌缺血为病理基础的一组临床综合　

征…。临床分型主要包括：不稳定型心绞痛（ＵＡ）、Ｓ—Ｔ　

段抬高性心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）和非Ｓ—Ｔ段抬高性心肌梗死　

（ＮＳＴＥＭＩ）　Ｊ。多数患者伴有高血压、冠心病和糖尿病病　

史，临床表现为胸骨后疼痛，压榨感、压迫感、紧缩感，　

持续较长时间　Ｊ。急性冠脉综合征发病急，病情重，年轻　

化趋势明显，早期鉴别诊断并干预治疗对预后具有重要意　

义。本研究对急性冠脉综合征急诊处理做一综述。　

１　急性冠脉综合征基本概念及处理原则　

１．１临床表现　

１．１．１早期表现既往伴心绞痛的患者，发病时心绞痛加　

重，发病时间一般超过半小时，含服硝酸甘油不能缓解　；　

重度心绞痛急性发作，常常由过度劳累或酗酒引起；发作　

时间较长可伴有恶心、呕吐等表现。　

１．１．２典型表现多数患者发作时表现为典型的胸骨后疼　

痛，压榨感、紧缩感、压迫感，患者表现出烦躁不安、出　

・　ｌ０　・　ｏｕｍａｌ　ｏｆ　Ｐｏｓｔｇｒａｄｕａｔｅｓ　ｏｆ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２００２，Ｖｏ１．２５．Ｎ０　９　・国家继教项目・　急性冠状动脉综合征　

赵美华　（上海第二医科大学附属新华医院心内科，上海２０００９２）　中图分类号：Ｒ４４２．８　文献标识码：Ｃ　文章编号：１００２—０７６４（２００２）０９—００１０—０２　急性冠状动脉综合征（ＡＣＳ）是以动脉粥样硬化　不稳定性斑块为基础特征，并引起急性心肌供血不　足，出现一系列的临床症候群。本症具有发病急、可　以无先兆、危险性大等特点。但及时诊断，积极治疗　是可救治的。ＡＣＳ包括急性心肌梗死（ＳＴ段抬高　的ＡＣＳ；无ＳＴ段抬高的ＡＣＳ）。无ＳＴ段抬高的　ＡＣＳ据ＣＫ—ＭＢ或ｃＴｎＴ、ｃＴｎＩ可分为：（１）无ＳＴ　段抬高ＡＣＳ；（２）不稳定性心绞痛（ＵＡＰ）。　１机理　动脉粥样硬化的发生与血管内皮功能失调、炎　症反应、脂质浸润、斑块形成有关。冠状动脉硬化斑　块破裂是ＡＣＳ的主要原因。随着ＡＣＳ发生机制的　深入研究认为不稳定斑块易破裂。　脂质核心扩大及炎症机制共同作用形成动脉粥　样斑块。不稳定性斑块的特点：大的脂质，薄的纤维　帽中胶原与血管平滑肌细胞较少，而有较多的炎症　细胞浸润。有报道，导致动脉粥样硬化的每一步细　胞与分子反应均与炎症过程有关。认为全身性反应　的标志物一Ｃ反应蛋白的增高也预示将来急性心肌　梗死与脑卒中的危险性增大，又有文章提出在冠状　动脉稳定与不稳定斑块中检测到细胞滤过的Ｔ细　胞，不稳定斑块被克隆的扩张性Ｔ细胞侵蚀，提示　在斑块破裂中是这些淋巴细胞的直接侵犯。稳定斑　块的主要措施是药物治疗，其中效果最为肯定的是　降脂治疗。降脂治疗的早期益处可能在于改善血管　内皮功能与血液凝固及纤维蛋白溶解方面。后期稳　定斑块的作用可能是主要的。其机制是：（１）减少核　体积；（２）减少ＯＸ—Ｉ　ＤＩ　作为抗原对Ｔ淋巴细胞的　刺激，以减轻斑块内炎症反应。除降脂治疗外，抗氧　化剂、血管紧张素转换酶抑制剂、抗生素及阿司匹林　均可通过不同机制达到稳定斑块的目的。　临床表现：（１）进行性加重的心绞痛；（２）新近产　生的心绞痛（＜１个月）；（３）休息或轻劳动下发生心　绞痛；（４）梗死后心绞痛（ＡＭＩ后２４　ｈ以上发生）。　２不稳定心绞痛（ＵＡＰ　Ｊ　诊断依据：心绞痛多持续２０　ｍｉｎ左右；不发生　组织学上坏死的标记物；心电图上无持续性变化。　ｌ２导联心电图是对病情进行初步判断的关键。　心电图表现多样，且因时而变。正常的心电图表现　并不能排除ＵＣＡＤ的诊断，但下列的心电图异常表　现能为诊断提供证据；ＳＴ段下降＞０．５　ｍｍ、ＳＴ段　下降＞１　ＩＴＩＩＴＩ、Ｔ波倒置。　心电图中伴有Ｑ波的ＳＴ段抬高意味着透壁心　梗的发生。对出现这种心电图表现的病人应当按照　心梗常规处理。当无Ｑ波出现时，ＳＴ段的一过性　抬高和回复则完全支持ＵＣＡＤ的诊断。胸痛发作　时若心电图表现正常，则发生ＵＣＡＤ的可能性较　小。这类胸痛往往是由心外因素引起。　据不稳定型心绞痛（ＵＡＰ）的Ｂｒａｕｎｗａｌｄ分类　法，　Ｌ－绞痛的严重程度：Ｉ级：初发的严重心绞痛，或　心绞痛发作频率增加，无自发性胸痛；Ⅱ级：自发性　心绞痛、亚急性在过去的１个月中发生自发性心绞　痛，但起病前的４８　ｈ内未发生；Ⅲ级：自发性心绞痛　急性在起病前的４８　ｈ内发生自发性心绞痛。　临床背景：Ａ类：继发性不稳定型心绞痛。存在　明确的增加心肌氧耗或使血流减少的条件。Ｂ类：　原发性不稳定型心绞痛。Ｃ类：梗死后心绞痛。起　病时，ｌ２导联心电图可表现为：ＳＴ段下降，ＳＴ段抬　高（一过性），Ｔ波倒置，正常等任何一种形式。　ＵＡＰ与ｓＴ段抬高或无ｓＴ段抬高的ＡＣＳ（亦　即非Ｑ波性心肌梗死）鉴别：在于ＣＫ—ＭＢ或ｃＴｎＴ　或ｃＴｎＩ是否增高，有明显升高者考虑为心梗。仅轻　度抬高可能为ＵＡＰ。　纤维蛋白原或纤维蛋白降解产物的水平升高提　示着发生血栓并发症的高度危险；急性期蛋白水平　的升高反映了炎症过程的存在，它能用来预测未来　心脏事件的发生。　ＣＲＰ及淀粉样蛋白Ａ均＞３　ｍｇ／Ｉ　预后差：纤　维蛋白原水平升高＞４　ｇ／［　脏事件多，预后差。　心电图，一过性ＳＴ段抬高或ＳＴ段下降示心肌　缺血，Ｔ波改变特异性差，４８　ｈ监护中ＳＴ段下降；　抬高时间总和＞６０　ｒａｉｎ，示预后差。　ＵＡＰ的治疗：　

论著・临床论坛　

ＣＨＩＮ￡ＳＥ　ＣｏＭＭＵＮＩ　Ｔｖ　００Ｃ　Ｔｏ　Ｓ　

急性冠状动脉综合征的处理要点　

高林荣　

６６１０１８云南个旧市第二人民医院内二科　

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０　

１７．０３４　

急性冠状动脉综合征包括不稳定性　

心绞痛、非ｓＴ段抬高性（非Ｑ波）心肌梗　

死、ＳＴ段抬高性（Ｑ波）心肌梗死及猝死，　

它们具有相似的病理生理学机制，即动脉粥　

样硬化斑块裂隙、斑块和血栓形成。急性冠　

状动脉综合征病人会出现何种情况，取决于　

血管闭塞的速度；闭塞是否完全；梗死相关　

动脉远端侧支循环的情况；是否为一过性闭　

塞。反复的血栓形成和自发性溶解使心肌　

有时间进行适应并建立侧支循环。　

不稳定性心绞痛：除非存在明显的禁　

忌证（如心脏传导阻滞或低血压），最初　

的药物治疗应包括：阿司匹林、肝素、Ｂ一　

何培武石祥飞　

２２１３００江苏邳州市人民医院　受体阻滞剂和硝酸酯类（静脉给药）。不　

将第一代的二氢吡啶钙拮抗剂作为一线　

用药，也不单独使用钙拮抗剂。对症状持　

续存在、接受适当的治疗后平板运动试验　

仍阳性、ＥＦ值＜４０％、糖尿病、心力衰竭、　

室性心动过速或心室颤动者，应着手冠状　

动脉造影。　

非ｓＴ段抬高性（非Ｑ波）心肌梗死：　

先行肝素、阿司匹林、８受体阻滞剂药物　

治疗，对症状持续存在或运动试验出现心　

肌缺血者应行心导管检查和血管重建术。　

尚无研究证实，对病情稳定的患者（无胸　

痛）早期行介入治疗有益。有肺瘀血者　

应避免使用钙拮抗剂。　

ｓＴ段抬高性（Ｑ波）心肌梗死：首先　

给予药物辅助治疗，肝素、阿司匹林、６受　

体阻滞剂、ＡＣＥＩ（ＥＦ值＜４５％），然后是　

降酯治疗和激素替代治疗。直接经皮冠　

状动脉成形术（ＰＴＣＡ）是最有效的治疗方　

法，但要清楚：“必须要由有经验的操作　者在发病后一定的时间内进行”。“一定　

的时间”通常意味着在发病１小时以内。　

若发病时间超过１小时，在溶栓治疗或延　

迟ＰＴＣＡ之间（如无禁忌证）溶栓治疗应　

实用老年医学２００６年第２Ｏ卷第３期　

急，Ｉ生冠状动脉综合征的急诊处理原则　

［中图分类号］　Ｒ　５４１　［文献标识码］　Ａ　［文章编号］　１００３－９１９８（２００６）０３－０１５１－０３　

沈洪教授　

急性冠状动脉综合征（ａｃｕｔｅ　

ｃｏｒｏｎａｒｙ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＣＳ）的病理机　

制是动脉粥样斑块纤维帽的靡溃或　破裂后，血小板聚积在破溃斑块的　

表面，黏附的血小板填充在斑块破　

裂处并产生聚积。纤维蛋白原与血　

小板相互结合产生的纤维蛋白进一　

步激活凝血系统，临床上可表现出　

不同程度冠状动脉堵塞症状，包括　

不稳定型心绞痛（ｕＡ）、非ｓＴ抬高　

心肌梗死（ＮＳＴＥＭＩ）和ｓＴ抬高心　

肌梗死（ＳＴＥＭＩ）。心脏性猝死可能　

因ＡＣＳ所致，绝大多数成人中，ＡＣＳ　

可能是心脏性猝死或心绞痛的最主　

要原因。　对有缺血性胸痛及心电图　

（ＥＣＧ）ＳＴ段抬高的患者应被早期　

识别，确切诊断和判别危险程度，急　

诊医生应较好掌握再灌注治疗的临　

床指征，来确定ＡＣＳ患者是否需要　

溶栓或介入治疗，尽可能做到来急　

作者单位：１００８５３北京市，解放军总医院急诊　科　诊到溶栓开始时间＜３０　ｍｉｎ，介入　

治疗＜９０　ｍｉｎ。任何延误冠脉再灌　

注治疗都会使患者死亡率增加。院　

前或转运途中ＡＣＳ患者的ＥＣＧ检　

查可以发现并监测急性心肌梗死　

（ＡＭＩ）患者病情变化，其诊断准确　

性可达８５％。院前ＥＣＧ对胸痛患　

者有益评价可使患者得到早期诊　

断、避免院前时间的耽误，到达医院　

后更有利于诊断和采取纤溶或经皮　

冠脉介入治疗（ＰＣＩ）。据统计，曾　

做过院前ＥＣＧ的患者院内病死率　

为８％，而未曾做院前ＥＣＧ者病死　

率为１２％。心肌标志物测定对　

ＡＣＳ诊断中有重要意义，常用的心　

肌标志物为肌酸激酶（ＣＫ）及其同　

功酶（ＣＫ—ＭＢ）、肌钙蛋白Ｔ／Ｉ。临　

床中判断ＮＳＴＥＭＩ，常仅测定ＣＫ及　

ＣＫ—ＭＢ，只有１０％一２０％的ｕＡ患　者出现ＣＫ及ＣＫ　ＭＢ升高，ｕＡ及