最新心理健康档案表格资料

儿童心理健康档案表格个人信息
- 姓名：
- 出生日期：
- 性别：
- 身高：
- 体重：
- 家庭住址：
- 联系
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
家庭背景
- 父亲姓名：
- 父亲职业：
- 父亲联系
- 母亲姓名：
- 母亲职业：
- 母亲联系
- 兄弟姐妹情况：
学校状况
- 学校名称：
- 年级：
- 班级：
- 班主任姓名：
- 班主任联系
- 研究情况：
- 行为表现：
心理健康评估
- 过去6个月内是否经历了较大的心理创伤：
- 是否有过自杀念头或自残行为：
- 是否出现过持续的情绪低落、焦虑或恐惧症状：- 是否出现过注意力不集中或多动症状：
- 是否出现过社交障碍或人际关系困难：
- 是否出现过睡眠问题：
- 是否出现过进食问题：
- 是否出现过其他心理健康问题：
其他备注
- 是否有任何其他需要关注的事项：
- 家长或监护人签字：日期：
以上是儿童心理健康档案表格的内容，用于记录儿童的个人信息、家庭背景、学校状况以及心理健康评估情况。

在填写表格时，请提供准确和详细的信息，以便专业人士能够更好地评估和提供适当的帮助。

心理健康成长档案表范文一、基本信息。

姓名：[你的名字]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

学校/年级：[具体学校名称] / [X]年级。

二、家庭环境。

1. 家庭结构。

我家是个挺普通又超有爱的小家庭。

老爸就像家里的大树，虽然话不多，但特别靠谱，每次我遇到啥难事，只要看到他稳稳的样子，心里就踏实不少。

老妈呢，那可是家里的温暖小太阳，整天唠唠叨叨的，不过这唠叨里全是对我的爱呀。

就像每天早上她会唠叨着让我吃早餐，“不吃早餐哪有力气学习，身体搞坏了可咋整”，虽然听着烦，但要是哪天没听到这唠叨，还觉得少了点啥呢。

我还有个调皮的弟弟，他呀，总是跟我抢东西，不过偶尔也会偷偷把他最爱的小零食分给我，我们俩打打闹闹的，感情可好啦。

2. 家庭氛围。

我们家的氛围就像一锅热汤，咕噜咕噜冒着幸福的泡泡。

大家都很尊重彼此的想法，有什么事都是商量着来。

比如选电视节目，我们就会投票决定，每个人都有发言权。

当然啦，偶尔也会有点小争吵，就像我想熬夜看小说，老妈不同意，就会吵几句嘴。

但是吵完后很快就会和好，老爸还会在中间当和事佬，说点小笑话把大家逗乐。

这种氛围让我觉得很放松，在家里我可以做最真实的自己，想笑就笑，想哭就哭，不用担心被批评或者不被接受。

三、学校生活。

1. 人际关系。

在学校里，我就像一只快乐的小蜜蜂，在同学和老师之间“飞来飞去”。

我有一群超棒的小伙伴，我们一起上课、一起做课间操、一起在操场上疯跑。

我的同桌是个特别搞笑的家伙，他总能在我不开心的时候讲个冷笑话把我逗笑。

比如说有一次我考试没考好，正垂头丧气呢，他就凑过来说：“你知道为什么蚕宝宝很有钱吗？因为蚕会结茧（节俭）啊！”我当时就被他逗得哭笑不得，心情一下子就好了很多。

老师呢，就像一盏明灯，照亮我们前行的路。

我最喜欢我的语文老师，她讲课特别生动，就像在讲故事一样。

而且她还很关心我们的生活，要是谁在学校里受委屈了，她就会像妈妈一样安慰我们。

2. 学习情况。

学习对我来说就像一场冒险之旅。

心理卫生健康档案心理健康服务中心个人心理健康档案（站）一般心理健康测评说明：1.请您根据自己过去2周的相关状况，在每个问项中选择一个最符合您的选项；2.为了保证测验的准确性，促进您的自我觉察，请您认真作答。

评分：评分参考：12 27 48良好欠佳评定时间：年月日填表注意事项：下面有20条题目，请仔细阅读每一条，每一条文字后有四个格，分别表示：A：偶尔即没有或很少时间（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）；B：有时即小部分时间（过去一周内，有1-2天有过这类情况）C：经常即相当多时间（过去一周内，3-4天有过这类情况）D：持续即绝大部分或全部时间（过去一周内，有5-7天有过这类情况）总粗分（X）：标准分（Y）：（总粗分×1.25取得整数部分）评分参考：（SDS标准分的分界值为53分，其中53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁）填表注意事项：下面有20条题目，请仔细阅读每一条，每一条文字后有四个格，分别表示：A：偶尔即没有或很少时间（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）；B：有时即小部分时间（过去一周内，有1-2天有过这类情况）C：经常即相当多时间（过去一周内，3-4天有过这类情况）D：持续即绝大部分或全部时间（过去一周内，有5-7天有过这类情况）总粗分（X）：标准分（Y）：（总粗分×1.25取得整数部分）评分参考：（SAS标准分的分界值为50分，其中50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑）匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择填写最符合您近1个月实际情况的答案。

评定时间：年月日（PSQI ）计分方法：备注：睡眠效率=（上床时间）条目（起床时间）条目（睡眠时间）条目134×100%PSQI 总分 = A+B+C+D+E+F+G 评分： 评分参考：（PSQI 总分，0-5分睡眠质量很好，6-10分睡眠质量还行，11-15睡眠质量一般，16-21睡眠质量很差）评定时间： 年 月 日简易智力状态检查量表（MMSE）评分：评分参考：评分参考：认知功能障碍：最高得分为30分,分数在27-30分为正常,分数<27为认知功能障碍；痴呆划分标准：文盲≤17分，小学程度≤20分，中学程度（包括中专）≤22分，大学程度（包括大专）≤23分；痴呆严重程度分级：轻度MMSE≥21分;中度,MMSE 10-20分;重度,MMSE≤9分。

XX学校（院）学生心理健康档案
1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，
提高心理承受能力和应对挫折的能力。

2、启动心理干预机制，缓解心理危机。

帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾
听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。

3、建议接受学校（院）心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界
环境。

弥补人格形成上的不足。

4、列为重点关怀对象，由学校（院）相关部门人员对学生定期的心理辅导和交流。

5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。

通过积极开展丰富多彩的校园活动
和其它形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会
和舞台，以有利于个性心理的健康发展。

6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节
和疏导工作。

7、到心理治疗机构接受心理治疗。

注意:此表填写一定要如实。

心理健康档案记录表范文一、基本信息。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[如学生、上班族、自由职业者等]二、联系方式。

电话：[1XXXXXXXXXX]电子邮箱：[*****************]三、心理健康评估。

# （一）近期情绪状态。

总体描述：最近这位朋友的情绪就像坐过山车一样呢。

有时候吧，感觉像春天的小鸟，欢快得很，看啥都顺眼，跟朋友聊天也是嘻嘻哈哈的，充满活力。

但有时候呢，又突然像被乌云遮住的太阳，有点低落，整个人就焉焉的，话也不多，就想自己一个人待着，发发呆。

情绪波动的触发因素：经过了解呀，发现要是工作或者学习上得到表扬了，那能高兴一整天，就像打了鸡血似的。

可要是被老板或者老师批评了，哪怕是一点点小问题，就像天要塌下来一样，情绪一下子就低落了。

还有啊，跟家人闹点小矛盾的时候，也会变得很烦躁，就像个小刺猬，碰不得。

# （二）压力应对方式。

应对压力的常用方法：这朋友应对压力的方式还挺有趣的。

压力不大的时候呢，就会选择吃点好吃的，说是美食能治愈一切，像个小吃货似的。

压力要是再大一点，就会去打游戏，在游戏的世界里“大杀四方”，把压力都发泄出去。

不过呢，要是遇到超级大的压力，比如面临重要考试或者工作上的大项目时，就有点不知所措了，会开始拖延，一边焦虑一边又不知道从哪里下手，就像热锅上的蚂蚁。

压力应对的效果评估：吃美食和打游戏在小压力的时候还是挺有效的，吃完或者打完游戏，心情能明显变好，感觉又能重新面对生活了。

但是拖延这个应对大压力的方式可就不咋地了，只会让问题越来越严重，最后压力像雪球一样越滚越大，自己也变得更加焦虑和沮丧。

# （三）人际关系。

与家人的关系：和家人的关系就像一道复杂的菜，有甜有咸。

平时和家人相处还算融洽，一家人坐在一起吃饭、聊天的时候也挺温馨的。

但是呢，在一些观念上还是会有分歧，比如说关于职业选择或者生活方式。

每次一谈到这些问题，就容易起争执，就像两只斗架的公鸡，互不相让。

学生心理健康档案(完整版)XXX年班学生心理健康汇总表档案号学生姓名性别家庭类型关注程度（心理干预）评估备注注：家庭类型包括核心、单亲、离异和留守；关注程度评估包括一般关注、重点关注和跟踪关注。

学生心理健康档案表姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷Emall（或QQ号）个人身体状况血型既往病史身体发育家庭人口父亲家庭状况母亲身高：CM，身高偏低/正常宗教年龄职业体重：KG，体重偏瘦/正常/偏胖家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）居住环境（选项下打√）万元家庭类型家庭气氛一般/较好/一般/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差较差/很差较好/一般/差很好/较好研究成绩研究态度研究生活状况考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼关注程度（心理干预）评估与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。

2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3.关注程度（心理干预）评估一栏由专职心理辅导老师填写。

学生心理健康档案表》填表说明（样表）：姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长是否独生子女生理缺陷既往病史身体发育状况家庭人口父亲家庭状况母亲身高：CM，身高偏低/正常宗教年龄职业体重：KG，体重偏瘦/正常/偏胖家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）居住环境（选项下打√）万元家庭类型家庭气氛一般/较好/一般/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差较差/很差较好/一般/差很好/较好研究成绩研究态度研究生活状况考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼关注程度（心理干预）评估与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。

学生心理健康档案表
本人情况姓名性别民族
出生年
月班级政治面貌籍贯
家
庭
情
况
姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）
心理健康状况
1、人格完整6、自我评价正确
综
合
评
价
1、健康状态
2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态
3、情绪健康8、心理行为符合中
学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全4、心理疾病
5、适应能力强
心理辅导记录
时间
是否参加
团体心理
辅导
是否参加
心理健康
讲座
是否参加
与心理健康有关的活动20 年度
20 年度
20 年度
20 年度
注意:此表填写一定要如实。

心理健康状况按（数字）1-10分填写
辅导人：。

**中学学生心理健康档案
备注：“困惑于烦恼”包括如下几点1、“学习很努力，成绩不理想”；2“父母限制和伙伴交往游玩”；3“人际关系紧张”；4“没有知心朋友”；5“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；7“无缘无故被被人取笑欺负”；8“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；9“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。

每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。

Welcome To Download !!!
欢迎您的下载，资料仅供参考！。