工伤职工劳动能力鉴定(确认)申请表

工伤职工鉴定确认事项申请表姓 名性别联系电话身份证号码 被 鉴 定 人姓名或名称 照 片姓名或地址与被鉴定人的关系申请人通讯地址 联系电话单位名称联 系 人 联系电话用 人 单 位通讯地址工伤受伤时间工伤认定单位工伤认定决定书编号医疗机构 诊断意见主要受伤和治疗经过或职业病病史提供资 料情况 1、定点医疗机构出具的证明 张；2、工伤医疗机构出具的休假证明张；3、工伤医疗服务机构安装辅助器具建议 份；4、门诊（住院）病历 页；5、检查、化验单 张；6、其他材料 页 申 请 事 由职工本人 意 见用人单位 意 见劳动能力鉴 定机构受理 意 见备 注《工伤职工鉴定确认事项申请表》填表说明1.如鉴定申请人与被鉴定人为同一人，“申请人”一项可不填写；否则，“与被鉴定人关系”一栏内应写明具体亲属关系或用人单位、工会组织等；2.“工伤认定部位”栏、“工伤受伤时间”栏所填内容应与工伤认定书相一致；3.“医疗机构诊断意见”栏应为伤情相对稳定后是否存在残疾及具体情况；4.“主要受伤和治疗经过或职业病史”栏应写明受伤的时间、地点、原因，伤病治疗过程或职业病发生诊治过程；5.“提供资料情况”栏中“2.工伤医疗服务机构出具的休假证明”，由提出申请延长停工留薪确认者提供并填写；“3.工伤医疗服务安装辅助器建议”，由提出申请配置辅助器确认者提供并填写；6.“申请事由”栏应在以下项目中选择“（1）工伤评残；（2）工伤直接导致其他疾病确认；（3）延长停工留薪期确认；（4）配置辅助器具确认；（5）更换辅助器具确认；（6）因病提前退休；（7）医疗期满；（8）再次鉴定；（9）复查鉴定；”7.“职工本人意见”栏，如本人不填写，代写者应注明与职工本人关系。

申请鉴定须知一、填表说明(一)本表一式一份，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

(二)申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

(三)相片：贴一寸免冠彩照。

(四)指定医院复查诊断结论栏：由鉴定委员会办公室指定的鉴定医学专家填写。

二、提交申请表时应附以下材料(一)《工伤认定决定书》原件及复印件。

(二)身份证原件及复印件。

(三)被鉴定人病历材料原件及复印件：l、医院诊断证明书(患职业病者须提供职业病诊断书)。

2、门诊病历(有住院者应提供入院记录和出院小结)。

3、各医疗科目检验、检查报告单，具体如下：(1)骨科：提供X光、CT或MR报告单。

(2)心血管科：提供近期心电图或动态心电图、心脏超声(包括心功能测定)。

(3)肝脏内科：提供近期肝功能、胃镜、近期B超或CT报告单。

(4)肾内科：提供远近期尿、肾功能、血常规化验单、B超或CT报告单。

(5)血液科：提供远近期血液、骨髓化验单或有关特殊检查资料。

(6)呼吸科：提供胸部x光或CT报告单、肺功能测定报告单。

(7)神经科：提供头颅CT或MR报告单，神经损伤致肢体障碍者提供肢体肌力测定及肌电图报告单，癫痫病人提供脑电图报告单，智力障碍者提供智力测定报告单。

(8)五官科：眼部伤病提供近期的视力、矫正视力资料、视野报告单或眼科B 超报告单；听力障碍者提供耳电测听、声阻抗听脑干反映(ABR)及耳声发射资料。

(9)肿瘤科：病理报告单或某些特殊类型肿瘤相关的检查资料。

(10)内分泌科：内分泌功能化验单，有糖尿病并发症应提供与糖尿病相应的眼部疾病检查情况、心脏功能情况、肾脏功能情况资料。

(11)精神科：需经5年以上系统治疗，并提供精神病专科医院诊断证明书(12)特殊伤病者：由鉴定委员会办公室工作人员解释说明后。

由被鉴定入提供相关资料。

注：X光片、CT片、MR片等原始影像资料交鉴定专家作临床诊断参考（四）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力鉴定初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件。

重庆市工伤职工劳动能力鉴定申请表(初次鉴定)工伤职工姓名：（申请方：□工伤职工及其近亲属□用人单位）填表时间：年月日亲爱的朋友：对您受到(发生)的工伤我们致以诚挚慰问，我们将竭诚为您服务，祝伤者早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如有疑惑，请随时与工作人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需完整填写申请表并提交以下材料：1、《工伤认定决定书》复印件；2、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明复印件（正反两面）；3、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料（加盖医疗机构鲜章和骑缝章）；4、近期两寸彩色证件照1张；5、申请疾病与工伤关联确认的，需提供二级以上（含二级）工伤定点医疗机构出具的疾病医疗诊断证明；6、申请对工亡职工供养亲属进行劳动能力鉴定，需提供由工伤保险经办机构审核确定的工亡职工供养亲属证明；7、被鉴定人申请复查的，应提供其与工伤责任单位的连续劳动关系证明及原劳动能力鉴定结论的复印件；8、劳动能力鉴定告知书(申请人必须签字盖章)；注意事项：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。

3.如有疑问，请咨询有关工作人员，咨询电话：87268715。

工伤职工劳动能力初次鉴定结论意见表（注：本页由鉴定专家填写，申请人不填写。

本页劳动能力鉴定委员会留存）工伤职工劳动能力鉴定告知书工伤职工劳动能力鉴定涉及当事人的切身利益，为维护您的合法权益，请您在提出鉴定申请前仔细阅读以下内容，明确知晓国家对工伤劳动能力鉴定的有关规定和要求。

一、工伤职工与用人单位已终止劳动关系的，按相关的政策规定不予受理劳动能力鉴定申请。

二、申请人提出工伤劳动能力鉴定申请时，若提交材料不完整，应30日内补齐全部材料，在规定时限内没有补正全部材料的，视为未提出申请，等待申请补齐材料的时间不计算在劳动能力鉴定工作时限内。

宁德市工伤劳动能力鉴定申请表一、申请人基本信息1. 姓名2. 性别3. 年龄4. 职业5. 联系电话二、工伤事故基本情况1. 工伤事故发生时间2. 工伤事故地点3. 工伤事故经过4. 事故原因分析三、工伤劳动能力鉴定要求1. 鉴定机构选择2. 鉴定项目3. 鉴定时间要求四、工伤鉴定申请理由1. 工伤事故对工作能力的影响2. 工伤事故对生活能力的影响3. 工伤事故对心理健康的影响4. 其他相关情况五、申请人声明与签名1. 申请人声明2. 申请人签名3. 日期六、其他附件材料1. 工伤事故相关证明文件2. 医院诊断证明3. 医疗费用发票4. 其他相关证明材料工伤劳动能力鉴定是为了确定工伤事故对申请人的劳动能力造成了多大的影响，从而为申请人提供相应的工伤赔偿和医疗保障。

宁德市工伤劳动能力鉴定申请表是申请人向相关部门提交的一份申请表格，下面将对该申请表的各个部分进行详细解读。

一、申请人基本信息在该部分中，申请人需要填写自己的姓名、性别、年龄、职业和联系电话等基本信息。

这些信息对于工伤劳动能力鉴定机构来说是非常重要的，可以帮助他们准确了解申请人的身份和联系方式。

二、工伤事故基本情况申请人需要详细描述工伤事故的发生时间、地点、经过以及事故原因分析。

这些信息对于工伤劳动能力鉴定机构来说是必要的，可以帮助他们了解工伤事故的具体情况，从而进行准确的鉴定。

三、工伤劳动能力鉴定要求在该部分中，申请人需要选择一个合适的工伤劳动能力鉴定机构，并填写鉴定项目和鉴定时间要求。

申请人可以根据自己的实际情况选择合适的鉴定机构和鉴定项目，并根据自己的需求确定鉴定时间。

四、工伤鉴定申请理由申请人需要详细说明工伤事故对自己的工作能力、生活能力和心理健康等方面造成的影响，并提供其他相关情况的说明。

这些信息对于工伤劳动能力鉴定机构来说是非常重要的，可以帮助他们全面了解申请人的实际情况，从而进行准确的鉴定。

五、申请人声明与签名在该部分中，申请人需要对自己提供的信息真实性进行声明，并在相应的位置签名并填写日期。

工伤职工劳动能力鉴定申请表
注：请使用钢笔或签字笔正楷书写，确保所填各项信息的准确性，此表将作为原始档案永久归档。

亲爱的朋友：
对你受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为你服务，祝你早日康复!
为使你能够顺利进行劳动能力鉴定，请你仔细阅读以下提示及告之。

如遇到困难和问题，请随时与劳动能力鉴定工作人员联系。

联系电话：
温馨提示：
提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.填写并提交《广元市工伤职工劳动能力鉴定申请表》1份(需粘贴近期免冠寸照)；
2.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料(原件1套)。

（门诊治疗的须由职工本人书面陈述未住院治疗，并承诺伤情已相对稳定，同意鉴定等相关事项)；
3.《广元市(县区)人力资源和社会保障局认定工伤决定书》原件和复印件1份；
4.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件1份（鉴定体检时须携带原件）；
5.申请复查鉴定的需提交劳动能力初次鉴定的原件和复印件1份；
6.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

告之事项：
1.申请鉴定的单位或工伤职工，在我中心两次电话(或短信)通知无故不到场参加劳动能力鉴定医学检查，视为放弃本次鉴定申请，如需鉴定应当再次申请。

2.申请资料从申请鉴定材料收讫之日起保管期限为一年。

不参加鉴定、不再次申请或不撤回申请的，本中心将有权处置相关资料。

3.劳动能力鉴定的受理日期以缴纳劳动能力鉴定费的日期为准。