心肌病的诊断与治疗进展-袁贤奇

扩张性心肌病的诊断和治疗研究进展扩张性心肌病〔dilated cardiomyopathy,DCM〕是一种以心腔〔左心室和（或）右心室〕扩大、心肌收缩功能障碍为主要特征的原因的不明的心肌疾病，也是除冠心病和高血压以外导致心力衰竭的主要病因之一。

其临床表现以进行性心力心力衰竭、心律失常、血栓栓塞甚或猝死为基本特征，可见于病程中任何阶段，至今尚无特异性治疗方法，预后极差，5年生存率不及50％。

我国南市1992年的一项调查研究发现，60岁以下人口中的年发病率为1.3/万。

近年来,其发病率在我国有逐渐增高的趋势。

因此，加强对DGM发病机制和临床诊疗研究，加深对DGM在基础与临床上进展的认识，对提高DGM诊治水平很有裨益。

本文拟结合国外有关文献并就我国近年来特别是近10年来有关DGM的病因、发病机制、诊断及防治方面的主要研究进展做简要概述。

一、病因与发病机制研究DGM的病因和发病机制至今尚不十分清楚，可以是特发性、家族或遗传性、病毒感染和（或）免疫性、酒精性或中毒性。

但已确认一些因素在发病中起重要作用，如肠道病毒感染、免疫机制以及遗传因素等。

目前认为，在DCM的众多病因和发病机制中，除主要与免疫介导（体液免疫、细胞免疫）及家族遗传因素有关外，以病毒感染（尤其是柯萨奇B病毒）致病毒性心肌炎的转化与导致和诱发本病关系最为密切，认为病毒持续感染对心肌组织的持续损害及其诱发的免疫介导的心肌组织损伤可能是重要致病原因和机制。

最近，我们在DCM患者的心肌中也检测到有多病毒感染包括肠道病毒、腺病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等，以及有肠道病毒蛋白VPI的存在。

传统上认为特发性DCM多为散发流行，但近年来临床上发现有群聚现象，通过家系调查及超声心动图对DCM患者亲属筛查证实，约25％～30％的DCM为家族性扩张型心肌病，后者可表现为不同基因多种突变产生的遗传异质性、遗传方式多样性以及临床表现型的多样性。

根据中国期刊全文数15个家系84例发病，家族中最大累及5代成员，并表现为多样遗传方式，说明DCM的存在有显著的遗传学基础。

炎症性心肌病的诊断和治疗炎症性心肌病(ICM)在心脏病学中是一个较年轻的领域,ICM是指组织学和免疫组织化学证实的心肌炎伴有心功能障碍,研究表明在不明原因的心肌病或扩张型心肌病中约40%～50%可能存在心肌炎症。

ICM最常见的临床表现为心力衰竭。

ICM最重要的无创诊断方法是心脏磁共振,但心内膜心肌活检仍然是金标准。

ICM的治疗主要涉及标准的抗心衰治疗及疾病特异性治疗,但仍需更多的循证医学证据。

生物标记物的开发和分子生物学等新技术的应用将进一步推进ICM的诊断和治疗。

心肌炎和炎症性心肌病(ICM)在心脏病学中是一个较年轻的领域,最早是WHO/世界心脏病联盟(WHF)在1995年定义的。

随着心内膜心肌活检(EMB)技术的完善、PCR技术的应用和心脏MRI(CMR)的发展,人们对心肌炎和ICM的认识逐步提高,对其定义更加精确[1]。

但目前我们对其理解仍然存在不足。

ICM是一种组织学和功能诊断,指组织学和免疫组织化学证实的心肌炎伴有心室收缩和(或)舒张功能障碍[1],其可能代表急性心肌炎发作≥1次后的演变,持续的炎症状态会导致炎症性心肌病。

本文简要阐述ICM的病因、发病机制、诊断和治疗。

一、发生率50%伴室性心律失常的不明原因心肌病患者存在同位素显像证实的活动性心肌炎[2]。

不明原因心肌病中经心肌活检证实的心肌炎的发生率为9%～40%[3-4],其中扩张型心肌病中心肌炎检出率达40%[4],可归类为ICM。

ICM和扩张型心肌病并不互相排斥。

二、病因ICM的病因可分为感染性和非感染性两大类,其中感染性病因以病毒性感染最为常见,约占15%～30%,也可见细菌、真菌和寄生虫等病原体感染。

与ICM相关的最常见病毒包括:可从心脏清除的原发嗜心病毒,包括腺病毒和肠病毒(如柯萨奇B型病毒和埃可病毒);可能终生存在的嗜血管病毒(如细小病毒B19);终身存在的疱疹病毒科中的嗜淋巴病毒[如人类疱疹病毒6(HHV6)];通过激活免疫系统间接引发心肌炎的病毒[如丙型肝炎病毒(HCV)、甲型流感病毒和乙型流感病毒];以及来自冠状病毒科的病毒(如严重急性呼吸综合征冠状病毒2型)。

2021年心肌病的病理诊断进展（全文）心肌病（cardiomyopathy）是一大类累及心肌组织，临床以心脏结构异常、心力衰竭、心律失常和（或）猝死为特征的疾病，临床有极大的异质性及多样性，是儿童及成人心脏移植的常见病因。

心肌病的病理诊断的深入认识对其诊治及预后评估等方面意义重大。

美国心脏协会与欧洲心脏病学会的最新指南与共识均将心肌病定义为一组引起心肌结构及功能异常的异质性疾病。

我国1999年经全国心肌炎心肌病学术研讨会专家组讨论，基本采纳1995年世界卫生组织（WHO）/国际心脏病学会及联合会（ISFC）关于心肌病的定义及分型标准，将心肌病分成了扩张型心肌病、肥厚性心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、特异性心肌病及未分类心肌病。

尽管在2013年，Arbustini等提出的MOGE（S）法对心肌病进行了新的分类，但该分类方法尚未在临床上广泛应用。

近年来有文献对心肌病的超微病理学进行阐述，超微病理学是病理学的重要分支学科，细胞超微结构的改变不仅表现了疾病的亚细胞表观学特点，也从病因学角度为进一步认识这类疾病提供了信息。

本文主要根据我国1999年的心肌病分类方式及之后我国和欧美的相关指南及专家意见阐述不同类型心肌病的病理诊断进展及其超微病理学最新的认识。

一、扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）DCM以进行性左心室或双心室扩张、收缩功能受损为特点，病因包括基因突变，病毒感染、心肌炎症及其它原因[1,2]，虽然我们倾向于用一元论解释DCM的病因，但有证据显示基因因素和环境因素可同时影响该疾病的发生，而且临床上能明确诊断病因的患者仍为少数[3，4]。

临床常表现为进行性心力衰竭，常伴心律失常及血栓性疾病，病程中随时可发生猝死。

由心脏重要表型相关基因突变引起的DCM或不明原因的DCM，称为特发性DCM（idiopathic dilated cardiomyopathy，IDC）。

全科医生培训：心肌病的诊疗及转诊心肌病分为原发性和继发性。

原发性心肌病是指病变主要累及心肌的一组不明原因心肌疾病，简称为心肌病。

继发性心肌病特指心肌疾病是全身系统性疾病的一部分，是由其他疾病、免疫或环境因素等引起心脏扩大的病变。

如：地方性心肌病(克山病)、酒精性心肌病、围生期心肌病、代谢性和内分泌性心肌病、自身免疫性心肌病、感染或中毒性心肌病、家族遗传性心肌病等。

随着医学的不断发展，对心肌疾病发病机制认识的不断深入，已发现心肌病相当一部分与基因缺陷、遗传相关。

我国《心肌病诊断与治疗建议》建议从临床实际出发，将原发性心肌病分类和命名为：扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、限制型心肌病和未定型心肌病五类。

本节主要介绍较常见的三种类型：①扩张型心肌病；②肥厚型心肌病；③限制型心肌病。

一、扩张型心肌病扩张型心肌病病因未明，目前认为可能与病毒感染(柯萨奇病毒B 或巨细胞病毒等)、免疫损伤、遗传基因缺陷或交感神经系统失调等有关，是一类既有遗传、又有后天性因素造成的复合型心肌疾病。

【诊断要点】1.临床表现扩张型心肌病以左心室或双心室扩张伴收缩功能受损为特征，伴或不伴充血性心力衰竭及心律失常，是心肌病最常见类型，占70%～80%。

是心力衰竭的第三位原因。

(1)症状。

起病多缓慢，病情呈进行性加重。

早期心功能代偿而无自觉不适或症状轻微。

以后逐渐出现劳力后心悸、气短、呼吸困难、胸闷、疲乏、周围水肿等充血性心力衰竭症状。

最突出的症状是因心输出量减少而引起的疲乏、气短，水肿亦常见，呼吸困难可从劳力性气急进展到夜间阵发性呼吸困难甚至肺水肿，部分病人伴有体循环或肺循环栓塞。

(2)体征。

主要有心脏浊音界扩大，心尖搏动弥散、呈抬举性、向左下移位。

心尖区第一心音降低，心率增快，常可闻及第三心音或第四心音奔马律。

由于心脏扩大，可出现二尖瓣及三尖瓣相对性关闭不全的收缩期杂音。

双肺底部可闻及湿性罗音。

右心衰竭时伴颈静脉怒张、肝肿大、下肢凹陷性水肿等，重症患者血压降低、脉压小，出现胸腔、腹腔积液。

自身免疫性心肌炎的治疗进展心肌炎是引起儿童及青少年猝死最常见的病因之一，自身免疫反应在其发生发展中起重要作用。

组织病理学证实心肌炎是由T细胞介导的免疫反应，主要表现为严重的心肌损害和炎细胞浸润。

研究者从不同的角度发掘治疗自身免疫性心肌炎的方法，包括免疫调节，干扰传导通路、细胞因子等，该文就自身免疫性心肌炎治疗进展进行综述。

标签：心肌炎；治疗；研究进展心肌炎（myocarditis）是心肌细胞及其间质的炎症反应，有报道显示20%以上的青少年猝死是由其引起的[1]。

心肌炎的诱发因素主要有感染、自身免疫、中毒，以及药物所致的过敏和血管炎症，其中病毒感染引起的病毒性心肌炎最为常见[2]。

国际上至今仍缺乏特异性的治疗方法。

该研究在分析国内外相关文献的基础上，对目前心肌炎的治疗方法作以综述。

1 心肌炎概述心肌炎起病急骤，轻者无临床症状或有轻微的心脏症状，重症者可致心律失常、晕厥、到心源性休克、心力衰竭，甚至猝死，诊断并治疗及时者可痊愈；迁延不愈者，可形成慢性心肌炎或导致扩张型心肌病（Dilated Cardiomyopathy，DCM）。

自身免疫性心肌炎（autoimmune myocarditis），是机体由于细胞和体液免疫功能障碍，产生多种自身抗体，而后自身抗体与抗原结合形成免疫复合物，通过血液循环，穿过毛细血管及血管周围间质进入心肌，引起心肌细胞溶解、坏死、水肿及单核细胞浸润等一系列炎症反应，同时诱发机体的体液及细胞免疫反应[3]。

心肌炎的组织病理学表现多样，急性期主要表现为由于炎症和水肿引起的室间隔增厚，而左心室容积不变；晚期则发展成扩张型心肌病，主要表现是慢性炎细胞浸润、左心室扩张、室间隔变薄，伴随射血分数的减少，有些病例可检出病毒[4-5]。

按照炎细胞浸润类型分为：淋巴细胞型、中性粒细胞型、嗜酸性粒细胞型、巨细胞型等[2]。

细胞因子在病毒性心肌炎（viral myocarditis，VMC）的发展过程中起着重要的作用：VMC急性期表现为局部炎细胞浸润和心肌坏死[6]，IL-1β、TNF-α和IFN-γ高表达，亚急性期还可见到IL2表达量持续增高[7]。