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2024中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南药物治疗要点心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤。
暴发性心肌炎是一种特殊类型的、最为严重的弥漫性心肌炎，其主要特点是起病急骤、病情进展极其迅速，患者很快出现血流动力学异常及严重心律失常，并可继发或伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。
由中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会组织我国相关专家撰写的我国首版《中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南2024X1］最近发布。
本文将对其中的药物治疗要点进行总结，以方便临床医生和临床药师学习参考。
01急性期救治的相关用药1.免疫调节治疗本病是由于过度免疫激活和炎症风暴导致心肌严重损伤，因此采取足够剂量糖皮质激素和足够剂量免疫球蛋白的免疫调节治疗，而非使用细胞毒性药物的免疫抑制治疗。
(1)极早使用足够剂量糖皮质激素：推荐确诊后立刻开始使用，甲泼尼松龙200-500mg∕d［或3~8mg∕(kg.d)］静脉滴注(紧急时可在静脉注射地塞米松10~20mg基础上再用甲泼尼松龙），连续3~5d后依病情（通常在左心室射血分数＞40%时开始）逐步减量。
出院前改为口服用泼尼松20-40mg/d,维持1~3个月（I,A∖（2）极早静脉使用足够剂量免疫球蛋白：推荐入院后尽早开始丙种球蛋白10~20g∕d静脉注射，使用3~5d后减半至5~10g/d持续应用3~5d,总量约2g∕kg（I z AX2.抗病毒治疗虽然病毒感染可能是心肌炎的始动因素，但大部分患者并没有病毒感染的直接证据，而且除流感病毒外，大部分抗病毒药物均为非特异性的，效果不确定，所以指南不作特别推荐。
神经氨酸酶抑制剂奥司他韦和帕拉米韦是抗甲、乙型流感病毒的主要药物。
近年来研究表明，神经氨酸酶抑制剂抑制去唾液酸化而起到心肌保护作用。
因此推荐暴发性心肌炎患者常规使用磷酸奥司他韦胶囊（75mg口服，2次/d）,或静脉使用帕拉米韦（11a,C%3.血管活性药和正性肌力药（1）血管活性药物：对于暴发性心肌炎患者，原则上不使用多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺和垂体后叶素等血管活性药物。
成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识解读暴发性心肌炎是心肌炎最为严重和特殊的类型，患者发生血液动力学异常（泵衰竭和循环衰竭）以及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭。
暴发性心肌炎通常由病毒感染引起，在组织学和病理学上与普通病毒性心肌炎比较并没有特征性差别，其更多的是一项临床诊断，其他原因所致的暴发性心肌炎治疗与病毒性暴发性心肌炎相近，故本共识聚焦于病毒性暴发性心肌炎。
一、暴发性心肌炎的病理生理学导致心肌损伤的机制主要为直接损伤和免疫损伤。
心脏损伤最为严重，并且是引起血液动力学障碍、导致患者死亡的主要原因。
暴发性心肌炎的病理学改变主要为心肌细胞水肿、凋亡和坏死、炎性细胞浸润。
暴发性心肌炎患者心肌病理学改变与心肌炎临床表现严重程度并不呈对应关系，在急性期病情异常严重，但度过危险期后患者预后良好。
二、暴发性心肌炎的临床评估心肌炎的临床表现差异很大，从轻度的胸痛、心悸、短暂心电图改变到威胁生命的心源性休克、恶性心律失常等。
（一）症状1.病毒感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状，可持续3～5d或更长，易被忽视。
2.心肌受损表现：病毒感染前驱症状后的数日或1～3周，出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状，为患者就诊的主要原因。
3.血液动力学障碍：为暴发性心肌炎的重要特点，部分患者迅速发生急性左心衰竭或心源性休克，出现端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、少尿或无尿、皮肤湿冷、苍白、发绀、皮肤花斑样改变、意识障碍等，少数发生晕厥或猝死。
4.其他组织器官受累表现：肝功能异常、肾功能损伤、凝血功能异常及呼吸系统受累等。
（二）体征1.生命体征：（1）体温：合并细菌感染时体温可达39℃以上，极少数患者还可发生低于36℃。
（2）血压：低血压，严重时血压测不出。
（3）呼吸：可＞30次/min或＜10次／min，血氧饱和度＜90％。
（4）心率：可＞120次/min或＜50次/min。
暴发性心肌炎诊治共识一. 暴发性心肌炎的临床表现评估1. 症状（1）前驱症状发热、上呼吸道感染、消化系统相关症状是诊断心肌炎的重要线索，需要详细询问病史。
病毒（柯萨奇肠道病毒、腺病毒、流感病毒等）感染最初的2周，抗病毒治疗可能获益。
（2）心肌损害表现呼吸困难、胸痛、心律失常、晕厥或心肺复苏后是患者就诊的最常见原因，往往在病毒感染前驱症状后的数日或1~3周出现。
（3）血流动力学障碍在心输出量的基本决定因素中，泵功能障碍通常为主要原因，主要变现为休克、急性左心衰-肺淤血、肺水肿，可出现意识障碍、晕厥或猝死。
（4）其他器官受累表现肝肾功能异常、凝血异常、呼吸系统受累发生急性呼吸窘迫综合征等，可能继发于心脏损害以外，如病毒侵蚀免疫损伤直接导致，甚至可能忽略了心肌炎的诊断。
2. 体征（1）基本生命体征：评估监测体温、血压、呼吸频率和心率。
（2）心脏相关体征：心界不大、心音低钝、第三心音奔马律。
（3）其他表现：湿冷、发绀或紫绀、烦躁或意识障碍、黄疸（合并肝损害）、紫癜（凝血系统异常）。
二. 暴发性心肌炎的辅助检查评估1. 心电图·敏感性高，特异性低，应多次重复检查，持续心电监护，所有患者都应行24小时动态心电图检查；· ST段抬高常见，需要与缺血性鉴别；· 窦性心动过速最为常见，频发房早或室早是心肌炎患者住院的常见原因之一；·束支阻滞或房室传导阻滞提示预后不良，其中宽QRS波是死亡独立预测因素；· ST-T改变常见，代表心肌复极异常。
2. 超声心动图·弥漫性室壁运动减低（蠕动样）；·心脏收缩功能下降：左心室射血分数显著下降，但随病情好转，数日后很快恢复正常；·心腔大小变化：多数患者心腔大小正常，少数患者心腔稍扩大，极少数明显扩大；·室壁增厚，是心肌炎性水肿所致；·节段性室壁运动异常是心肌炎症受累不均所致；·可排除其他结构心脏病变；·心包积液提示病变累及心包；·右心功能评估：三尖瓣环收缩期位移（TAPSE），右心功能受累提示预后不良。
成人暴发性心肌炎诊断和治疗中国专家共识简介心肌炎是指心肌炎症引起的心肌损伤和功能障碍，它可以是感染、自身免疫性疾病、毒物暴露等多种因素导致的。
成人暴发性心肌炎是指在较短时间内出现症状、经诊断为心肌炎的一种类型，病程一般为2周至3个月。
该病临床表现复杂多样，严重者可威胁生命。
因此，对其及时准确的诊断和治疗具有非常重要的意义。
诊断临床表现临床表现的多样性是成人暴发性心肌炎诊断的难点之一。
常见的症状包括：•心悸、心动过速或心律失常•呼吸困难、胸闷、乏力、全身不适•发热、头痛、肌痛、关节痛等。
同时，部分患者可能无症状或表现极轻微。
细心观察和积极筛查有助于提高成人暴发性心肌炎的诊断准确性。
实验室检查实验室检查对成人暴发性心肌炎诊断也非常重要。
目前尚无特异性的检查指标，但可参考以下指标：•白细胞计数、C反应蛋白和血沉可能升高•心肌损伤标志物（如肌红蛋白和肌酸激酶等）升高•心电图异常和心脏超声检查有助于判断心脏功能和结构的异常情况。
病理检查经过非侵入性检查怀疑存在心肌炎的患者，可行病理检查确认诊断，同时识别病因和评估病情严重程度。
治疗成人暴发性心肌炎可通过多种治疗手段进行治疗，个体化治疗方案有助于提高治疗有效性和患者生存率。
治疗方案应包括以下内容：对症治疗对症治疗主要用于缓解症状，改善患者自身感觉。
包括：•休息、减轻工作强度•心脏支持药物，如口服或静脉注射的洛贝林、多巴酚丁等免疫治疗免疫治疗针对炎症因素，有助于降低心肌炎症反应和自身免疫病变程度。
常见治疗方案包括使用糖皮质激素、IVIg和其他免疫抑制剂等。
抗病毒治疗由于某些感染可能是心肌炎的原因，抗病毒治疗可能有助于改善病情。
HBV重复感染和急性HCV感染治疗为应用抗病毒治疗的治疗适应证。
抗凝治疗冠状动脉炎症和血小板聚集是心肌炎相关并发症的主要病理生理基础，抗血小板药物常用于预防血栓形成。
抗凝治疗是推荐的治疗措施之一，尤其是在充分评估后存在较高附加病变的患者。
