急性心肌炎的诊断与治疗现状

2024暴发性心肌炎诊断和治疗要点（全文）暴发性心肌炎是致病源感染或免疫检测点抑制剂所致的严重的心脏炎症性疾病，起病急、进展快，死亡风险极高。

至今为止，西方国家除了使用机械循环支持外，没有其他有效的治疗措施，患者在住院期间病死率高达50%。

我国学者在实践和研究的基础上千2017年提出了“以生命支持为依托＂的综合救治方案，即“中国方案”，其核心内容包括机械循环支持替代强心和升血压药物；用足够剂量的糖皮质激素和免疫球蛋白进行免疫调节治疗，而非免疫抑制治疗，并且采取一切可行措施减轻心脏负担。

6年多来，＂中国方案”在全国推广和应用，提高了医务人员对暴发性心肌炎的认识和诊断水平，同时也验证了“中国方案”救治暴发性心肌炎的安全性和有效性，将我国暴发性心肌炎病死率由过去的50％以上降低到5%左右，领先千国际水平，患者长期预后明显优千西方国家。

随着我国临床研究和救治经验的累积，特别是一些多中心临床研究及原创性基础研究成果的发表，证据链已充分建立，中华医学会心血管病学分会决定将2017年成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识升级为指南——«中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南〉〉，并千2024年1月在«中华心血管病杂志〉〉发表。

该指南提出了明确的暴发性心肌炎诊断标准和行之有效的治疗方案，也获准英文全文发表。

指南的推广应用将能帮助挽救更多患者的生命。

指南秉承了2017年专家共识，也有非常明确的创新和亮点，主要包括以下几个方面。

l．指南介绍了暴发性心肌炎流行病学特点：长期以来，暴发性心肌炎被认为非常罕见，各级医疗机构和卫生管理部门重视不够，缺少流行病学调查和数据。

基千世界范围内现有的流行病学数据，全球暴发性心肌炎的平均发病率为0.92~2.32/10万人年。

结合我国的统计资料和人口占比，推算年龄＞14岁的成年人中暴发性心肌炎每年发病人数为3万～5万，如果加上儿童，这个数字则可能加倍。

2指南拓宽了暴发性心肌炎病因的认知：既往所认识的暴发性心肌炎病因包括感染性因素和非感染性因素。

炎症性心肌病的诊断和治疗炎症性心肌病(ICM)在心脏病学中是一个较年轻的领域,ICM是指组织学和免疫组织化学证实的心肌炎伴有心功能障碍,研究表明在不明原因的心肌病或扩张型心肌病中约40%～50%可能存在心肌炎症。

ICM最常见的临床表现为心力衰竭。

ICM最重要的无创诊断方法是心脏磁共振,但心内膜心肌活检仍然是金标准。

ICM的治疗主要涉及标准的抗心衰治疗及疾病特异性治疗,但仍需更多的循证医学证据。

生物标记物的开发和分子生物学等新技术的应用将进一步推进ICM的诊断和治疗。

心肌炎和炎症性心肌病(ICM)在心脏病学中是一个较年轻的领域,最早是WHO/世界心脏病联盟(WHF)在1995年定义的。

随着心内膜心肌活检(EMB)技术的完善、PCR技术的应用和心脏MRI(CMR)的发展,人们对心肌炎和ICM的认识逐步提高,对其定义更加精确[1]。

但目前我们对其理解仍然存在不足。

ICM是一种组织学和功能诊断,指组织学和免疫组织化学证实的心肌炎伴有心室收缩和(或)舒张功能障碍[1],其可能代表急性心肌炎发作≥1次后的演变,持续的炎症状态会导致炎症性心肌病。

本文简要阐述ICM的病因、发病机制、诊断和治疗。

一、发生率50%伴室性心律失常的不明原因心肌病患者存在同位素显像证实的活动性心肌炎[2]。

不明原因心肌病中经心肌活检证实的心肌炎的发生率为9%～40%[3-4],其中扩张型心肌病中心肌炎检出率达40%[4],可归类为ICM。

ICM和扩张型心肌病并不互相排斥。

二、病因ICM的病因可分为感染性和非感染性两大类,其中感染性病因以病毒性感染最为常见,约占15%～30%,也可见细菌、真菌和寄生虫等病原体感染。

与ICM相关的最常见病毒包括:可从心脏清除的原发嗜心病毒,包括腺病毒和肠病毒(如柯萨奇B型病毒和埃可病毒);可能终生存在的嗜血管病毒(如细小病毒B19);终身存在的疱疹病毒科中的嗜淋巴病毒[如人类疱疹病毒6(HHV6)];通过激活免疫系统间接引发心肌炎的病毒[如丙型肝炎病毒(HCV)、甲型流感病毒和乙型流感病毒];以及来自冠状病毒科的病毒(如严重急性呼吸综合征冠状病毒2型)。

急性心肌炎有什么症状急性心肌炎是一种心脏疾病，主要是由于心肌受到病毒感染或免疫系统异常反应引起的炎症反应。

它是一种严重的疾病，如果不及时治疗，可能会导致严重的后果。

本文将介绍急性心肌炎的症状，以便能够及早识别并寻求专业的治疗。

1.心慌气短：急性心肌炎患者常常感到心慌气短，即使在休息的时候也容易出现呼吸急促的症状。

这是由于心脏的泵血功能受损导致血液循环不畅造成的。

2.胸痛：急性心肌炎患者常常出现胸痛的症状，疼痛部位多在胸骨后或左胸侧。

疼痛通常是剧烈的、压迫性的，并伴随着闷痛感。

胸痛可能会加重或减轻，这取决于炎症的程度和活动水平。

3.乏力与体力活动耐受性下降：急性心肌炎患者常常感到身体无力并容易疲劳。

他们往往在做一些平时容易完成的体力活动时感到吃力。

这是由于心肌炎引起心脏泵血功能下降所致。

4.心律失常：急性心肌炎可能导致心律失常，如心搏过速或心搏过缓。

这是由于心脏受到炎症的影响，导致心脏电信号的传导受阻或异常。

5.发热：急性心肌炎患者通常会出现发热的症状。

这是机体抵抗病毒感染或免疫反应的一种生理反应。

6.体重增加：急性心肌炎患者可能会出现体重增加的症状。

这是由于心脏泵血功能下降导致体液潴留所致。

7.心悸：急性心肌炎患者可能会出现心悸的症状，这是由于心脏受到炎症的影响，导致心跳增快或不规则。

8.不适感：急性心肌炎患者常常感到身体不适，如全身乏力、头晕、恶心、食欲不佳等症状。

这是由于心脏泵血功能下降导致全身各组织器官血液供应不足所致。

急性心肌炎的症状可能会因人而异，并不是所有症状都会同时出现。

因此，如果出现上述任何症状，尤其是胸痛、呼吸困难和心悸等症状，建议及时就医进行进一步的检查和治疗。

早期发现和诊断急性心肌炎，有助于提高治疗效果，减少并发症的发生。

严重的心肌炎可能导致心肌功能损伤，甚至心力衰竭等危险状况。

同时避免过度劳累、保持心理健康及注重个人卫生十分重要。

2023急性心肌炎的诊治进展(完整版)急性心肌炎是非缺血性病因引起的心肌组织的炎性疾病，症状出现时间不超过3个月。

较多见于年轻患者，但各年龄段均可发病。

心肌炎病因包括病毒感染(冠状病毒、流感病毒等)、自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮)、药物(如免疫检查点抑制剂)和疫苗(如 mRNA 新冠疫苗或天花疫苗), 临床表现和预后差异大。

强调及时治疗，有发展为急慢性心力衰竭的风险。

目前尚无敏感且特异的无创性诊断检查可确诊，心血管磁共振成像 (CMR) 和心内膜心肌活检 (EMB)非常重要。

近期， JAMA 杂志发表了一篇综述，共纳入1982 年 1月1日至2022年12月7日期间发表的98篇文献，总结了目前有关急性心肌炎诊断和治疗的证据。

流行病学急性心肌炎最常见的病因是病毒感染，约18%-80%的患者有流感样症状、呼吸道症状和胃肠道症状等前驱症状。

在纳入6 5 1 例急性心肌炎患者的2个注册研究中，7%的受试者患有自身免疫性疾病引起的心肌炎。

约1%接受免疫检查点抑制剂治疗的癌症患者出现急性心肌炎。

根据以色列卫生保健组织数据库，在接种新冠 BNT162b2 mRNA 疫苗的250万人中有54人患急性心肌炎，更常见于16-29岁的男性。

根据纳入4200多万人的英国数据库，新冠感染者接种疫苗后患急性心肌炎的风险较低(RR 5.97vs11.14)。

急性心肌炎的病因存在地区差异。

全球每年约有9600万人感染登革热，南亚和东南亚尤为常见。

登革热病毒感染的症状包括轻度发热和休克综合征。

基于肌钙蛋白升高和超声心动图异常，巴基斯坦和印度4%-7%的登革热住院患者报告有登革热相关急性心肌炎。

与无心肌炎的登革热感染患者相比，心肌炎与住院时间延长和死亡率增加有关。

需要注意的是，严重登革热特征包括出血和毛细血管血浆渗漏导致的休克，表现可与急性心肌炎重叠。

急性心肌炎常见病因特征见表1.表1.急性心肌炎最常见病因的特征：队列研究结果排通二船通射制端1删三病理生理学心肌炎由感染或非感染因素引起，始于免疫介导的心肌损伤。

2023心肌炎的诊断、治疗与预后心肌炎是一种心肌局限性或弥漫性炎性非缺血性疾病，心肌炎的临床谱非常广泛，包括急性心肌炎、慢性心肌炎、炎症性心肌病及心肌炎症反应等。

由于其临床表现差异性较大，故其诊断依赖于心内膜心肌活检（endomyocardial biopsy，EMB）的病理结果。

一、心肌炎的流行病学心肌炎的发病率大约为10~22/10000。

2013年，全球共有150万心肌炎患者，其中约有2.5%表现为急性爆发性心肌炎。

虽然心肌炎的发病在年龄、性别及种族方面存在差异，但总体而言，心肌炎的发病年龄段主要为年轻及中年，平均诊断年龄约为42岁。

二、心肌炎的病原学心肌炎的病因很多，包括感染性（病毒、细菌、真菌及寄生虫等），自身免疫性（如Churg-Strauss综合征、克罗恩病、巨细胞性心肌炎及肉瘤样病等），药物高反应性（如青霉素、氯氮平、天花疫苗及破伤风类毒素等），及对化疗药物的慢性暴露等。

其中，病毒感染是最重要的原因。

在欧洲及美国，据资料统计，柯萨奇病毒和细小病毒B19是心肌炎最常见的病因。

德国的一项单中心数据报道，细小病毒B19是心肌炎最常见的病因（55.7%），其次是人类疱疹病毒（24.1%）及EB病毒（1%）。

三、心肌炎的分型目前，关于心肌炎的分型应用最广泛的是1987年发布的Dallas标准：EMB 心肌炎的组织学证据为心肌炎症细胞浸润并伴有相邻心肌细胞的变性和坏死。

如果没有心肌细胞的变性和坏死，可视为边界性心肌炎。

当炎症细胞浸润存在时，可进一步分为淋巴细胞性，嗜酸性粒细胞性，巨细胞性，肉芽肿性或多核细胞性心肌炎。

1991年，Lieberman等将心肌炎分为如下四种类型：暴发性心肌炎、急性心肌炎、慢性活动性心肌炎和慢性迁延性心肌炎。

（1）暴发性心肌炎的特点是发病突然，伴有严重的左心室功能障碍和心源性休克，EMB提示多部位的活动性心肌炎并伴有较高死亡率；（2）急性心肌炎可隐匿发病，伴有一定程度左心室功能障碍，EMB提示活动性或边界性心肌炎，可完全康复或进展为扩张型心肌病；（3）慢性活动性心肌炎起病隐匿，临床表现同急性心肌炎，EMB因疾病进展程度可表现为活动期或缓解期心肌炎，伴不同程度纤维化及巨细胞浸润，疾病的转归是扩张型心肌病；（4）慢性迁延性心肌炎隐匿发病，左心室功能可正常，EMB提示心肌活检提示活动性或边界性心肌炎，可完全康复或进展为持续性心肌炎。

如何识别急性心肌炎症状关键信息项：1、急性心肌炎的常见症状2、可能伴随的身体体征3、诱发急性心肌炎的常见因素4、诊断急性心肌炎的方法5、不同年龄段患者症状的特点6、急性心肌炎症状与其他相似疾病症状的区别11 急性心肌炎的定义与概述急性心肌炎是指心肌发生的急性炎症性疾病，通常由病毒感染、自身免疫反应、药物不良反应等多种原因引起。

其病情发展迅速，严重时可能危及生命。

111 急性心肌炎的常见病因包括病毒感染（如柯萨奇病毒、腺病毒等）、细菌感染、药物过敏、自身免疫性疾病等。

12 急性心肌炎的常见症状121 胸痛患者可能会感到胸部中央或左侧的疼痛，疼痛性质可能为压榨性、刺痛或钝痛，疼痛程度轻重不一。

122 呼吸困难表现为呼吸急促、气短、喘息，甚至在休息时也会出现呼吸困难。

123 心悸自觉心跳加快、心慌、心跳节律不规则等。

124 乏力与疲劳感到极度疲倦、虚弱，全身无力，活动耐力明显下降。

125 发热体温升高，通常为低热或中度发热，也可能出现高热。

13 可能伴随的身体体征131 心脏杂音医生在听诊时可能会发现心脏杂音，提示心脏结构或功能异常。

132 心律失常心电图检查可显示心跳节律的异常，如早搏、心动过速、心动过缓等。

133 血压异常可能出现血压降低或升高。

134 水肿下肢、脚踝等部位可能出现水肿。

14 诱发急性心肌炎的常见因素141 感染特别是上呼吸道感染、肠道感染等病毒感染。

142 过度劳累长期高强度的工作、运动或精神紧张。

143 药物某些药物的不良反应可能导致心肌炎。

144 自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。

15 诊断急性心肌炎的方法151 临床表现结合患者的症状、体征以及病史进行初步判断。

152 血液检查检测心肌酶谱（如肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白等）、血常规等指标。

153 心电图观察心脏的电活动，发现心律失常等异常。

154 心脏超声评估心脏的结构和功能。

155 心肌活检在必要时进行，是诊断的金标准，但属于有创检查。