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房颤一、病历资料1．现病史患者，方xx，男，42岁，因“心悸2小时”于2015-8-5日收入院。
患者2小时前无明显诱因下出现心悸，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无黑朦晕厥，无意识丧失，无肢体抽搐，无腹痛腹泻，无气促，查心电图提示心房颤动，心率147次/分，T波改变（低平V4-V6）。
2．既往史有持续性房颤病史两月余，曾使用可达龙成功复律2次。
有高血压病史1年余，最高血压160/100mmHg，平时服用倍他乐克等药物，血压控制可。
既往活动后否认有气急胸闷表现，平时生活自理。
否认脑卒中病史。
否认糖尿病病史。
否认高脂血症。
否认药物过敏史。
有吸烟史，每日约10支。
3.体格检查T 36.5℃，P 86 次/分，R 19 次/分，BP 146/93 mmHg。
神志清醒，营养良好，体型适中，步入病房，自主体位，对答切题，查体合作。
颈无抵抗，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，触觉语颤对称，无胸膜摩擦音，叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音低，肺底未及干啰音。
心前区无隆起，无震颤，无抬举性搏动，心尖搏动正常，心浊音界大致正常，心音有力。
心率147次/分，律绝对不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
无水冲脉，无奇脉，无股动脉枪击音，无毛细血管搏动征。
腹壁柔软，无腹部压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
4.实验室及影像学检查4.1实验室检查血常规：白细胞 6.3 *10^9/L ，红细胞 4.95 X10^12/L ，血红蛋白 147 g/L ，中性细胞百分比 51.4 % 。
血生化：谷丙转氨酶 30 U/L ，谷草转氨酶 26 U/L ，尿素 8.5 mmol/L ↑，肌酐 85 μmol/L ，总胆固醇 3.53 mmol/L ，甘油三脂 1.65 mmol/L ，高密度脂蛋白 0.75 mmol/L ↓，低密度脂蛋白 2.03 mmol/L ↓，载脂蛋白A-1 0.99 g/L ↓，脂蛋白(a) 43.50 mg/dL ↑，APOA/APOB 1.24 ↓，钙 2.27 mmol/L ，镁 0.90 mmol/L 。
房颤疑难病例讨论记录范文日期：[具体日期]地点：心内科医生办公室。
参与人员：心内科王主任、李医生、张医生、赵医生、实习医生小孙。
一、病例介绍（李医生）“今天咱们来讨论一个比较棘手的房颤病例。
患者是一位65岁男性，叫老陈。
他有高血压病史10年了，一直吃着降压药，但血压控制得不是特别理想。
这次因为心悸、胸闷来住院的，做了心电图，确诊是房颤。
”“老陈这个房颤有点特殊，他发作很频繁，而且心室率特别快，药物控制效果不好。
我们给他用了胺碘酮，剂量都加到比较大了，可心室率还是降不下来多少，老是在130 140次/分左右晃悠，这就像一辆车一直高速行驶，刹车却不怎么灵，可让人头疼了。
”“他的心脏结构也有点复杂，心脏彩超显示左心房增大，而且还有轻度的二尖瓣反流。
这就好比房子变大了，门还关不严实，心脏里面的血流就更乱套了。
”二、问题分析（张医生）“我觉得这个患者房颤不好控制，首先得考虑他高血压没控制好的因素。
长期高血压就像一把小锤子，不停地敲打着心脏的墙壁，让心脏结构发生改变，左心房就被撑大了。
这心房一大，就容易产生折返环，房颤就更容易发作而且不好控制。
就像一个大房间，更容易形成旋风一样的乱流。
”“另外，胺碘酮效果不好，是不是存在个体差异呢？也许他身体里的某些酶或者受体对胺碘酮不太敏感。
这就好比同样一把钥匙，有的锁能开，有的锁就死活开不了。
”“还有啊，他二尖瓣反流虽然是轻度的，但这也可能影响心脏的血流动力学。
反流就像水管子有点漏水，心脏为了维持正常的血液循环，就得更努力工作，这也可能加重房颤。
”三、讨论环节。
# （一）赵医生发言。
“我觉得我们可以再查一下甲状腺功能。
甲状腺激素就像身体里的小油门，如果甲状腺功能亢进，就相当于油门踩大了，心脏也会跟着加速，这可能是导致他房颤心室率降不下来的隐藏因素。
这就好比汽车速度快，我们光踩刹车不行，还得看看是不是油门被卡住了。
”# （二）实习医生小孙提问。
“老师，那对于他左心房增大这个问题，我们有什么办法吗？总不能眼睁睁看着心房越来越大吧？这就像看着房子慢慢变形，心里肯定不踏实。
心房颤动：使用抗凝治疗预防栓塞引言—心房血栓引起的栓塞可发生于任何形式(即，阵发性、持续性或永久性）的心房颤动(atrial fibrillation， AF)。
（参见“心房颤动概述”，关于‘一般分类’一节)尽管缺血性脑卒中是心房颤动相关栓塞最常见的临床表现，但是体循环和肺循环的其他部位的栓塞也有发生，但其很少会被发现。
(参见“心房颤动患者的脑卒中”)由于存在栓塞风险，所以推荐大多数心房颤动患者进行长期口服抗凝治疗.然而，该治疗会导致出血风险增加，因此其使用推荐必须同时考虑获益与风险。
用于心房颤动患者预防栓塞事件的抗凝治疗将总结在此.其他相关专题包括：●(参见“房颤转复为窦性心律前后栓塞的预防”）●(参见“心房颤动患者的脑卒中”）●(参见“心房颤动时血栓形成的机制”）●(参见“对心房颤动患者使用非药物治疗预防血栓栓塞”）心脏瓣膜病患者- 很多[1-10](但不是全部［11])大型抗血栓治疗的临床试验和随后的meta 分析排除了具有任何类型的人工心脏瓣膜的患者、二尖瓣狭窄的患者以及在不久的将来很可能需要瓣膜置换的失代偿性心脏瓣膜病的患者。
根据以上研究，不应给这些患者开具新型抗凝药的处方。
这些患者的抗凝治疗将单独讨论。
（参见“人工心脏瓣膜置换术后抗血栓治疗的适应证”和“二尖瓣狭窄的内科治疗和外科手术或介入治疗的适应证”)一些有瓣膜病变（无心力衰竭)的患者已被纳入新型抗凝药的临床试验，例如二尖瓣脱垂、轻中度的非风湿性二尖瓣关闭不全或轻中度的主动脉瓣病变患者。
这些试验也可能纳入了少数不计划进行瓣膜置换的(伴或不伴心力衰竭)重度瓣膜病变的患者.在获得进一步的证据前,我们认为可以考虑将这些新型药物用于这类患者。
抗凝治疗的影响—临床试验已评估了很多抗血栓（抗凝和抗血小板)治疗策略。
这些试验［1—7］及其meta分析［8—10]已经证明,在有中到高度血栓栓塞事件的风险(CHADS2或CHA2DS2—VASc评分≥2）的心房颤动患者中，与安慰剂相比，华法林能显著降低临床脑卒中的发病率，且出血风险是可以接受的.而关于低风险患者（CHA2DS2-VASc评分为0或1分，或者CHADS2评分0分的患者）进行口服抗凝治疗的获益/风险比尚未被很好地研究(表 1)。
1例房颤患者的抗凝治疗病例分析一、病例介绍：患者男，68岁。
因“发现房颤1年余，反应迟缓、言语不利2月余”入院。
现病史：患者2018-03外院体检，查心电图示：房颤，患者无心悸、胸闷、胸痛、黑矇、头晕、乏力等，未诊治。
2019-03复查心电图仍为房颤，患者无不适，当地医院建议口服抗凝治疗，患者拒绝。
2019-07患者突发上腹不适，伴反应迟缓、言语不利、行动笨拙，就诊外院，查心电图示房颤，头MRI提示颅内多发缺血梗死灶。
8-5于我院神经内科住院治疗，查头常规MRI+T2*WI：左侧半卵圆中心及右侧基底节区脑软化灶。
予阿司匹林0.1g qd抗板、阿托伐他汀20mgqn降脂，缬沙坦80mg qd、比索洛尔2.5mg qd、非洛地平5mg qd控制血压，期间因转氨酶升高停用阿托伐他汀，患者病情好转于8-29出院。
出院后患者规律口服阿司匹林、缬沙坦、比索洛尔、非洛地平治疗，无心悸、胸闷、胸痛、黑矇、头晕、乏力等，活动耐量可（步行3层楼无喘憋）。
10-14于我院门诊复查心电图示房颤，患者要求行射频消融术。
今为进一步治疗入院。
吸烟36年，约20支/1周，已戒烟12年；少量饮酒40余年。
入院查体：BP:139/83mmHg，P 61bpm,HR 70bpm,双肺呼吸音清，第一心音强弱不等，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部查体无殊，双下肢无水肿。
辅助检查：粪便常规+潜血:OB 阳性(+),尿常规+沉渣:PRO NEGg/L,BLD NEGCells/μl,肾肝脂全:K 3.9mmol/L,Alb 42g/L,TBil 21.1μmol/L,hsCRP4.64mg/L,ALT 13U/L,Cr(E) 81μmol/L,TC 2.43mmol/L,TG 0.92mmol/L,HDL-C0.76mmol/L,LDL-C 1.39mmol/L,甲功2:正常，HbA1c 4.9%,肿瘤标志物:PSA-T1.680ng/ml,PSA-F 0.623ng/ml,F/T 0.37。
房颤的病历模板范文# 房颤病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如退休工人、教师等]入院日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这心跳啊，就像揣了只小兔子似的，乱蹦跶，还老是觉得心慌、气短，这种情况已经有[时长，如好几个星期]啦。
”三、现病史。
患者在[发病起始时间]前，无明显诱因开始出现心悸症状，自觉心跳紊乱，时快时慢，毫无规律。
就像有人在里面敲鼓，一会儿急促得像冲锋号，一会儿又慢悠悠的像催眠曲，但就是不正常。
同时呢，还伴有气短，稍微活动一下，比如从卧室走到客厅，就感觉气不够用，像刚跑完马拉松似的，大口喘气。
有时候还会觉得头晕乎乎的，就像脑袋里装了团棉花，整个人都不清醒。
这些症状在休息的时候也不会完全消失，就这么断断续续地折磨着患者。
患者自己尝试过休息、喝热水等方法，但都没啥效果。
患者既往身体状况还可以，就是有点[既往疾病，如高血压、冠心病等，如果有]，一直在吃[相关药物名称]控制。
没有过敏史，家族里也没有类似的心脏病家族史，不过患者平时爱抽烟，一天能抽[X]根烟，也喜欢喝点小酒，隔三岔五就来上一杯。
四、体格检查。
一般情况：患者神志清楚，但是看起来有点疲惫，就像好几天没睡好觉似的。
体型偏胖（如果是这种情况的话），面色稍微有点红润，可能是心跳太快给闹的。
生命体征：体温[具体数值]℃，血压[收缩压/舒张压数值] mmHg，心率那可就乱套了，听诊的时候发现心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌，就像一群不听话的小兵在乱跑，根本找不到统一的节奏。
呼吸频率是[具体数值]次/分，稍微有点快。
心肺检查：双肺呼吸音粗，感觉像风吹过不太顺畅的管道，没有听到明显的干湿啰音。
心脏呢，心尖搏动位置正常，但是心跳乱得很，心脏大小初步判断无明显异常（根据叩诊结果描述）。
其他检查：腹部柔软，没有压痛，肝脾肋下未触及，就像两个乖宝宝在肚子里安安静静的；双下肢无水肿，不像有些病人腿肿得像大萝卜。
房颤疑难病例讨论记录范文讨论日期：[具体日期]讨论地点：[科室名称]医生办公室。
参加人员：[主任医师姓名]、[副主任医师姓名]、[主治医师姓名1]、[主治医师姓名2]、[住院医师若干]、[护士代表姓名]一、病例介绍（住院医师[姓名]）“各位老师，今天咱们来讨论一个挺让人头疼的房颤病例啊。
患者是一位65岁的大爷，姓张。
这大爷呢，有高血压病史10多年了，一直吃着降压药，但是血压控制得马马虎虎。
他这次来啊，主要是因为心慌、气短，就像心里头揣了只小兔子，蹦跶个不停，而且感觉气都不够用了。
”“入院的时候一查，心电图就显示房颤，心室率还特别快，达到了150次/分左右。
咱们给他做了一些常规的检查，心脏超声发现左心房有点增大，左心室的舒张功能也有点减退。
大爷还说他之前偶尔也会有心慌的感觉，但没这么严重，就没当回事儿。
这次是实在难受得不行了才来医院的。
”二、问题提出。
# （一）诊断方面（住院医师[姓名]）“我就有点疑惑了，老师们。
这大爷房颤的病因，除了高血压引起的心脏结构改变这个比较明确的因素之外，会不会还有其他的隐藏病因呢？我就担心有啥遗漏的，毕竟房颤的病因有时候挺复杂的，像甲状腺功能亢进啊之类的也有可能引起房颤。
咱们目前查的甲功是正常的，但我心里还是有点不踏实。
”# （二）治疗方面（住院医师[姓名]）“在治疗上呢，咱们现在给他用了胺碘酮来控制心室率，也进行了抗凝治疗，用的是华法林。
但是这华法林的剂量调整可真是个麻烦事儿。
INR（国际标准化比值）就像个调皮的孩子，忽高忽低的。
有时候高了，怕有出血风险；低了呢，又担心抗凝效果不好，形成血栓。
我都有点不知道该怎么准确地调整这个剂量了。
而且对于这个患者，胺碘酮用了一段时间了，心室率虽然有所下降，但是还是不太稳定，有时候还是会突然加快。
这下一步的治疗方案，我就有点摸不着头脑了，希望各位老师给指点指点。
”三、讨论内容。
# （一）主任医师[姓名]的看法。
“嗯，小[住院医师姓氏]提出的问题都很关键啊。
房颤病历模板范文赵玉琴，女性，58岁，家庭主妇，已婚。
渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢水肿1个月。
患者6年钱，在一次登楼梯时突然心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。
曾在当地诊断为“心率失常、房颤”，服药疗效不好。
1个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来医院。
既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作；无结合、肝病、和肾病使，无长期咳嗽，咳痰使，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1摄氏度，P92次/分，R20次/分，BP160/96mmHg.神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺扣清音，左肺可闻及湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。
辅助检查：血常规Hb192g/L,WBC6.7*109/L，尿蛋白（±），比重1.016，镜检（-），BUN7.0mmol/L,Cr113umol/L，肝功能ALT56ul/L,TBIL19.6umol/L。
诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能Ⅳ级2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）3.肺部感染（5分）诊断依据1.高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；心功不全表现；心脏向两侧扩大，心律不整2.高血压病Ⅲ期：20余年高血压病史（170/100mmHg）；现在BP160/100mmHg3.肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。
房颤疑难病例讨论记录范文一、讨论时间。
[具体日期]，[上午/下午/晚上][具体时间]二、讨论地点。
[科室名称]医生办公室。
三、参与人员。
[科室主任名字]主任、[主治医生名字1]主治医生、[主治医生名字2]主治医生、[住院医生名字1]住院医生、[住院医生名字2]住院医生、[护士名字]护士等。
四、病例介绍（由[住院医生名字1]汇报）1. 患者基本情况。
患者[患者姓名]，男性，[年龄]岁，因“心悸、胸闷1周”入院。
患者既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]，平时口服[降压药名称]控制血压，血压控制情况一般。
无糖尿病、冠心病等其他慢性病史。
2. 症状与体征。
患者主要表现为心悸，呈持续性，活动后加重，伴有胸闷、气短，无胸痛、黑矇及晕厥。
查体：体温[体温值]℃，脉搏120 130次/分（绝对不齐），呼吸20次/分，血压140/90 mmHg。
神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，心率120 130次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及杂音。
3. 辅助检查。
心电图：提示心房颤动，心室率快。
心脏彩超：左心房内径[具体数值]mm，较正常稍增大，左心室射血分数[具体数值]%，正常范围。
甲状腺功能检查：基本正常，排除甲状腺功能亢进导致的房颤。
血生化检查：血钾[血钾值]mmol/L，在正常范围，肝肾功能正常。
4. 初步诊断。
心房颤动；高血压病2级（高危）。
5. 目前治疗及困惑。
患者入院后给予胺碘酮静脉泵入复律治疗，已经使用了[具体剂量]，持续了[具体时长]，但患者仍未转复为窦性心律，心室率控制也不太理想，目前仍在110 120次/分左右。
我们在考虑是否需要调整治疗方案，是继续加大胺碘酮剂量，还是换用其他药物呢？另外，患者房颤的病因除了高血压之外，是否还有其他潜在因素呢？五、讨论内容。
1. 病因探讨（[主治医生名字1]发言）“我觉得这个患者房颤的病因，高血压肯定是个重要因素。
长期高血压导致心房肌重构，容易诱发房颤。
房颤电子病历首次病程记录一、病例特点：阵发性心悸30年，加重伴呼吸困难1天。
该病人30年前无明显诱因出现心悸，略有乏力，伴有胸闷、胸痛，曾诊断为“心房纤颤、冠心病、肺心病”.近年多次因“心房纤颤”住院治疗，治疗平稳后出院，平素为持续性房颤，口服“美托洛尔、阿司匹林”，及降压药物（具体药名不详），活动后心悸症状加重，偶伴有胸痛，昨日病人出现呼吸困难，伴有咳嗽、无痰，无发热。
今为进一步诊治而入我院，心电图示“心房纤颤”收入我科，发病来病人略有无头晕、头胀、头痛，无肢体活动不灵，进食差，二便正常。
既往：高血压病史10年，最高200/110mmHg,口服多种降压药具体名称不详。
血压控制可。
查体：T36.5℃，P96次/分,R20次/分，BP130/80mmHg。
神志清，口唇无发绀，双肺听诊呼吸音清,右肺可闻及水泡音,心率104次/分，心律绝对不齐，腹软，无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，病理反射未引出。
急诊心电图：心律失常-心房纤颤二、拟诊讨论：初步诊断：心律失常-持续心房纤颤原发性高血压3级呼吸困难原因待查心功能不全？肺炎？诊断依据：1、阵发性心悸30年，加重伴呼吸困难1天。
病人近期有咳嗽、咳痰。
2、查体：P90次/分,R20次/分，BP130/80mmHg。
神志清，口唇无发绀，双肺听诊呼吸音清,双下肺可闻及细小水泡音。
,心率104次/分，心律绝对不齐，3、心电图：P波消失，代之以规则的f波，②心室率不规则，心室率104次／分之间，鉴别诊断：病因鉴别1、风湿性心脏病，病人否认风心病史，心脏听诊未闻及杂音。
风心病不支持。
2、冠心病。
病人有胸痛病史、高龄，冠心病依据不充分。
3、高血压性心脏病，病人有高血压病史，可进一步性心脏彩超检查明确有无高心病。
4、甲状腺功能亢进.病人有甲状腺肿病史，已行手术治疗，甲功是否异常，家属尚不明确。
呼吸困难原因鉴别心功能不全，病人有心房纤颤，今日有咳嗽、咳痰，不除外感染后诱发心衰。
