冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案的选择

心房颤动（AF）是一种常见的心律失常，患者发生卒中的风险较高。

因此，抗凝治疗在AF患者中十分重要。

2024年美国心脏协会（AHA）和美国心脏学会（ACC）发布了心房颤动的最新指南，特别是针对抗凝治疗的指导。

本文将对2024年心房颤动指南中关于抗凝治疗的要点进行解读。

首先，指南中对抗凝治疗的适应症进行了明确的规定。

对于AF患者，根据卒中风险评估的结果，患者被分为低危、中危和高危三个不同的风险层次。

对于高危患者，即CHADS2分数≥2或者CHADS2-VASc分数≥3的患者，强烈推荐使用口服抗凝药物进行长期抗凝治疗。

而对于低危患者，即CHADS2分数为0或CHADS2-VASc分数为0-1的患者，则不建议进行抗凝治疗。

对于中危患者，指南建议根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病等危险因素来综合判断是否采用抗凝治疗。

其次，指南中对口服抗凝药物的选择和应用进行了详细说明。

目前常用的口服抗凝药物包括维生素K拮抗剂（VKAs）和新型口服抗凝药物（NOACs）。

对于AF患者，在口服抗凝治疗的选择上，VKAs如华法林仍然是首选药物。

对于无法耐受华法林或不能控制国际标准化比率（INR）值的患者，可以考虑使用NOACs，如达比加群（Dabigatran）、利伐罗班（Rivaroxaban）、阿哌沙班（Apixaban）等。

此外，指南还提出了NOACs的使用细节，包括口服剂量、用药时间等方面的建议。

另外，指南中也强调了抗凝治疗的监测和管理问题。

对于使用VKAs的患者，需要定期监测INR值，以确保药物的有效性和安全性。

同时，患者需要接受良好的教育，遵循医生的建议，控制饮食和药物的相互作用。

而对于使用NOACs的患者，虽然无需定期监测，但也需要关注可能出现的不良反应和药物相互作用。

在使用NOACs期间，患者需要密切关注自己的身体状况，及时向医生报告任何异常情况。

最后，指南中还强调了特殊情况下的抗凝治疗。

比如对于年龄≥75岁的患者、肾功能不全的患者、合并冠心病或患有其他心血管疾病的患者等特殊人群，需要根据其具体情况做出个性化的抗凝治疗选择。

《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》解读冠心病患者需要抗血小板治疗减少心肌缺血事件，血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物治疗以减少卒中风险。

当冠心病与房颤合并存在时，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。

6月11日，在沈阳召开的东北心血管病线上论坛上，大连医科大学附属第二医院的曲鹏教授公布了由中华医学会心血管病分会编写的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》，这也是我国首部致力于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的共识，下面让我们通过6个问题快速掌握核心内容。

问题1如何评估冠心病合并房颤患者的缺血和出血风险？问题2ACS和/或PCI的房颤患者，PCI术中抗栓药物如何使用？图1：房颤患者PCI术中抗栓策略抗血小板药物抗凝治疗的房颤患者出现急性冠脉综合征后推荐立即口服负荷剂量阿司匹林（100-300mg），之后维持剂量75-100 mg/d；在已了解冠脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行PCI，可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。

抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）：对于VKA治疗且行冠脉造影和/或PCI的患者术前通常无需停用VKA，但需查INR；术中在活化凝血时间（ACT，维持≥225s）的指导下使用低剂量（30-50 U/kg）普通肝素治疗。

NOAC: 对于NOAC治疗且行急诊PCI的患者无需停药；但若行择期PCI可考虑在术前停药（通常术前停药12-24h，达比加群经肾脏清除率较高，肾功能不全者需考虑延长术前停药时间）。

无论是否中断NOAC，术中均需在ACT指导下使用肝素治疗。

PCI术后早期，例如当天晚上或次日早晨，建议开始NOAC（术前剂量）治疗。

问题3ACS和/或PCI术后房颤患者的抗栓选择：双联还是三联？疗程多久？PCI围术期需在双联抗栓治疗的基础上加用阿司匹林（三联治疗）直至出院；对于高缺血/血栓栓塞和低出血风险的患者，出院后阿司匹林可继续使用至术后1个月。

冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点冠心病和心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，因此两种疾病常常同时存在。

冠心病患者合并房颤的比例为6%～21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%～30%。

为了减少心肌缺血事件，冠心病患者需要进行抗血小板治疗，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需要口服抗凝药物（OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。

当冠心病和房颤同时存在时，联合应用抗血小板和抗凝治疗可以有效减少缺血和血栓栓塞事件，但也会增加出血风险。

因此，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。

一、血栓栓塞/卒中风险血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。

房颤患者的血栓栓塞风险是连续且不断变化的，应定期进行评估。

目前推荐对所有非瓣膜性房颤（NVAF）患者采用CHA2DS2VASc评分进行血栓栓塞风险评估。

对于冠心病合并NVAF患者，推荐如下抗凝治疗方案：（1）CHA2DS2VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应进行长期抗凝治疗；（2）对于依从性较好、CHA2DS2VASc评分为1分（男）/2分（女）的患者也建议进行抗凝治疗；（3）CHA2DS2VASc评分为分（男）/1分（女）的患者应避免抗凝治疗，预防血栓栓塞。

阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同，抗凝治疗的方法均取决于患者的危险分层。

瓣膜性房颤具有明确的抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估。

二、缺血/血栓形成风险心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件。

既往有急性冠状动脉综合征（ACS）病史的患者缺血事件风险远远高于稳定性冠心病患者，且对于支架置入的患者同样适用。

高龄、糖尿病、慢性肾脏病、弥漫性冠状动脉病变、左心室射血分数低、支架选择不合理等均是缺血事件的重要危险因素。

可以采用SYNTAX、SYNTA II或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。

三、出血风险出血风险与抗栓药物及抗栓治疗强度有关。

冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案作者：李志涛来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第01期【摘要】冠心病合并心房颤动患者具有病情的复杂性、多变性，加之又有中风以及出血的危险，而且治疗方案也多种多样，冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗也较为复杂，因此，如何根据患者的具体情况选择一种或多重抗凝方案就显得十分的关键。

本文意在对各种抗凝治疗方案进行分析。

【关键词】冠心病；心房颤动；抗凝治疗冠心病合并心房颤动是一种致死率和致残率非常高的一种疾病，两种疾病间互相导致病情的加重，使得死亡的风险更加大。

经过临床证明，一般冠心病是依靠抗血小板的药物来减少心血管事件，而心房颤动患者则要依靠抗凝药物来降低脑卒中发生［1］。

而冠心病合并心房颤动抗凝的难点则是这两种药物无法被完全的替代，而两种药物联用则又增加了出血的风险。

如何在降低出血风险的同时又取得最大的疗效是冠心病合并心房颤动抗凝治疗方案的关键。

1比较稳定的冠心病患者的抗凝治疗如果是应用药物保守治疗的冠心病患者，且病情比较稳定，当房颤的血栓栓塞的风险达到高危级别时，建议单独使用维生素K拮抗剂INR2.0-3.0治疗；当房颤的血栓栓塞的风险达到中、高危风险，但是又不适合维生素K拮抗剂治疗时，可以考虑阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d，这样就可以比单用阿司匹林大大减低了出血的风险［2］。

如果是行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），且病情比较稳定，当房颤的血栓栓塞的风险达到高危级别时，应尽量地选用金属裸支架（BMS），术后应用维生素K拮抗剂INR2.0-3.0+阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d三种药物联合治疗一个月，为了防止消化道出血，可以加用质子泵抑制剂治疗，一个月之后长期应用维生素K拮抗剂治疗。

或者应用维生素K拮抗剂INR2.0-3.0+阿司匹林75-100mg/d或者维生素K拮抗剂+氯吡格雷75mg/d两种药物联合治疗一年，之后长期应用维生素K拮抗剂治疗。

冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案的选择冠心病合并心房颤动（简称CABG-AF）是指冠状动脉搭桥手术合并心房颤动的一种状况。

CABG是冠状动脉搭桥手术的缩写，是为了治疗冠心病而进行的手术，而AF是心房颤动的缩写，是指心脏的心房部分出现不规则而快速的心律失常。

CABG-AF患者需要同时进行抗凝治疗，以预防栓塞并降低血栓的风险。

对于CABG-AF患者，抗凝治疗方案的选择应综合考虑患者的年龄、合并疾病、心功能状态等因素。

下面是一些常见的抗凝治疗方案：1. 口服抗凝药物：传统口服抗凝药物如华法林（warfarin）和达比加群（dabigatran）通常被用于CABG-AF患者的长期抗凝治疗。

这些药物作用于凝血系统中的维生素K，通过抑制凝血因子的生成来达到抗凝的目的。

然而，这些药物需要密切监测INR（国际标准化比值）并且需要定期调整剂量，还可能与其他药物发生相互作用。

同时，长期使用华法林等药物的患者需要定期到医院进行复查，有一定的麻烦和风险。

2. 新型口服抗凝药物：近年来，新型口服抗凝药物如利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）和达他普利（dabigatran）等逐渐被用于CABG-AF患者的抗凝治疗。

与华法林相比，这些药物无需定期监测INR，剂量也相对稳定，使用更加方便。

此外，这些药物的抗凝效果与华法林相当，但出血风险相对较低。

然而，机制上，华法林等维生素K 拮抗剂对凝血因子具有全局性的影响，而新型口服抗凝药物针对特定凝血因子起作用，因此在一些特殊情况下可能需要格外小心使用。

3.心房颤动消融术：对于CABG-AF患者，心房颤动消融术是一种常见的治疗方法。

通过在心脏中进行消融操作，可以恢复心房的正常电信号传导，以恢复正常心律。

消融术对于一些需要长期使用抗凝药物的患者可能是一个有利的选择，因为消除心房颤动可以减少抗凝治疗的需求。

然而，患者是否适合心房颤动消融术需要医生根据患者的具体情况进行评估。

ACS合并房颤患者的抗凝治疗策略【摘要】急性冠脉综合征（ACS）患者合并心房颤动显著增加死亡风险，由于发病机理不同ACS合并房颤患者往往需要口服抗凝药联合一种或两种抗血小板药物来抑制这两种不同类型的血栓，而同时进行抗凝和抗血小板大大增加出血的可能性。

本文总结目前临床常用抗凝治疗策略，及基于PIONEER AF-PCI、RE-DUAL PCI两项临床研究结果对今后抗凝治疗的选择作出讨论。

【关键词】ACS 房颤；抗凝治疗；有效性；安全性一、ACS合并房颤患者特点冠心病是临床上最常见的心血管疾病[1]，房颤是最常见的心律失常疾病。

随着人口老龄化程度的加重，冠心病合并房颤患者逐年增多。

冠心病与房颤存在紧密相关性，2000年Rathore等[2]指出急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%。

同时，房颤会对冠心病患者的预后产生不良影响，2008年，Lopes等[3]合并分析了10项ACS临床研究，结果显示，房颤显著增加心肌梗死患者短期死亡风险。

二、循证医学依据ACS合并房颤患者往往需要口服抗凝药联合一种或两种抗血小板药物来抑制这两种不同类型的血栓，然而同时进行抗凝和抗血小板大大增加出血的可能性。

1.2003年ACTIVE-W[4]观察双联抗血小板治疗和单用华法林抗凝治疗在预防患者血管事件方面的差异。

该试验表明，与双联治疗相比，华法林的使用能将房颤患者脑卒中或其他全身血栓栓塞事件减少42％，显著优于双联抗血小板治疗。

2.WOEST研究[3]结果表明，在长期抗凝且行PCI治疗的患者中，与阿司匹林+氯吡格雷+华法林（三联抗栓）相比，氯吡格雷+华法林（双联抗栓）可在不增加血栓事件的基础上显著降低出血事件发生率。

以上结果表明，我们需要权衡三联抗栓治疗的时间，尽早调整至双联抗栓治疗。

三、指南对ACS合并房颤患者抗凝的推荐2016年欧洲房颤管理指南对于房颤合并ACS/PCI抗凝治疗提出了的流程图。

总体看，三联治疗的时间尽量短，出血评分（HASBLED）≥3分，三联抗栓1个月，其余为6月，随后华法林联合单药抗血小板治疗至术后1年，1年后改为华法林单药；不建议抗凝与新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛合用，除非合并支架血栓。

冠心病PCI术后合并心房颤动患者的抗栓治疗进展冠心病合并房颤在临床上比较常见，一直以来，临床医师通过临床研究和实践不断探讨冠心病患者PCI合并房颤的患者术后抗栓治疗的策略，但影响冠心病PCI术后合并房颤患者治疗策略因素众多，如冠心病的类型、支架类型、栓塞风险、出血风险等。

因此，如何有效预防房颤相关的栓塞、平衡抗血小板治疗相关的支架内血栓和出血风险，一直是临床上困惑的问题。

本文就最近的研究进展做一综述，以期能为此类患者的最佳抗栓治疗策略提供一定参考依据。

一．冠心病合并房颤的流行病学房颤是常见的心律失常之一，不同年龄段人群患病率从不到1%（＜60岁）至10%左右[1]（＞80岁）。

房颤是脑卒中的独立危险因素，因此抗凝治疗是房颤患者的基本治疗之一，但抗凝治疗同时应兼顾出血风险。

PCI是冠心病患者最常用的血运重建方式，研究显示，约有20%～30%的ACS患者伴发房颤[1]，PCI术后需用抗血小板治疗以预防动脉内血栓，减少冠脉事件，然而对于房颤患者需用抗凝治疗。

二 . 冠心病PCI术后合并房颤的抗栓治疗现状对PCI术后合并房颤患者，原则上应该应联合抗凝和抗血小板治疗，既往的研究也证实华法林联合氯吡格雷和阿司匹林的三联抗栓治疗方案在减少心血管死亡、心肌梗死和卒中事件最为有效，然而出血事件发生率却显著增加，治疗净获益不明确[2]，三联抗栓治疗的安全性和有效性遭到许多研究的质疑。

WOEST[3]研究是一项非盲、多中心、随机对照研究，旨在比较长期服用口服抗凝药物OAC患者PCI术后服用氯吡格雷以及服用氯吡格雷＋阿司匹林在保证抗栓效果的同时减少出血风险方面的优劣性。

结果显示，OAC＋氯吡格雷的出血事件（19.4%）低于三联抗栓治疗（OAC＋阿司匹林＋氯吡格雷）（44.4%）（HR＝0.36，95%CI：0.26～0.50，P<0.0001）。

WOEST研究显示双联治疗显著降低出血和总死亡率，且血栓事件率相似。

冠心病合并心房颤动患者抗栓管理【中国专家共识】摘要冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。

冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。

冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。

针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。

近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。

该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。

冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。

冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%［1］，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%［2, 3, 4］。

冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件［5］。

冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险［6］。

冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。

近年来，欧洲［7, 8, 9］及北美［6, 10, 11］相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。

我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。

房颤患者常用抗凝药物选择对于房颤患者，我们常会给病人交代存在血栓栓塞的风险，建议病人行抗凝治疗。

那么，所有的房颤患者都需要抗凝么？什么情况下用华法林，什么情况下需用新型口服抗凝药（NOACs）？不同合并症的患者的抗凝选择又是如何呢？下面这张表大家一定很熟悉，目前国内外普遍采用CHA2DS2-VASc 评分对房颤患者血栓形成风险进行评估，其中≥2分为高危，1分为中危，0分为低危。

无论心房颤动类型如何，都应根据血栓栓塞的评估风险决定是否抗栓或选择适当的抗栓策略。

阵发性房颤和持续性房颤或永久性房颤具有同样的危险性。

高危患者应选择维生素K拮抗剂（华法林）或新型口服抗凝药物（NOACs）抗凝治疗。

对有明确抗凝禁忌的患者，可考虑左心耳封堵；对中危患者，建议使用抗凝药物治疗；对低危患者，不予抗栓治疗。

一、预防血栓栓塞一般使用原则及注意事项：1、对所有心房颤动患者应用CHA2DS2-VASc评分进行血栓栓塞危险因素评估；CHA2DS2-VASc评分≥2的男性或≥3的女性心房颤动患者应长期接受抗凝治疗。

抗栓治疗的选择应依据血栓栓塞的风险，不论心房颤动的类型。

2、对心房颤动转复者，应在转复前有效抗凝至少3周（如食管超声除外心房血栓，可静脉注射肝素后复律），转复后还应抗凝至少4周。

4周之后是否需要长期抗凝治疗需要根据CHA2DS2-VASc评分风险评分决定。

3、在抗凝药物选择中，如无NOACs的禁忌，可首选NOACs，也可选用华法林抗凝。

应用华法林抗凝时，应密切监测INR，维持INR在2.0-3.0之间。

4、使用NOACs之前应进行肾功能评价，每当临床需要和每年均应进行一次肾功能的再评价。

中重度CKD可以考虑减低剂量的NOACs 治疗，如患终末期慢性肾病（CKD）（肌酐清除率＜15mL/min）或正在进行透析，用华法林（INR2.0～3.0）进行治疗是合理的。

根据肾功能分期推荐的口服抗凝药物剂量调整5、在启动NOACs治疗之前检测基线肝功能也很重要。