慢性阻塞性肺疾病诊治指南

一 、 定 义 ＣＯＰＤ是 一 种 具 有 气 流 受 限 特 征 的 疾 病 ，气 流 受 限 不 完 全 可 逆 、呈 进 行 性 发 展 ，与肺 部 对 有 害 气 体 或 有 害 颗 粒 的 异 常 炎 症 反 应 有 关 。 肺 功 能 检 查 对 确 定 气 流 受 限 有 重 要 意 义 。 在 吸 入 支 气 管 舒 张 剂 后 ，１秒 钟 用 力 呼 气 容 积 （ＦＥＶ。）＜８０％ 预 计 值 ，且 ＦＥＶ。／用 力 肺 活 量 （ＦＶＣ）＜７０％ ，表 明 存 在 气 流 受 限 ，并 且 不 能 完 全 逆 转 。 为 确 定 ＣＯＰＤ的 诊 断 ，应 努 力 提 供 标 准 化 的 肺 功 能 检 查 。 慢 性 咳 嗽 、咳 痰 常 先 于 气 流 受 限 许 多 年 存 在 ；但 不 是 所 有 有 咳 嗽 、咳 痰 症 状 的 患 者 均 会 发 展 为 ＣＯＰＤ。少 数 患 者 ，仅 有 不 可 逆 气 流 受 限 改 变 而 无 慢 性 咳 嗽 、咳 痰 症 状 。 ＣＯＰＤ与 慢 性 支 气 管 炎 和 肺 气 肿 密 切 相 关 。 通 常 ，慢 性 支 气 管 炎 是 指 在 除 外 慢 性 咳 嗽 的 其 他 已 知 原 因 后 ，患 者 每 年 咳 嗽 、咳 痰 ３个 月 以 上 ，并 连 续 ２年 者 。 肺 气 肿 则 指 肺 部 终 末 细 支 气 管 远 端 气 腔 出 现 异 常 持 久 的扩 张 ，并 伴 有 肺 泡 壁 和 细 支 气 管 的 破 坏 而 无 明 显 的 肺 纤 维 化 。 “破 坏 ”是 指 呼 吸 性 气 腔 扩 大 且 形 态 不均 匀 一 致 ，肺 泡 及 其 组 成 部 分 的正 常 形 态 被 破 坏 和 丧 失 。 当慢 性 支 气 管 炎 、肺 气 肿 患 者 肺 功 能 检 查 出 现 气 流 受 限 并 且 不 能 完 全 可 逆 时 ，则 能 诊 断 ＣＯＰＤ。 如 患 者 只 有 慢 性 支 气 管 炎 和 （或 ）肺 气 肿 ，而 无 气 流 受 限 ，则 不 能 诊 断 为 ＣＯＰＤ，可 将 具 有 咳 嗽 、咳 痰 症 状 的 慢 性 支 气 管 炎 视 为 ＣＯＰＤ的 高 危 期 。
为 了 促 使 对 ＣＯＰＤ这 一 疾 病 的 关 注 ，降 低 ＣＯＰＤ 的 患 病 率 和 病 死 率 ，继 欧 、美 等 各 国 制 定 ＣＯＰＤ诊 治 指 南 以 后 ，２００１ 年 ４月 美 国 国 立 心 、肺 、血 液 研 究 所 （ＮＨＬＢＩ）和世 界 卫 生 组 织 共 同 发 表 了 《慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 全 球 倡 议 》（Ｇｌｏｂａｌ Ｉｎｉｔｉａｔｉｖｅ ｆｏｒ Ｃｈｒｏｎｉｃ Ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ Ｌｕｎｇ Ｄｉｓｅａｓｅ，ＧＯＬＤ）。 本 指 南 是 在 我 国 １９９７年 （（ＣＯＰＤ诊 治 规 范 》（草 案 ）基 础 上 参 照 ＧＯＬＤ有 关 内容 制 定 的 。 我 们 希 望 通 过 我 国 ＣＯＰＤ诊 治 指 南 的 制 定 ，进 一 步 引 起 有 关 卫 生 组 织 与 政 府 部 门 对 本 病 的 关 注 ，改 进 对 ＣＯＰＤ 的 预 防 和 治 疗 措 施 ，激 励 人 们 的 研 究 兴 趣 ，通 过 大 家 的 共 同 努 力 ，降 低 本 病 在 我 国 的 患 病 率 与 病 死 率 。
二 、发 病 机 制 ＣＯＰＤ的发 病 机 制 尚 未 完 全 明 了 。 目前 普 遍 认 为 ＣＯＰＤ 以 气 道 、肺 实 质 和 肺 血 管 的 慢 性 炎 症 为 特 征 ，在 肺 的 不 同 部 位 有 肺 泡 巨 噬 细 胞 、Ｔ淋 巴 细 胞 （尤 其 是 ＣＤｓ＋）和 中性 粒 细 胞 增 加 。 激 活 的 炎 性 细 胞 释 放 多 种 介 质 ，包 括 白 三 烯 Ｂ （ＬＴＢ ）、白 细 胞 介 素一８（ＩＬ－８）、肿 瘤 坏 死 因 子 ａ（ＴＮＦｃｃ）和 其 他 介 质 。 这 些 介 质 能 破 坏 肺 的 结 构 和 （或 ）促 进 中 性 粒 细 胞 炎 症 反 应 。 除 炎 症 外 ，肺 部 的蛋 白酶 和 抗 蛋 白酶 失 衡 及 氧 化 与 抗 氧 化 失 衡 也 在 ＣＯＰＤ发 病 中起 重 要 作 用 。 吸 入 有 害 颗 粒 或 气 体 可 导 致 肺 部 炎 症 ；吸 烟 能 诱 导 炎 症 并 直 接 损 害 肺 脏 ； ＣＯＰＤ 的 各 种 危 险 因 素 都 可 产 生 类 似 的 炎 症 过 程 ，从 而 导 致 ＣＯＰＤ 的 发 生 。 三 、病 理 ＣＯＰＤ特 征 性 的 病 理 学 改 变 存 在 于 中 央 气 道 、外 周 气 道 、 肺 实 质 和 肺 的 血 管 系 统 。 在 中 央 气 道 —— 气 管 、支 气 管 以 及 内径 大 于 ２～４ ｍｍ 的 细 支 气 管 ，炎 性 细 胞 浸 润 表 层 上 皮 ；黏 液 分 泌 腺 增 大 和 杯 状 细 胞 增 多 使 黏 液 分 泌 增 加 。 在 外 周 气 道 —— 内 径 小 于 ２ ＩＴｌｍ 的 小 支 气 管 和 细 支 气 管 内 ，慢 性 炎 症 导 致 气 道 壁 损 伤 和 修 复 过 程 反 复 循 环 发 生 。修 复 过 程 导 致 气 道 壁 结 构 重 构 、胶 原 含 量 增 加 及 瘢 痕 组 织 形 成 ，这 些 病 理 改 变 造 成 气 腔 狭 窄 ，引起 固 定 性 气 道 阻 塞 。 ＣＯＰＤ患 者 典 型 的 肺 实 质 破 坏 表 现 为 小 叶 中 央 型 肺 气 肿 ，涉 及 呼 吸 性 细 支 气 管 的 扩 张 和 破 坏 。病 情 较 轻 时 ，这 些 破 坏 常 发 生 于 肺 的 上 部 区域 ，但 病 情 发 展 ，可 弥 漫 分 布 于 全 肺 ，并 有 肺 毛 细 血 管 床 的破 坏 。 由 于 遗 传 因 素 或 炎 性 细 胞 和 介 质 的 作 用 ，肺 内 源 性 蛋 白 酶 和 抗 蛋 白 酶 失 衡 为 肺 气 肿 性 肺 破 坏 的 主 要 机 制 ，氧 化 作 用 和 其 他 炎 症 后 果 也 起 作 用 。 ＣＯＰＤ肺 血 管 的 改 变 以 血 管 壁 的 增 厚 为 特 征 ，这 种 增 厚 始 于 疾 病 的早 期 。 内膜 增 厚 是 最 早 的 结 构 改 变 ，接 着 出 现 平 滑 肌 增 加 和 血 管 壁 炎 性 细 胞 浸 润 。 ＣＯＰＤ加 重 时 ，平 滑 肌 、蛋 白 多糖 和 胶 原 的 增 多 进 一 步 使 血 管 壁 增 厚 。 四 、病 理 生 理
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中 华 内科 杂 志 ２００２年 ９月 第 ４ｌ卷 第 ９期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ
标 ． 准 与 讨 论 ．
慢 性 阻塞 性 肺 疾病 诊 治 指 南
中华 医学会 呼吸 病 学分 会慢 性 阻塞 性肺 疾 病 学 组
支 气 管 哮 喘 也 具 有 气 流 受 限 。但 支 气 管 哮 喘 是 一 种 特 殊 的气 道 炎 症 性 疾 病 ，其 气 流 受 限 具 有 可 逆 性 ，它 不 属 于 ＣＯＰＤ。某 些 患 者 在 患 病 过 程 中 ，可 能 会 出 现 慢 性 支 气 管 炎 合 并 支气 管 哮 喘 或 支 气 管 哮 喘 合 并 慢 性 支 气 管 炎 ，在 这 种 情 况 下 ，表 现 为 气 流 受 限 不 完 全 可 逆 ，从 而 使 两 种 疾 病 难 以 区病 理 表 现 的气 流 受 限 疾 病 ，如肺 囊 性 纤 维 化 、弥 漫 性 泛 细 支 气 管 炎 以 及 闭 塞 性 细 支 气 管 炎 等 均 不 属 于 ＣＯＰＤ。
慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 （ＣＯＰＤ）由 于 其 患 病 人 数 多 ，死 亡 率 高 ，社 会 经 济 负 担 重 ，已 成 为 一 个 重 要 的 公 共 卫 生 问 题 。 在 世 界 ，ＣＯＰＤ居 当 前 死 亡 原 因 的 第 四 位 。 根 据 世 界 银 行 ／世 界 卫 生 组 织 发 表 的 研 究 ，至 ２０２０年 ＣＯＰＤ将 成 为 世 界 疾 病 经 济 负 担 的 第 五 位 。 在 我 国 ，ＣＯＰＤ 同 样 是 严 重 危 害 人 民 群 体 健 康 的 重 要 慢 性 呼 吸 系 统 疾 病 ，近来 对 我 国北 部 及 中 部 地 区 农 村 １０２ ２３０成 年 人 群 调 查 ，ＣＯＰＤ约 占 １５岁 以 上 人 口 的 ３％ ， 患 病 率 之 高 是 十 分 惊 人 的 。