湖北省中医院优势病种诊疗方案
肺胀（慢性阻塞性肺疾病）诊疗方案
一、中医病名：肺胀
二、西医病名：慢性阻塞性肺疾病（COPD）
三、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社）和中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T5-2008）。
（1）有慢性肺系疾患病史多年，反复发作。病程缠绵，时轻时重，经久难愈。多见于老年人。
（2）常因外感而诱发。其它如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。
（3）临床表现为咳逆上气，痰多，胸中憋闷如塞，胸部膨满，喘息，动则加剧，甚则鼻煽气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安。胸廓隆起如桶状，扣之成过清音，听诊有痰鸣音及湿罗音，心音遥远。病程轻重不一，每因感受外邪加甚而致伴有寒热表证。
（4）久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱，或并发悬饮、鼓胀、征积、神昏、谵语、出血等证。
（5）辅助检查：胸部X线、心电图、超声心电图、肺功能和血气分析有助于诊断和鉴别诊断。
2•西医诊断标准：参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》（中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组，2007年）。
COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。
（1）病史特征：
患病过程应有以下特征：
①吸烟史：多有长期较大量吸烟史。
②职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。
③家族史：COPD有家族聚集倾向。
④发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。
⑤慢性肺原性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和（或）高碳酸血症，可并发慢
性肺原性心脏病和右心衰竭。
（2）症状：
①慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。
②咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。
③气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早
期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。
④喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部
紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。
⑤全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身
性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）
焦
虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。
（3）体征：
COPD早期体征可不明显。随疾病展，常有以下体征：
①视诊及触诊：胸廓形态异常包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下
（腹上角）增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅，频增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳
突肌参加呼运动，重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇吸以增加呼出气量；呼吸困
难加重时常采取前倾位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰者可见下肢水肿、
肝脏增大。
②叩诊：由于肺过充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过清音。
③听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长平静呼吸时可闻干性罗音，两肺底或其它
肺野可闻及湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮
（4）肺功能：
是诊断COPD的金标准。
FEV1.0/FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV1.0占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作为COPD肺功能检查的基本项目。吸人支气管舒张剂后FEV1.0/FVC % <70% 者，可确定为不能完全可逆的气流受限。呼气峰流速（PEF）及最大呼气流量一容积曲线（MEFV）也可作为气流受限的参考指标，但COPD时PEF与FEV1.0的相关性不够强，PEF有可能低估气流阻塞的程度。
（二）疾病分期
COPD病程可分为急性加重期与稳定期。
1.急性加重期：是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础
COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和
（或）
喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。
2.稳定期：则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
（三）严重程度分级
I级（轻度COPD）:其特征为轻度气流受限（FEV1.0 / FVC<70 % 但FEV1.0>80%预计值），通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时患者本人可能还没认识到自己的肺功能是异常的。
U级（中度COPD）:其特征为气流受限进一步恶化（50% < FEV1.0<80%预计值）并有症状进展和气短，运动后气短更为明显。此时，由于呼吸困难或疾病的加重，患者常去医院就诊。
川级（重度COPD）:其特征为气流受限进一步恶化（30% < FEV1.0<50%预计值），气短加剧，并且反复出现急性加重，影响患者的生活质量。
W级（极重度COPD）:为严重的气流受限（FEV1.0<30%预计值）或者合并有慢性呼吸衰竭。此时，患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重则可能有生命危险。（四）证候诊断
参照全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社）
1.痰浊壅肺证：胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫。畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力。舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。
2.痰热郁肺证：咳逆喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，粘稠难咯。或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干。舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。
3.痰瘀阻肺证：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸
部膨满，憋闷如塞，面色灰白而暗，唇甲紫绀，舌质暗，或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。
4.痰蒙神窍证：神志恍惚，表情淡漠，谵妄，躁烦不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷。或伴肢体瞤动，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽。苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。
5.阳虚水泛证：心悸，喘咳，咯痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水。脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫。苔白滑，舌胖质黯，脉沉细。
6•肺肾气虚证：呼吸浅短难续，声低气怯甚则张口抬肩，倚息不能平卧。咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长。舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。
四、治疗方案
（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药
1.痰浊壅肺证
治法：化痰降气，健脾益肺。
代表方：苏子降气汤、三子养亲汤、六君子汤加减。前二方功能降气化痰平喘，但苏子降气汤偏温，以上盛兼有下虚，寒痰喘咳为宜；三子养亲汤偏降，以痰浊涌盛，肺实喘满，痰多粘腻为宜；六君子汤健脾燥湿化痰，偏补，以脾虚兼有痰湿者为宜，可作为症情稳定时之调治方。
加减：痰多胸满不能平卧加葶苈子、莱菔子泻肺祛痰平喘；肺脾气虚，易汗、短气乏力，痰量不多，酌加党参、黄芪、防风健脾益气，补肺固表。若属外感风寒诱发，痰从寒化为饮，喘咳痰多粘白泡沫，见表寒里饮证者，宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干
