慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2013 年修订版

慢性阻塞性肺病全球倡议慢性阻塞性肺病指南（2013更新版）解读1、有关COPD的诊断主要对临床诊断及肺功能检查操作标准作出要求。

由原来的“有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰并 /或有危险因素暴露史的患者应考虑诊断为COPD”更改为“有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰且有危险因素暴露史的患者应考虑诊断为COPD”。

理由是使用“并 /或”会将部分哮喘患者误诊为 COPD，并且除了部分由哮喘发展成的 COPD外，没有暴露史的 COPD患者罕见。

肺功能检查操作由“肺功能检查中， FVC 及 FEV1取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最大值及最小值差异小于 5%或100 ml”改为“肺功能检查中， FVC及 FEV1取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最大值及最小值差异小于5%或150ml”，目的与其他指南推荐相一致。

2、有关 COPD评估2.1 新增临床 COPD问卷（Clinical COPD Questionnaire，CCQ）评估 COPD症状在原 2011修订版中，推荐使用 COPD评估测试（ COPD assessment test，CAT）或改良英国医学研究理事会（ MRC）呼吸困难指数（ modified british medical research council，mMRC）评估 COPD患者症状。

二者主要评估临床症状及对生活状态的影响以及预测日后病死的风险。

新增的 CCQ问卷主要包括 10个项目，分别对症状、功能和精神状态进行评分，有利于发现 COPD临床控制不佳的患者，也可作为追踪治疗效果的客观标准之一[2]。

根据目前的知识，将 CCQ 0～ 1分的患者归入为 A和 C组，即少症状组，将 CCQ＞ 1分患者归入 B和 D组。

与繁冗的圣乔治评分相比， CCQ不但有很好的一致性[3]，而且临床操作性更好。

这一更新有利于更为全面、客观、有效地评估 COPD临床症状。

2.2 危险度评估评估危险度时将“有过 1次或以上需要住院治疗的急性加重”归为高危组。

慢阻肺诊治指南2013年修订版慢性阻塞性肺疾病全球策略(global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)一、定义慢阻肺就是一种以持续气流受限为特征得可以预防与治疗得疾病,其气流受限多呈进行性发展,与气道与肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒得慢性炎症反应增强有关。

主要累及肺脏,但也可引起全身(肺外)得不良效应。

可存在多种合并症。

急性加重与合并症影响患者整体疾病得严重程度。

肺功能检查对确定气流受限有重要意义。

在吸入支气管舒张剂后,FEV1/FVC<70%表明存在持续气流受限。

慢性咳嗽、咳痰常早于气流受限许多年存在,但非所有具有咳嗽、咳痰症状得患者均会发展为慢阻肺,部分患者可仅有持续性气流受限改变,而无慢性咳嗽、咳痰。

慢阻肺与慢性支气管炎与肺气肿密切相关。

慢性支气管炎就是指除外慢性咳嗽得其她已知原因后,患者每年咳嗽、咳痰3个月以上,并连续2年以上者。

肺气肿就是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久得扩张,并伴有肺泡壁与细支气管破坏而无明显得肺纤维化。

当慢支与肺气肿患者得肺功能检查出现持续性气流受限,则能诊断为慢阻肺;如果仅有慢支与/或肺气肿,而无持续气流受限,则不能。

慢阻肺与哮喘:二者都就是慢性气道炎症性疾病,但发病机制不同,临表及治疗反应性也有明显差别。

大多数哮喘患者得气流受限具显著可逆性,这就是不同于慢阻肺得一个关键特征。

但部分哮喘患者随着病程延长,可出现较明显得气道重塑,导致气流受限得可逆性明显减小,临床很难与慢阻肺相鉴别。

慢阻肺与哮喘可以发生于同一位患者,且由于二者都就是常见病、多发病,这种概率并不低。

一些已知病因或具有特征性病理改变得气流受限疾病,如支气管扩张症、肺结核、弥漫性泛细支气管炎与闭塞性细支气管炎等均不属于慢阻肺。

二、发病机制尚未明了,吸入有害颗粒或气体可引起肺内氧化应激、蛋白酶与抗蛋白酶失衡及肺部炎症反应。

慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版)中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary crease，简称慢阻肺)是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。

我国对7个地区20 245名成年人进行调査，结果显示40岁以上人群中慢阻肺的患病率高达8.2%。

据“全球疾病负担研究项目（The Global Burden of Disease Study) ”估计，2020 年慢阻肺将位居全球死亡原因的第3位。

世界银行和世界卫生组织的资料表明，至2020年，慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第5 位。

为了规范慢阻肺的诊治，保证医疗质量，提高临床工作水平，从而更有效地减轻患者的病痛，提高生命质量，降低病死率，减轻疾病负担，1997年中华医学会呼吸病学分会曾组织我国有关专家参照国际经验，并结合我国实际情况，制定了“慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案）”。

在此基础上，参照2001年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)颁布的第 1 版“慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略”（Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease)，中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组于2002年制定了“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”，并于2007年发布了该指南的修订版。

上述文件对提高我国慢阻肺的临床诊治水平以及促进与慢阻肺相关的临床研究工作发挥了重要的指导作用。

2007年以来，我国与慢阻肺有关的临床科研工作获得了重大进展，同时，国际学术界对慢阻肺的认识也发生了深刻变化，GOLD在2011年对其技术文件进行了重要修订。

年慢性阻塞性肺疾病诊治指南（修订版）年中华医学会呼吸病学分会曾组织我国有关专家参照国际经验，并结合我国实际情况，制定了“慢性阻寨性肺疾病诊治规范（草案）”。

在此基础上，参照年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（）颁布的第版“慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略”，中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组于年制定了“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”，并于年发布了该指南的修订版：上述文件对提高我国慢阻肺的临床诊治水平以及促进与慢阻肺相关的临床研究工作发挥了重要的指导作用。

年以来，我国与慢阻肺有关的临床科研工作获得了重大进展，同时，国际学术界对慢阻肺的认识也发生了深刻变化，在年对其技术文件进行了重要修订。

为了及时反映国内外的研究进展，更好地指导我国慢阻肺的临床诊治和研究工作，中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组组织了对“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）”的修订工作。

从而发布“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）”。

年版保持年版框架，增加合并症章节，力求简洁明了，符合我国临床实际。

年版在参考年慢阻肺全球倡议()修订版的基础上，纳入了我国近年慢阻肺流行病学及临床研究成果。

重要修改内容如下：☆修订定义：以“持续气流受限”代替“不完全的气流可逆”，该描述不仅使文字更加简洁、清晰，还体现了慢阻肺气流受限始终不能恢复至正常的本质，即吸入支气管舒张剂后第秒用力呼气容积／用力肺活量<维持不变，但经治疗后气流受限程度在一定时间内可有所改善。

☆增加治疗药物：慢阻肺稳定期患者治疗药物中，长效支气管舒张剂增加茚达特罗和具有抗炎作用的磷酸二酯酶抑制剂罗氟司特。

二者均在国外上市，茚达特罗已在我国上市，罗氟司特已完成注册临床研究。

☆更新慢阻肺管理、合并症等。

因年版于年底定稿，而在年初再次修订，其中对慢阻肺风险评估、茚达特罗等药物评价、慢阻肺管理以及治疗方案等进行了局部调整，此次年修订版未能及时纳入，期待下一修订版能尽快制定和及时纳入。

慢性阻塞性肺疾病临床诊疗指南【概述】慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

COPD主要累及肺部，但也可引起全身症状。

COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。

当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则应诊断为COPD。

如患者只有慢性支气管炎和肺气肿而无气流受限则不能诊断为COPD。

慢性阻塞性肺疾病是一常见病，患病人数多，病死率高。

近期流行病学调查，我国40岁以上人群COPD约占8.2％。

【临床表现】一、症状缓慢起病、病程长。

主要症状：1．慢性咳嗽通常为首发症状。

常晨间咳嗽明显，睡眠时有阵咳或排痰。

2．咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。

3．气短或呼吸困难是COPD标记性症状，早期在劳力时出现，后逐步减轻，以致在一样平常举动甚至苏息时也感触气短。

4．喘息和胸闷部分病人特别是重度患者可出现。

5．其他晚期病人有体重下降，肌肉萎缩、无力，食欲消退等。

二、体征早期体征不明显。

随疾病进展出现以下体征。

1．视诊及触诊胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽——桶状胸。

有些患者呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸等；2．叩诊心界缩小，肝浊音界下降，肺部过浊音。

3．听诊两肺呼吸音削弱，呼气耽误，有些患者可闻干性啰音和(或)湿性啰音。

此外，患者常有吸烟史，有的有粉尘、烟雾或有害气体接触史。

【实验室搜检及特殊搜检】一、肺功能搜检是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断，严重程度评价，疾病进展有重要意义，有条件者应当进行。

1．一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1／FVC)是评价气流受限的一项敏感指标。

一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(XXX预计值)，是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性较小，易于操作。

吸入支气管扩张剂后FEV1／FVC<70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。

慢性阻塞性肺疾病临床路径一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001或J44.101）（二）诊断依据。

根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》（中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组）。

1.有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史；2.出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者；3.通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。

（三）治疗方案的选择。

根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版》（中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组）。

1.一般治疗：吸氧，休息；2.对症：止咳化痰、平喘；3.抗生素；4.呼吸支持。

（四）标准住院日为10-22天。

（五）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合慢性阻塞性肺疾病疾病编码（ICD10 J44.101 或ICD10 J44.001）；2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院1-3天检查项目：1．必需的检查项目：（1）血、尿、便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、红细胞沉降率、c反应蛋白（CRP）；术前免疫八项；（3）痰涂片找细菌、真菌及抗酸杆菌，痰培养+药敏试验，支原体抗体，衣原体抗体，结核抗体，军团菌抗体；（4）胸部正侧位X线片、心电图、肺功能（通气+支气管舒张试验）。

2．根据患者病情选择：（1）超声心动图；（2）肺CT；（3）腹部超声；（4）下肢超声。

（七）治疗方案。

1. 评估病情严重程度；2. 控制性氧疗；3. 抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素治疗；4. 机械通气（病情需要时）；5. 其他治疗措施。

（八）出院标准。

1. 吸入支气管舒张剂不超过4h一次；2. 患者能进食和睡眠，睡眠不因呼吸困难而唤醒；3. 患者能在室内活动；4. 低氧血症稳定，高碳酸血症得到改善或稳定，动脉血气稳定12-24h；5. 患者临床稳定12-24h；6. 患者能理解吸入药物的规范使用。

全球慢阻肺防治创议2013年修改的说明全球慢阻肺防治创议（GOLD）在2011年发布了全新版本，之后委员会根据检索2011年7月1日-2012年12月中旬在Pubmed发表的文献，对2011年版本进行了修改，并发布在GOLD网站上，为GOLD2013年修订版。

本文简要介绍GOLD2013年修改的说明。

一、第2章“诊断与评价”第1个关键点“凡有呼吸困难、慢性咳嗽和/或咳痰症状，和/或有危险因素接触者，均应考虑到COPD可能”，GOLD2013版把其中的“和/或”改为“和”，之所以这么修改，是因为如果用“和/或”会增加与哮喘的重叠，仅有呼吸困难、喘息、固定性气流受限的患者也满足这些标准，越来越多的证据表明没有相关的危险因素暴露就发生COPD是很罕见的，除非是有些慢性哮喘患者出现不可逆性气流受限。

危险因素的暴露最常见的是吸烟，其它包括生物燃料燃烧、职业暴露或既往结核史。

既往认为哮喘会出现症状变异，COPD症状不会发生变异，近些年文献报道COPD会出现症状变异，因此GOLD2013版增加COPD症状“会出现日间变异”，认识这些症状变异，而不要诊断为急性加重，并调整相应的治疗对策。

在肺功能检查表2.3中，对于FEV1和FVC的质控建议应该从3次满意曲线中取最大值，重复性判断根据文献推荐GOLD2013版把“100ml改为150ml”。

GOLD2011版对COPD症状评价采用mMRC或CA T问卷，在GOLD2013版的症状评价中增加了“COPD临床问卷（CCQ）。

CCQ主要是用来评价COPD患者的临床控制情况，有资料证明了这个问卷的效度、信度及反应性，并且该问卷简单易用。

需要进一步研究来验证它在日常实践中区分COPD急性加重中的价值和意义。

根据现有的研究，A组和C组CCQ的界值为0-1，B组和D组CCQ³1”。

GOLD2011版建议对COPD进行综合评估，在评价风险时，根据GOLD分级或加重史选择风险最高的，急性加重频率2次以上为高风险。