药理学 第26章 抗心衰药

不良反应
发生率高、安全度小,个体差异大，诱因多。
胃肠道 厌食、恶心、呕吐等。注意与心衰未控制的症状相区别。
神经系统 眩晕、头痛、疲倦、失眠、色视障碍（黄视症、绿视症、复视等，应停药）。
心脏毒性 过速性心律失常
室性早搏、二联、三联律、阵发性心动过速甚至室颤。与心肌细胞内失K+有关。 过缓性心律失常
窦性心动过缓(<60bpm)、房室传导阻滞。
治疗某些心律失常
心房颤动（400-600次/分钟） 通过抑制房室传导，使较多冲动不能穿透房室结到达心室而隐匿在房室结中，减少心室 频率。
心房扑动（250-300次/分钟） 通过缩短心房不应期，加速折返，使房扑转为房颤，然后再发挥治疗房颤的作用。 颤动时的兴奋冲动较扑动为弱，易被强心苷抑制房室传导作用所阻断，可使心室率易于 控制。
不良反应预防 用药方案个体化 根据患者年龄、肾功能、心脏状况等制订用药方案，并根据临床反应调整剂量。 避免诱发因素 电解质紊乱：低K+、低血镁、高Ca2+等。K+可与强心苷竞争心肌细胞膜上受体。 疾病因素：甲低、严重心衰、严重心肌损害等易引起中毒。 肝、肾功能不全、老年人等也易中毒。 警惕中毒先兆症状 一定次数的室性早搏、窦性心动过缓（少于60bpm）、色视障碍等。 监测血药浓度：地高辛3ng／ml（中毒）
疗效佳，首选 瓣膜病、高血压病、先心病
易中毒，慎用 继发于甲亢、严重贫血、VitB1缺乏等的CHF，多伴有心肌能量代谢障碍 肺源性心脏病、严重心肌损伤、活动性心肌炎等，此时心肌缺氧 不但能量产生障碍，而且兴奋性增高易发生毒性反应。
禁用 机械阻塞性CHF，如缩窄性心包炎、心包积液、重度二尖瓣狭窄等基本无效，反而加重心 衰
不良反应治疗 及时停用强心苷 补K+ 轻者口服，重者静滴；可减少强心苷与受体结合，阻止毒性发展。 使用抗心律失常药 频发室早、室速： Phenytoin sodium 、 Lidocaine 窦性心动过缓、房室传导阻滞：Atropine 地高辛抗体 与强心苷有强大选择性结合力

第八节 钙通道拮抗药
• 主要用于舒张期功能障碍的心力衰竭， • 不主张列入一线药物
②钙拮抗药：氨氯地平
③非苷类正性肌力药：米力农、维 司力农
第二节 强心苷类（CG）
Cardiac glycosides
1. 定义：是具有强心作用，选择性作 用于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合 物。 2. 来源：①从植物中提取，如洋地黄 毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等， 来源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花 洋地等；②动物
【临床应用】
1．充血性心力衰竭： 抑制AngⅡ的形成， 干预交感神经和RAAS，阻止心肌重构。还可 通过抑制缓激肽的降解而改善左室重塑。
2．高血压和糖尿病肾病： ACEI是治疗高血 压的首选药物之一。对于糖尿病，无论有无 高血压均能阻止肾功能恶化。
第四节 β受体阻滞药
美托洛尔 metoprolol
2. 预防： （1）避免诱发中毒因素；用药期间， 应禁钙补钾；
（2）观察中毒先兆和心电图变化 ； （3）监测血药浓度，剂量个体化。
3. 治疗：
（1）一旦中毒立即停用强心苷及排钾利 尿药；
（2）快速型心律失常，除补钾外，并可 选用苯妥英钠、利多卡因治疗；
(3)缓慢型心律失常，可选用阿托品 或异丙肾上腺素治疗。
2. 利尿作用
①通过正性肌力作用，心排出量↑， 肾血流量↑→利尿。
②抑制肾小管Na+、K+-ATP酶，抑制肾 小管对Na+的重吸收，排Na+利尿。
3. 对神经系统的作用 ①兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力
感受器，减慢心率和房室传导。 ②中毒量可兴奋CTZ而引起呕吐。
4. RAAS： 降 低 血 浆 肾 素 活 性 ， 抑 制 RAAS 形 成

神经内分泌综合调控模式 （ 90年代，受体阻断药， ACEI，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药）
现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚， 延长寿命，降低病死率和提高生活质量
新进展：基因治疗CHF
基因工程及细胞生物技术的进展揭示，CHF的发 病也与基因及原癌基因的表达异常有关
基因治疗可改善心功能，抑制心肌纤维化，可逆 转心脏重构。
哌唑嗪等。 6. 非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。
第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统
（RAAS）抑制药
一、ACEI
【治疗CHF的作用机制】
1.抑制ACE的活性： ①抑制ACE→预防和逆转心血管重构(图） ②抑制缓激肽降解→缓激肽↑→NO和
PGI2生成↑→扩血管、降负荷
【治疗CHF的作用机制】
拮抗醛固酮的作用 可防止心血管重构，改善血流动力
学和临床症状，明显降低病死率 与他药合用（如ACEI）可增效
第三节 利尿药
促进 Na+、 H2 O排泄→血容量↓ →心前、 后负荷↓ →消除或缓解静脉淤血症状
对CHF伴有水肿或有明显淤血者尤为适用 目前推荐的利尿药使用方法：
小剂量给药，同时合用小剂量地高辛、 ACEI及ß受体阻断药
2.对血流动力学的影响：
①舒张静脉 →前负荷↓→左室舒张末压↓ → 缓解肺淤血症状，降低室壁肌张力，改 善心脏的舒张功能。
②舒张小动脉 →外周阻力↓ →后负荷↓ → 改善心功能。
③降低肾血管阻力、增加肾血流量。
3.抑制交感神经活性。
【临床应用】
消除或缓解CHF症状、提高运动耐 力、改进生活质量，又能防止和逆 转心肌肥厚、降低病死率
第四节
强心苷类（cardiac glycosides） 常用药：地高辛（digoxin） 其他有：洋地黄毒苷（digitoxin）

药理学（第9版）
血管紧张素受体阻断药-脑啡肽酶抑制剂合剂 （ARNI）治疗心力衰竭的机制
ARNI
心脏的保护性神经内分泌系统
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
阻断负责降压的 多肽的作用机制
改善血管舒张
刺激身体排泄 钠和水
药理学（第9版）
Entresto 适用人群为心功能分级为II-IV（NYHA class II-IV）的中度至重度心衰患 者，应用ACEI治疗效果不佳且症状无缓解的患者，该药通常是与其他心衰药物联用， 以取代血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂或其他血管紧张素受体阻断剂（ARB）。
药理学（第9版）
【扩血管药治疗心功能不全的机制】
扩血管药（硝酸脂类、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪等）
心输出量 ↑，减轻动脉缺血症状
减
轻
血
扩张动脉
管
扩
张
扩张静脉
外周阻力 ↓ 回心血量 ↓
后负荷 ↓ 前负荷 ↓
心 肌 病 理 性
重
构
心输出量 ↑，减轻静脉淤血症状
第七节
钙增敏药及钙通道阻滞药
药理学（第9版）
（二）磷酸二酯酶抑制药（PDEI）
【代表药物】 米力农（milrinone，甲氰吡酮） 匹莫苯（pimobendan）
维司力农（vesnarinone） 氨力农（amrinone，氨吡酮）
药理学（第9版）
【原理】 抑制磷酸二酯酶→明显提高心肌细胞内钙浓度、 cAMP 的含量。 【作用】 1. 增强心肌收缩力、离体心房和乳头肌收缩张力及张力上升速率。 2. 直接舒张血管→降低心脏负荷→增加CO释放→改善心功能→对心率、血压无明→显影响， 降低心肌耗氧量。 【应用】顽固性心功能不全，尤其是对应用强心苷及减负荷疗法无效的病例仍有效。 【不良反应】发生率较高，15%患者出现血小板减少，皮疹，胃肠道反应，室性心动过速，心 肌缺血等。所以不宜长期服用。