生长激素激发试验知情同意书

促性腺激素释放激素试验知情同意书
病案号
姓名性别年龄病区
临床目前诊断：性早熟原因待查
一、患儿目前考虑诊断性早熟原因待查，需行促性腺激素释放激素试验明确
性早熟原因。

1曲普瑞林可能引起热潮红伴呼吸过度、头痛、疲劳、恶心、腹部不适、头晕、乳房疼痛或敏感，偶见血栓性静脉炎、过敏反应、转氨酶增高等不良反应。

二、出现上述各种并发症的治疗对策：
促性腺激素释放激素试验过程中密切监视患儿病情变化，必要时终止试验。

医师签字：__________ 签字日期年月日时
三、家长/监护人/委托人意见：
我已仔细阅读并完全理解试验存在的风险性，医师已给予我充分的解释，我已获得了生长激素刺激试验的相关信息。

我________为_____________实施促性腺激素释放激素试验。

(同意) （患儿姓名）
我________为_____________实施促性腺激素释放激素试验，并承担相应后果。

(不同意) （患儿姓名）
签名_____________________，与患儿的关系__________________。

签字日期年月日时。

受试者知情同意书（仅供参考）试验项目名称：研究单位：山东大学齐鲁医院电话：试验主持人：职称：协同主持人：职称：紧急联系人：紧急联系电话：自愿受试者姓名：性别：通讯地址：电话：病历号：年龄：( 一) 试验目的：我们敬邀您参加一项中国有位病人参加的医学研究计划。

本计划是根据前期研究基础上，深入探讨。

研究的实施将有助于进一步揭示，为提供新的。

我们期待您的加入，能让我们进一步探索的发病机制。

( 二) 试验方法：包括 (1)受试者标准及数目， (2)试验设计及进行步骤， (3)试验期限及进度， (4)追踪或复健计划， (5)评估及统计方法。

（1）受试者标准及数目受试者必须符合以下所有条件方能参加本试验1）2）3）4）5）所有受试者或其监护人必须在进入试验前签署受试者同意书若有下列任何情况者，不能参加本试验：1）2）（2）试验设计及进行步骤如果您同意参加本研究，试验主持医师会先帮您做评估，以确认您是否合乎试验纳入条件，并请您告知医师目前您正在服用的所有药物。

第二次及第三次访视安排在第一次访视后的 4 个星期及 8 个星期后或由医师安排您回医院看诊的时间。

在这两次访视时，您的医师将对您的病情进行评估，请您务必要参加这两次回诊。

在整个试验期间，我们会针对您所有并用的药物，以及所有在服药后发生的不良反应进行纪录，以研究此药物的安全性。

（3）试验期限及进度本试验将于2014 年1 月至20年月间进行，预估将有位病人参与。

（4）跟踪计划本计划将利用问卷方式来跟踪您在试验的治疗效果及不良反应。

（5）评估及统计方法基本人口学资料将以描述性统计量来呈献。

( 三) 参与试验费用说明：您参与本试验将不需额外支付任何费用。

(四)参与试验可能获得之效益：医护人员在试验期间会提供您最完善的医疗照顾。

(五)可能产生之副作用及危险：研究不影响受试者的正常治疗方案，无任何副作用及危险。

处理方法：一旦您有任何紧急状况或其它不寻常的身体状况发生，请立即与您的主治医师或护理工作人员联系。

胰岛素低血糖生长激素激发试验知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁
科别：床号：住院号：
临床诊断：
拟定检查：
拟检查时间：谈话时间：谈话地点：
一、谈话内容：
患者因病情需要，需要行胰岛素低血糖生长激素激发试验了解生长激素水平。

该试验是使用胰岛素诱发患者出现低血糖，从而激发生长激素的释放，根据生长激素释放的情况判断是否存在生长激素的缺乏。

该试验的风险在于诱发低血糖可引起患者出现头晕、脸色苍白、冒汗、心悸、胸闷、乏力、烦躁等，甚至出现昏迷、呼吸心跳停止、死亡；亦可引起神经系统后遗症，如智力下降、偏瘫、失语、失明、癫痫等。

在该试验过程中我们将密切观察患者血糖及神志等情况变化，一旦出现严重低血糖症状，将立即给予相应的抢救治疗。

但不除外极少数患者经积极抢救仍出现低血糖引起后遗症可能。

二、患方意见：
经医师告知，我（或）我们充分理解以上谈话内容，＿＿＿接受以上检查并承担相应风险。

患者签名：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日患者手印（必要时）＿＿
患者家属签名：＿＿＿＿＿＿＿年＿月＿日与患者关系＿＿
谈话医师：＿＿＿＿＿主治或以上医师：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日
word可编辑文档。

生长激素激发试验告知书尊敬的受试者，感谢您愿意参与我们的生长激素激发试验。

在开始试验之前，请您仔细阅读以下信息，并确保您对试验过程、风险和可能的收益有所了解。

试验目的：本试验的目的是研究生长激素在人体内发挥作用的方式和效果。

我们希望通过这项研究，进一步了解生长激素对人体生长和发育的影响。

试验过程：在试验过程中，您将接受生长激素的注射或其他形式的给药。

我们将在试验前、期间和结束时对您进行多次身体检查和生理指标测试，例如身高、体重、骨龄等。

您可能还需要提供血液或尿液样本供我们的研究人员分析。

风险：尽管生长激素已经被广泛使用，并且在许多人身上没有发现明显的副作用，但在试验过程中还是存在一定的风险。

可能的风险包括注射部位的疼痛、出血和感染，以及可能的过敏反应或药物不良反应。

此外，生长激素的滥用可能导致一些潜在的长期风险，例如关节问题和糖尿病风险的增加。

收益：通过参与试验，您将有机会为科学研究做出贡献，并对生长激素的作用有更深入的认识。

此外，如果您的生长发育存在潜在问题，本试验可能为您提供一种解决方案或治疗方法。

保密性：我们将确保您的个人信息和试验数据的保密性。

只有经过授权的研究人员才能访问和使用相关信息。

自愿参与：参与本试验完全自愿，您有权随时选择退出试验，无需提供任何理由。

退出试验不会对您目前或将来的医疗状况产生任何负面影响。

联系方式：如果您有任何疑问或需要进一步的解释，请随时与我们联系。

我们会为您提供详细信息并解答您的疑虑。

我已经详细解释了试验的目的、过程、风险和收益，并回答了您的问题。

如果您愿意参与试验，请您在下方签署您的姓名和日期：________________________受试者姓名：________________________日期：。

受试者知情同意书模板尊敬的受试者：欢迎您参加本次研究项目。

在您正式参与之前，请您仔细阅读本知情同意书。

本文将详细说明本研究的目的、过程以及您的权益和责任，希望您能充分理解并基于自愿的原则做出知情同意。

1.研究目的：本研究旨在探讨某特定领域的知识和技能对人类社会的发展和进步的作用，以及相关应用的可行性和有效性。

2.参与条件：您需要符合以下条件才能参与本研究：-年龄在18周岁及以上。

-无过去或现在的严重健康问题。

-愿意按照研究要求提供必要的资料和数据。

3.研究过程：-您将会接受一系列问卷调查，包括个人基本信息、背景知识、以及您对特定主题的观点和看法。

-在实验室或特定环境中，您将接受实验操作，包括观察、测量和测试等。

-您可能需要参与小组讨论或进行个人访谈，以便深入了解您的观点和经验。

4.预期收益：-参与本研究将获得相关领域的知识和实践技能，有助于您今后在相关领域的发展。

-您可以共同助力推动该领域的发展和进步。

5.风险和不适：-在实验操作中，可能会产生一些不适感，如疲劳、焦虑等，但这些不适感通常是暂时的，极少会引起长期负面影响。

-我们将确保采取必要的措施来最大程度地保护您的隐私和信息安全，但我们无法完全排除信息泄露或滥用的风险。

-如果您在参与过程中感到身体或心理上的不适，请立即告知我们的研究人员，我们会提供相应的支持和咨询。

6.隐私保护：-我们将确保您提供的个人信息和数据的安全性。

在研究过程中，我们会采取必要的技术和措施来保护您的隐私，只调查与研究相关的信息。

-您的个人信息和数据将被严格保密，并仅在研究分析和结果报告中以匿名或统计的方式使用。

7.自愿参与和退出权：-您的参与是基于自愿的原则。

您有权随时决定放弃参与本研究，没有任何不良后果和处罚。

-如您决定退出研究，请提前通知我们的研究人员，以便我们做好相关处理和整理工作。

8.意见和疑问：-如果您对本研究有任何意见、疑问或建议，请随时与我们联系，我们将及时回复并解答。

临床试验知情同意书模板临床试验知情同意书模板亲爱的患者：医⽣已经确诊您为（疾病名称）。

我们将邀请您参加⼀项研究,本研究为（基⾦名称）项⽬，课题编号：。

本研究⽅案已经得到（伦理委员会名称）伦理委员会审核，同意进⾏临床研究。

在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。

它可以帮助您了解该项研究以及为何要进⾏这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。

如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友⼀起讨论，或者请医⽣给予解释，帮助您做出决定。

⼀、研究背景和研究⽬的1.1疾病负担和治疗现况1.2本研究⽬的1.3研究参加单位和预计纳⼊参试者例数⼆、哪些⼈不宜参加研究根据不同研究⽬的和研究药物规定的⼈群，另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究⼈员认为其他原因不适合临床试验者。

三、如果参加研究将需要做什么？1．在您⼊选研究前，医⽣将询问、记录您的病史，并检查。

您是合格的纳⼊者，您可⾃愿参加研究，签署知情同意书。

如您不愿参加研究，我们将按您的意愿施治。

2. 若您⾃愿参加研究，将按以下步骤进⾏：简单叙述患者分配流程、各治疗⽅案（药物：剂量、疗程、使⽤说明和注意事项、药物⽣产⼚家和批号；采⽤的治疗和诊断仪器：⽣产⼚家、⽣产企业许可证、注册证号等）患者到医院进⾏检查和随访的时间、次数、注意事项。

3. 需要您配合的其他事项您必须按医⽣和您约定的随访时间带着（⼀般为病历、个⼈治疗⽇记卡等）来医院就诊（随访阶段，医⽣可能通过电话、登门的⽅式了解您的情况）。

您的随访⾮常重要，因为医⽣将判断您接受的治疗是否真正起作⽤，并及时指导您。

您必须按医⽣指导⽤药，并请您及时、客观地填写您的服药记录。

您在每次随访时都必须归还未⽤完的药物及其包装，并将正在服⽤的其它药物带来，包括您有其它合并疾病须继续服⽤的药物。

在研究期间您不能使⽤治疗的其它药物。

如您需要进⾏其它治疗，请事先与您的医⽣取得联系。

四、参加研究可能的受益写明患者可能的受益尽管已经有证据提⽰有满意的疗效，但这并不能保证对您肯定有效。

生长激素使用知情同意患儿性别年龄联系电话联系地址临床诊断剂量剂型亲爱的家长朋友：当您决定使用注射用重组人生长素时，您已经从我们专业的儿科专家那里，对孩子的诊断和使用生长激素治疗有了充分的了解。

由于生长素的治疗是近几年发展较快的新治疗技术，为了帮助您的孩子更好地使用生长素，达到最佳疗效，我们愿为您提供更多的医学服务。

同时帮助您了解更多的治疗过程中可能发生的问题，并对这些问题有充分的认识了解，达到知情同意使用生长激素治疗。

1、患儿或家长已充分了解该治疗的目的、必要性、安全性及副作用，对其中的疑问已经到经治医师的解答。

经慎重考虑同意使用生长激素的治疗。

2、关于用药的效果，我们已告知患儿或家长，不同病因对生长激素的反映不同，疗效也不同。

且与病人用药时的年龄、骨龄、用药剂量及操作方法、生活习惯等多种因素有关，个体差异也较大。

很难确切说一个月能长多少。

受现代医学技术水平的限制，有时不能找到致病原因或治疗效果差的原因。

FDA批准的生长激素治疗的十大适应症：1、生长激素缺乏症（GHD）的长期治疗2、治疗艾滋病相关的代谢病和消瘦3、治疗普来德-威利综合症（PWS）所致生长不足患儿的长期治疗4、宫内生长迟缓，出生后持续矮小5、成人生长素缺乏（合并脑垂体、下丘脑疾病、外伤、放疗及儿童期生长激素缺乏引起生长激素缺乏）的替代治疗6、用于伴生长障碍的特纳综合症患者的长期治疗（特纳综合症引起的身材矮小）7、特发性矮小8、短肠综合症9、儿童肾移植前肾衰相关的生长不足10、SHOX基因确实但不伴GHD的患儿可能会发生的副作用有：1、头痛，血压高。

由于生长激素可能会引起脑水肿。

但从使用情况总结看，很少发生，多见于剂量过大。

停药或减少剂量症状可以消失。

再从小剂量开始逐渐加到正常量可以避免发生；2、关节痛。

可能由于骨骼生长过快。

有报道严重者可以发生髋关节脱位。

实际此种情况很少发生。

适当补充钙剂可以缓解。

当然，如果脱位，只有外科解决；3、肝功能转氨酶轻度升高。

激素使用知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：目前诊断：
激素副作用：
1.糖代谢紊乱，激素性糖尿病；
2.满月脸、向心性肥胖和高脂血症；
3.水钠潴留、水肿、高血压、低钾血症；
4.减弱抗感染能力，易发生感染；
5.类固醇性溃疡及激素性胰腺炎；
6.抑制纤维蛋白溶解，使血小板增多，促进血栓形成；
7.肌病、骨质疏松（补钙）、无菌性骨关节坏死；
8.尿路结石；
9.激素性眼病；
10.精神异常，欣快或抑郁，发育不良，闭经、胎儿畸形等。

如上药副作用严重者可致残甚至导致死亡，敬请患者及家属理解。

如同意上述治疗请签字：
姓名：与患者关系：签字日期：年月日
医师：签字日期：年月日。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
10)我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。
11)我理解如果我年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
2.我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
应用激素治疗知情同意书
患者姓名:
性别：
年龄：
病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要应用激素治疗。
潜在风险和对策
医生告知我如下激素治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：
1)我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、真菌感染。

5
采血测定
根据试验要求，在药物注射/口服后的特定时间点（如15分钟、30分钟、60分钟等）采集患者血样，测定生长激素数值。
6观察Leabharlann 录观察患者试验过程中的临床表现，记录血压、血糖等相关指标。
7
数据分析
对采集到的生长激素数值进行数据分析，比较不同时间点的变化，以评估生长激素的分泌情况。
8
结果解读
根据数据分析结果，解读患者的生长激素分泌状况，为临床诊断和治疗提供依据。
生长激素激发试验的流程
步骤序号
试验流程
详细说明
1
准备工作
确保试验环境安全、舒适，准备好所需设备和试剂。
2
患者准备
确保患者了解试验流程，并签署知情同意书。患者需空腹，并避免剧烈运动。
3
采血记录基值
在试验开始前，采集患者静脉血样，记录生长激素基值。
4
激发药物注射/口服
根据所选激发试验类型（如胰岛素、左旋多巴、精氨酸或可乐定），进行相应药物的注射或口服。

2.静脉推注胰岛素（体重kg*0.1IU），同时患儿静脉泵入精氨酸组液
体。 3.静推胰岛素药物时进行计时，并告知家长下次抽血时间（时间计算
为：首次时间累计加15分、30分、60分、90分，120分如首次时间为
04:00，依次为4:15、4:30、5:00、5:30、06:00）共两个小时
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注意事项
1.实验过程中的血糖值：15分时的血糖值需达到0分血糖值的一半以
下或2.8mmol/L，方可证明实验激发成功，如血糖值未达标准，及时
告知医生，并遵医嘱给予原胰岛素用量的一半，再次静推。 2.药物起效时间在15-30分钟之间，需要严密观察患儿有无低血糖反
应，以免发生低血糖性休克，常见表现为：出汗，面色苍白，口唇苍
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生长激素激发试验
主要内容
试验要求 家长告知 药物配置
1 2 3 4 5
试验流程
注意事项
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实验要求
1.要求患儿家长与患儿住院当日晚10点，开始对患儿进行 禁食禁水，并卧床休息
2.次日晨在禁食水与卧床休息的安静状态下，行生长激素
激发实验（严禁进食进水，下床剧烈活动）
3.发热患儿不可进行此实验
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家长告知
实验前一天晚上10点后禁食水，预防感冒。
在实验结束前，给患儿准备好甜食（牛奶，面包， 八宝粥，巧克力等），试验结束后吃早餐。
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药物配置
药物----盐酸精氨酸5g/20ml，胰岛素400U/10ml， 生理盐水
白，心悸，恶心，呕吐，上述情况严重者立即报告医生，采取相应措 施

生长激素药物激发试验（1）生长激素药物激发试验常用药物是：可乐定（可乐宁）、精氨酸、多巴胺、胰岛素和促生长激素释放激素（GHRH）。

一、可乐定（可乐宁）激发试验可乐定属选择性α-肾上腺素能增强剂，作用部位在中枢神经系统α-肾上腺素能受体，刺激下丘脑促生长激素释放激素（GHRH）释放，以促进GH的应答反应。

本试验采用可乐定作为激动剂，观察外周血GH反应，以判断垂体GH储存和分泌能力。

激发试验中GH峰值大多出现在30～60 min左右，约有30%可出现在90 min左右。

【方法】禁食8 h（婴儿至少禁食2～4 h），但不必禁水。

试验前静卧一小时后留置静脉导管（肝素封闭管口，肝素0.2 ml用0.9%生理盐水50 ml配制而成）；口服可乐定，按0.15 mg/m2或4～5 μg/kg体重计算（最大为150 μg），片剂为75 μg/片；于服药前、服药后每30 min采血测GH，历时90 min，共4个采血点，每次采血1～2 ml。

【结果评价】GH峰值＜5 ng/ml为GH完全缺乏；5～10 ng/ml为部分缺乏。

【注意事项】口服可乐定后可有嗜睡和轻至中度血压下降，因此用药前应测量基础血压和心率，用药后每半小时测血压和心率一次。

若血压下降明显应立即停止试验，必要时按20 ml/kg体重快速静滴或静推盐水或糖盐水扩容，或给予升压药（如阿拉明）等纠正低血压。

试验完毕后应即时进食，补充水分，并留院观察30 min以上，血压稳定后方可回家。

对疑似体质性生长落后的矮小症患儿，骨龄已达10岁仍无青春发育，在进行GH药物激发试验前，可采用性激素预充（priming）。

男孩先于48 h前肌注丙酸睾酮50 mg，女孩可在试验前口服炔雌醇25 μg/d，连续三天再进行该项药物激发试验。

二、精氨酸激发试验精氨酸能通过α-受体的介导作用，抑制下丘脑促生长激素抑制激素（GHIH）的分泌，从而刺激垂体分泌GH。

【方法】准备过程同可乐定激发试验。

垂体瘤术后生长激素激发试验安全性观察与护理北京三博脑科医院——闫长祥教授垂体瘤病友群：249160280 垂体瘤女性专群：250241956成人生长激素缺乏症(adultgrowthhormonedeficiency，AGHD)的病因复杂，鞍区肿瘤以及手术是造成AGHD的主要原因之一。

AGHD可能引起患者身体组分改变,发生脂质代谢紊乱，有形成动脉血栓的倾向，骨密度下降，肌肉力量减低，影响患者的工作及活动，引起生活质量下降[1]。

由于生长激素（growthhormone，GH）的分泌具有节律性、脉冲分泌的特点[2]，单次采血对于生长激素缺乏症的诊断意义较小[3]，多次采血测定每日的GH谱虽然较为理想，但由于取血次数太多，临床多不采用，因此多采用生长激素激发试验来进行诊断。

目前常用的生激素激发试验主要有胰岛素耐量试验（insulintolerancetest,ITT）、左旋多巴GH兴奋试验等，ITT因具有更高的灵敏度和特异度而被视为金标准，其常见不良反应为低血糖[4]。

但由于鞍区肿瘤术后患者升糖激素（如皮质醇、生长激素等）储备能力差，一旦发生低血糖，可诱发垂体危象甚至危及生命，需要紧急处理低血糖及垂体危象[5]。

本研究前瞻性地观察了15例成人垂体肿瘤术后患者用ITT探测生长激素储备功能，探讨ITT 生长激素激发试验中的安全性与临床护理要点。

对象与方法1.11.研究对象所有研究对象均为首都医科大学附属北京天坛医院内分泌科2009年11—12月的住院患者，男性4例，女性11例，年龄22～56岁，病程2个月至8年。

完成研究的受试者共15例，其中垂体无功能大/巨大腺瘤11例、催乳素大/巨大腺瘤患者4例，均为我院神经外科经蝶或开颅术后患者。

1.22入组标准（1）年龄20～60岁；（2）垂体泌乳素瘤和无功能性腺瘤术后；（3）手术后时间≥6个月；（4）除GH外，其他垂体前叶功能减低可用相应生理剂量激素替代治疗，包括术后仍服用溴隐亭的患者；（5）患者知情同意并签署知情同意书。

激发试验检查知情同意书第一篇：激发试验检查知情同意书支气管激发试验知情同意书患者：性别：科室：住院号：门诊号：电话：患者症状和体征：诊断：检查目的：支气管激发试验是指通过吸入某些刺激物（如组胺）诱发气道收缩反应的方法。

可能出现的风险：1.组胺过敏的症状：皮疹，严重时可导致过敏性休克。

2.出现咳嗽、胸闷、气促、喘鸣或是原有症状加重。

3.咽喉部疼痛，声音嘶哑，头晕，面红，四肢麻木，严重时可发生喉头水肿，窒息，晕厥，或心脏骤停等。

是否同意行此项检查：患者：患者家属：与患者关系：日期：谈话医生：日期：第二篇：ECT检查知情同意书新疆维吾尔自治区人民医院核医学科ECT检查知情同意书受检者姓名：性别：族别：年龄：科别：住院号：检查目的：1、了解恶性肿瘤有无全身骨转移；2、了解各种肾脏疾病引起的肾功能损害情况、术前分肾功能的判断等；3、心肌缺血、心肌梗塞早期诊断及心功能的判断；4、缺血性脑血管病的诊断、头晕及头痛的病因分析等；5、其他：甲状腺结节功能的判断；分化型甲状腺癌转移灶的诊断；肺动脉拴塞的诊断、病情观察及其溶拴治疗的监测；嗜络细胞瘤的诊断等；6、协助临床疑难杂症的诊断。

检查过程：1、大多数情况下无需空腹，部分有特殊要求的检查项目，我们工作人员将在预约时通知患者（如：停用某些影响检查的药物、服用过氯酸钾、检查期间要注意的事项等）；2、静脉注射99mT c-标记的化合物、或口服131I、或静脉注射131I－MIBG等；3、做全身骨显像需在注射后1～2小时内饮水1000ml，3小时后检查，检查前排空膀胱，并避免尿液污染衣裤；4、心肌显像的患者在注射显像剂后进食油脂餐，1～2小时后检查；5、根据操作规范要求，仰卧于检查床，检查期间保持体位不动；6、根据检查需要，可能需进行延时显像；7、检查结果由ECT室向负责治疗的临床科室诊治医师报告；受检者可能承担的风险及不适：由于所用放射性药物的化学量极微，目前未发现99mT c-标记的化合物、131I（检查剂量）有任何药理作用、化学毒性、生物学毒性和明显副作用。

生长激素治疗知情同意书姓名性别出生年月日科室 ID号住院号临床诊断：(1)生长激素缺乏症 (2)特发性矮小 (3)宫内生长迟缓性矮小 (4)特纳氏综合症(5)特发性中枢性性早熟 (6)其他拟行用药名称：规格：剂量：生产厂家：施行该用药目的：基因重组人生长激素是目前全世界医学界治疗身材矮小安全、有效的药品.国外应用该药30年余,国内应用该药20年.该药与人体垂体前叶分泌的生长激素分子结构及分子量相同,有促进矮小儿童身高增长的作用,但该药品价格昂贵,需长期使用。

如不施行该用药，可能会导致：症状无改善根据患者的病情，需要使用上述用药。

请您认真阅读和理解这份知情同意书，有不理解的地方，可向医生咨询，直至理解，谢谢您的合作。

用药潜在风险：使用该药品，因个体差异及某些不可预料的因素，存在一些风险，有些不常见的风险可能没在此列出，现告知要求及风险如下：（1）偶见注射部位出现红肿、疼痛、发痒、皮疹等现象，属一过性反应，无需特殊处理。

（2）少数出现肢体水肿、关节疼痛，髋关节脱位、脊柱侧弯、糖代谢紊乱、亚临床甲减。

（3）抗体产生，影响治疗效果。

（4）对无潜在肿瘤危险因素存在的儿童，目前无证据显示生长激素治疗与白血病及肿瘤发病有关，但对曾有肿瘤病史，有家族肿瘤发生遗传倾向、畸形综合征的患者慎用(5) 特发性良性颅内压升高其它：不可预知特殊并发症或用药后病情无缓解可供选择的其他治疗/用药方法：运动及生活方式干预生长激素治疗的注意事项1.治疗方法:睡前0.5-1小时皮下注射,每天1次.2.治疗方式:必须采取注射的方式.才能促进长高.因为生长激素是一种蛋白质,若口服后会被胃酸或肠道内的碱性物质所分解,从而失去活性.3.药品保存:2-8℃保存.4.治疗过程中每月监测、身高、体重、每月3月内分泌门诊复查血糖、甲功、IGF-1。

患者家属意见：我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解。

经慎重考虑我决定：□同意此项治疗□不同意此项治疗□其他。

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家长告知
/moban
在实验结束前，给患儿准备好甜食（营养快线， 甜面包，八宝粥，巧克力等），试验结束后与患 儿进甜食。
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物品准备
/moban
药物---注射器4支，10ml注射器23支，静脉留置针1个，7号头皮针5个 输液贴，止血带，消毒物品 微量血糖仪一部，血糖试纸若干。
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试验流程1
/moban
首次抽血（0分） 1.留置针穿刺，根据医嘱抽取首次化验项目血量12-16ml （甲状腺功能，IGF-1，皮质醇，肝肾功能，乙肝五项， 血常规，血糖，生长激素等） 2.静脉推注胰岛素（体重kg*0.1IU），同时患儿口服可乐 定（体重kg*2.5ug，最大限度250ug），静推后生理盐水 封管。 3.药物用毕，进行计时，并告知家长下次抽血时间（时间 计算为：首次时间累计加15分、30分、60分、90分，如 首次时间为8:00，依次为8:15、8:30、9:00、9:30）
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生长激素激发试验
主要内容
/moban
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试验要求
家长告知
物品准备 试验流程 注意事项
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实验要求
/moban
1.要求患儿家长与患儿住院当日晚10点，开始对患儿进行 禁食禁水，并卧床休息 2.次日晨在禁食水与卧床休息的安静状态下，行生长激素 激发实验（严禁进食进水，下床剧烈活动）。 3.发热患儿不可进行此实验
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注意事项
/moban
1.实验过程中的血糖值：15分时的血糖值需达到0分血糖 值的一半以下或2.8mmol/L，方可证明实验激发成功，如 血糖值未达标准，及时告知医生，并遵医嘱给予原胰岛素 用量的一半，再次静推。 2.药物起效时间在15-30分钟之间，需要严密观察患儿有 无低血糖反应，以免发生低血糖性休克，常见表现为：出 汗，面色苍白，口唇苍白，心悸，恶心，呕吐，上述情况 严重者立即报告医生，采取相应措施 3.抽血完毕，患儿进食甜食后，观察患儿情况，如精神好 转。无面色口唇苍白、头晕乏力等不适，告知家长方可离 院，离院前告知管床医生，一周后取化验结果。

生物实验知情同意书尊敬的参与者：感谢您对我国生物科研事业的支持和贡献！在此，我们诚挚地邀请您参与本次生物实验研究。

为了保障您的权益，请您在参与实验前仔细阅读并签署此知情同意书。

实验目的本次实验旨在研究（在此填写实验目的，例如：“探究XX疾病的基因治疗效果”）实验过程1. 实验将会进行（在此填写实验类型，如：“基因编辑”、“细胞培养”等）；2. 实验过程中可能涉及（在此填写实验操作，如：“血液采集”、“基因注射”等）；3. 实验预计所需时间为（在此填写实验时长）；4. 实验组与对照组的设置及原因如下：（在此填写实验组与对照组的设置及原因）。

实验风险与收益1. 实验风险：-（在此填写实验可能带来的风险，如：“轻微疼痛”、“不良反应”等）；- 实验过程中如出现意外情况，我们将立即采取措施予以处理。

2. 实验收益：-（在此填写实验可能带来的收益，如：“有助于疾病治疗的研究”、“提高医学水平”等）；- 您的参与将对生物科研事业产生积极影响。

隐私保护我们将严格保密您的个人信息，仅用于本次实验研究。

所有实验数据将被匿名化处理，确保您的隐私不受侵犯。

知情同意在充分了解本次实验的目的、过程、风险与收益后，我（们）同意参与本次实验。

在此，我（们）承诺自愿参与、知情同意，并放弃因实验产生的任何法律责任。

参与者签名：__________ 日期：____年__月__日研究人员签名：__________ 日期：____年__月__日单位：（在此填写研究人员所在单位）请各位参与者认真阅读并充分理解本知情同意书，如有疑问，请随时与研究人员沟通。

感谢您的支持与配合！{content}。