胰岛素低血糖生长激素激发试验知情同意书

激素、免疫抑制剂——有创操作与知情同意- [归纳]2009-04-14Tag：接受激素治疗知情同意内容版本一：根据病人情况，病人及家属如愿意接受激素治疗，需充分了解以下情况：1 医源性皮质醇增多症：表现为满月脸、多血质、痤疮、向性性肥胖、紫纹、水肿、乏力等；2 低钾血症等水电解质紊乱；3 高血压；4 血糖紊乱；5 促发、加重、扩散感染，甚至导致不可控制的严重感染而致命；6 睡眠障碍等严重的精神或神经症状；7 消化性溃疡，消化道出血、穿孔；8 青光眼、白内障、角膜溃疡；9 骨质疏松、骨折、股骨头坏死；10 原有基础疾病加重：如乙肝病毒激活等；11 性腺抑制，影响生育、月经不调、闭经；12 肌肉萎缩，肾上腺功能减退；13 由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的副作用；14 激素治疗后病情依然不能缓解。

以上情况特告知患者和家属。

版本二：1 这是一份有关使用糖皮质激素的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您使用糖皮质激素的相关事宜。

请您仔细阅读，并提出有关的任何疑问，决定是否同意糖皮质激素的使用。

2 由于您疾病的严重性和复杂性，我们认为你有使用糖皮质激素的必要性，但是糖皮质激素有显而易见的副作用，尤其在剂量过大、治疗时间过长的情况下可出现不良反应。

有时不良反应甚至是严重的。

您有权知道使用糖皮质激素的目的、药物副作用等具体内容。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，我们不能对您进行糖皮质激素的治疗。

您有权接受或拒绝本次治疗。

3 医生建议您采用的糖皮质激素药物是：4 医生会用通俗易懂的语言给您解释：4.1 使用糖皮质激素的依据、目的、预期的效果及大致费用：4.2 告诉可能出现的副作用：(1)并发或加重感染：因激素抑制机体防御反应，加之基础病等因素的影响，造成机体对多种病原体的抵抗能力下降。

很易造成各种感染，患者感染的现象会明显增多。

(2)中枢神经并发症：激动、失眠、抑郁、依赖性等。

(3)内分泌及代谢系统：向心性肥胖、糖尿病、性欲减退，月经失调及多毛等。

激素使用知情同意书
激素使用同意书
患者姓名：性别：年龄：岁
科别：床号：住院号：
临床诊断：
使用的特殊药物：□甲强龙□强的松□美卓乐□氢化可的松□地塞米松□其他＿＿＿＿＿＿
谈话时间：＿＿＿＿＿＿谈话地点：＿＿＿＿＿＿
一、谈话内容：
患者因病情需要用＿＿＿＿＿＿治疗，现将该治疗可能出现的副作用向患者及其家属详细介绍和解释：
1、易感染或感染加重
2、药物性库欣综合征如满月脸、水牛背、痤疮、多毛等
3、高血压、低钾血症、水钠潴留
4、消化道溃疡或出血，急性胃肠炎，食道炎，肠穿孔
5、骨质疏松、股骨头无菌性坏死，类固醇性肌病，肌无力等
6、兴奋、失眠、精神异常、癫痫发作等神经系统功能紊乱
7、药物性糖尿病或糖耐量异常
8、肝肾功能损害
9、青光眼、白内障等眼科疾病
10、全身性过敏反应
11、胰腺炎，脂肪肝
12、垂体-肾上腺轴抑制，肾上腺皮质萎缩及功能不全
13、可能影响生长发育
14、畸胎
15、妨碍伤口愈合，瘀点、瘀斑
16、其他不可预知的副作用等
二、患方意见：
经医师告知，我（或）我们充分理解以上谈话内容，＿＿＿接受
以上治疗并承担相应风险。

患者签名：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日患者手印（必要时）＿＿患者家属签名：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日与患者关系＿＿
谈话医师：＿＿＿＿＿主治或以上医师：＿＿＿＿＿年＿月＿日word可编辑文档。

生长激素激发试验告知书尊敬的受试者，感谢您愿意参与我们的生长激素激发试验。

在开始试验之前，请您仔细阅读以下信息，并确保您对试验过程、风险和可能的收益有所了解。

试验目的：本试验的目的是研究生长激素在人体内发挥作用的方式和效果。

我们希望通过这项研究，进一步了解生长激素对人体生长和发育的影响。

试验过程：在试验过程中，您将接受生长激素的注射或其他形式的给药。

我们将在试验前、期间和结束时对您进行多次身体检查和生理指标测试，例如身高、体重、骨龄等。

您可能还需要提供血液或尿液样本供我们的研究人员分析。

风险：尽管生长激素已经被广泛使用，并且在许多人身上没有发现明显的副作用，但在试验过程中还是存在一定的风险。

可能的风险包括注射部位的疼痛、出血和感染，以及可能的过敏反应或药物不良反应。

此外，生长激素的滥用可能导致一些潜在的长期风险，例如关节问题和糖尿病风险的增加。

收益：通过参与试验，您将有机会为科学研究做出贡献，并对生长激素的作用有更深入的认识。

此外，如果您的生长发育存在潜在问题，本试验可能为您提供一种解决方案或治疗方法。

保密性：我们将确保您的个人信息和试验数据的保密性。

只有经过授权的研究人员才能访问和使用相关信息。

自愿参与：参与本试验完全自愿，您有权随时选择退出试验，无需提供任何理由。

退出试验不会对您目前或将来的医疗状况产生任何负面影响。

联系方式：如果您有任何疑问或需要进一步的解释，请随时与我们联系。

我们会为您提供详细信息并解答您的疑虑。

我已经详细解释了试验的目的、过程、风险和收益，并回答了您的问题。

如果您愿意参与试验，请您在下方签署您的姓名和日期：________________________受试者姓名：________________________日期：。

胰岛素注射知情同意书我同意接受胰岛素注射治疗，并在此签署本知情同意书。

在开始治疗之前，我已经充分了解了胰岛素注射治疗的相关信息，并与医生进行了详细的讨论。

1. 胰岛素注射治疗的目的和效果胰岛素注射治疗是一种常见的治疗糖尿病的方法。

通过给予胰岛素注射，可以帮助调节血糖水平，改善胰岛素的分泌功能，并降低并发症的风险。

胰岛素注射可以有效地控制血糖，提高生活质量，并预防糖尿病相关的并发症。

2. 胰岛素治疗的风险和副作用胰岛素注射治疗可能存在一些风险和副作用，包括但不限于以下情况：- 低血糖：胰岛素过量注射或在注射胰岛素后未及时进食，可能导致低血糖症状，如头晕、出汗、心悸等。

在低血糖发生时，我将及时采取补充碳水化合物的措施，如进食含糖食物或口服葡萄糖。

- 肤肤反应：在注射胰岛素的部位可能出现疼痛、红肿或皮肤变色等情况。

我将注意观察注射部位的变化，并及时向医生报告。

- 过敏反应：极少数人可能对胰岛素过敏，出现过敏反应如皮疹、荨麻疹或呼吸困难等。

如果发生过敏反应，我将立即停止使用胰岛素并寻求医生帮助。

- 其他副作用：胰岛素注射还可能引起体重增加、水肿、注射部位感染等其他副作用。

在使用过程中，我将密切关注身体的变化，并及时向医生咨询。

3. 胰岛素注射治疗的注意事项在进行胰岛素注射治疗期间，我应遵循以下注意事项以确保治疗的效果和安全：- 按照医生的指导准确使用胰岛素，包括剂量、注射时间和注射部位。

- 定期测量血糖水平并记录下来，以评估治疗效果并及时调整胰岛素剂量。

- 注意饮食控制，选择合适的食物和营养结构，以帮助控制血糖水平。

- 进行定期的体育锻炼，以提高体质和促进胰岛素的吸收和利用。

- 定期复诊，并遵从医生的建议和指导，包括检查和治疗方案的调整。

4. 同意和授权我已充分理解并明白了胰岛素注射治疗的相关信息，了解治疗的目的、效果、风险和副作用以及注意事项。

我已向医生询问和讨论了所有我关心的问题，并对治疗过程有了充分的了解。

激素补充治疗知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1尊敬的女士：女性激素补充治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足而出现或将发生健康问题时采用的临床医疗措施，在接受该治疗前您需了解一下内容。

一、女性激素补充治疗短期治疗目标：1) 改善更年期症状（潮热、易怒、性欲减退、失眠、皮肤晦暗等）2) 改善泌尿生殖道功能（阴道干涩、疼痛、尿频、夜尿增多等）3) 改善不规则阴道出血，提高生活质量二、女性激素补充长期治疗目标：1) 降低女性骨质疏松症，降低骨折发生率2) 降低血脂异常及心脑血管、结肠癌等相关疾病的发生3) 提高生活质量，减轻家庭和社会负担三、有下列疾患的慎用激素补充治疗：①脑膜瘤（禁用孕激素）②子宫肌瘤、子宫内膜异位症未控制的③糖尿病和严重高血压④有血栓病史⑤胆囊疾病⑥癫痫、哮喘、偏头痛⑦高催乳素血症⑧乳腺良性疾病⑨乳腺癌家史四、有下列疾患的禁用激素补充治疗：①已知或怀疑妊娠；②原因不明的阴道出血或子宫内膜增生；③已知或怀疑患有乳腺癌④已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；⑤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近 6个月内）；⑥严重肝功能障碍；⑦系统性红斑狼疮、耳硬化症、血卟啉症。

五、激素补充治疗前的相关检查：1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压2) 乳房、妇科检查、宫颈HPV检测、宫颈TCT、盆腔超声检查3) 实验室检查（性激素测定）：仅建议4) 实验室检查：全血计数、空腹血糖、血脂、肝肾功能5) 其他检查：应根据具体情况而定，基本包括：甲状腺功能、乳房摄片、骨密度测定六、考虑用药的安全性，即时评估个体收益/风险比是否发生改变，长期接受激素补充治疗的妇女需每半年进行以下检查：1) 体检：一般检查，包括体重、身高、血压2) 乳房、妇科检查、宫颈TCT、盆腔超声检查3) 实验室检查：空腹血糖、血脂、肝肾功能七、推荐健康的生活方式：1) 运动的益处远远大于其可能带来的副作用：运动越多，好处越多；但锻炼负荷过重可能造成运动伤害。

身材矮小知情同意书
病案号
姓名性别年龄病区
临床目前诊断：身矮原因待查
一、生长激素刺激试验因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在试验过程中可能出现下列情况：
患儿目前诊断身材矮小原因待查，入院完善身材矮小相关化验检查、生长激素激发试验及垂体核磁。

生长激素激发试验过程中可能出现的不适反应：
1、试验前或试验过程中可能出现低血糖，
2、患儿自觉心悸、恶心、四肢末梢凉，
3、全身大汗，
4、出现呕吐等表现，
5、甚至出现低血糖昏迷，危及生命，
6、如诱发低血糖不成功需择日重复试验。

二、出现上述各种并发症的治疗对策：
生长激素刺激试验过程中行心电监测患儿生命体征、密切监测血糖。

若出现低血糖，予口服或静脉注射葡萄糖提高血糖，必要时终止试验、保证患儿生命安全。

医师签字：__________ 签字日期年月日时
三、家长/监护人/委托人意见：
我已仔细阅读，同意进入临床路径的诊疗流程，并完全理解试验存在的风险性，医师已给予我充分的解释，我已获得了生长激素刺激试验的相关信息。

我_______为________进行生长激素刺激试验。

(同意) （患儿姓名）
我________为_____________实施生长激素刺激试验，并承担相应后果。

(不同意) （患儿姓名）
签名_____________________，与患儿的关系__________________。

签字日期年月日。

胰岛素治疗人员知情同意书
鉴于部分患糖尿病老人存在无法自主注射胰岛素现象，我中心接受家属委托，同意协助老人完成日常胰岛素注射工作，针对胰岛素及胰岛素笔针头使用特点，特做如下说明：
1.胰岛素治疗的不良反应：1）低血糖：典型低血糖反应表现为虚汗、无力、心悸、饥饿感、烦躁症状，因老年人神经系统反射减弱，语言表达及自主行为能力下降，发生低血糖可导致意识不清、昏迷、死亡等严重后果。

需按时监测血糖方能规避风险。

2）胰岛素性水肿：胰岛素可致机体水钠储留，出现颜面、四肢甚至全身水肿现象，对于存在心血管疾病老人，个别水肿程度较重者有诱发心力衰竭风险。

3）眼屈光不正：可导致视力下降。

4）体重增加。

5）皮下脂肪萎缩或肥大。

6）胰岛素过敏。

7）胰岛素抵抗。

2.重复使用胰岛素笔用针头、胰岛素注射器的危害：1）使注射疼痛感增加。

2）断针的几率显著增加。

3）增加感染机会。

4）造成脂肪肥大。

5）胰岛素流量改变。

6）胰岛素浓度改变，导致血糖控制不佳。

以上内容与本人及家属做出详细解释，表示理解，仍要求我中心护理人员协助老人完成注射工作，自愿承担胰岛素治疗的一切风险及不良后果，签字如下：
本人（或家属）表示：
本人（或家属）签字：
年月日。

生长激素使用知情同意患儿性别年龄联系电话联系地址临床诊断剂量剂型亲爱的家长朋友：当您决定使用注射用重组人生长素时，您已经从我们专业的儿科专家那里，对孩子的诊断和使用生长激素治疗有了充分的了解。

由于生长素的治疗是近几年发展较快的新治疗技术，为了帮助您的孩子更好地使用生长素，达到最佳疗效，我们愿为您提供更多的医学服务。

同时帮助您了解更多的治疗过程中可能发生的问题，并对这些问题有充分的认识了解，达到知情同意使用生长激素治疗。

1、患儿或家长已充分了解该治疗的目的、必要性、安全性及副作用，对其中的疑问已经到经治医师的解答。

经慎重考虑同意使用生长激素的治疗。

2、关于用药的效果，我们已告知患儿或家长，不同病因对生长激素的反映不同，疗效也不同。

且与病人用药时的年龄、骨龄、用药剂量及操作方法、生活习惯等多种因素有关，个体差异也较大。

很难确切说一个月能长多少。

受现代医学技术水平的限制，有时不能找到致病原因或治疗效果差的原因。

FDA批准的生长激素治疗的十大适应症：1、生长激素缺乏症（GHD）的长期治疗2、治疗艾滋病相关的代谢病和消瘦3、治疗普来德-威利综合症（PWS）所致生长不足患儿的长期治疗4、宫内生长迟缓，出生后持续矮小5、成人生长素缺乏（合并脑垂体、下丘脑疾病、外伤、放疗及儿童期生长激素缺乏引起生长激素缺乏）的替代治疗6、用于伴生长障碍的特纳综合症患者的长期治疗（特纳综合症引起的身材矮小）7、特发性矮小8、短肠综合症9、儿童肾移植前肾衰相关的生长不足10、SHOX基因确实但不伴GHD的患儿可能会发生的副作用有：1、头痛，血压高。

由于生长激素可能会引起脑水肿。

但从使用情况总结看，很少发生，多见于剂量过大。

停药或减少剂量症状可以消失。

再从小剂量开始逐渐加到正常量可以避免发生；2、关节痛。

可能由于骨骼生长过快。

有报道严重者可以发生髋关节脱位。

实际此种情况很少发生。

适当补充钙剂可以缓解。

当然，如果脱位，只有外科解决；3、肝功能转氨酶轻度升高。

激素使用知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：目前诊断：
激素副作用：
1.糖代谢紊乱，激素性糖尿病；
2.满月脸、向心性肥胖和高脂血症；
3.水钠潴留、水肿、高血压、低钾血症；
4.减弱抗感染能力，易发生感染；
5.类固醇性溃疡及激素性胰腺炎；
6.抑制纤维蛋白溶解，使血小板增多，促进血栓形成；
7.肌病、骨质疏松（补钙）、无菌性骨关节坏死；
8.尿路结石；
9.激素性眼病；
10.精神异常，欣快或抑郁，发育不良，闭经、胎儿畸形等。

如上药副作用严重者可致残甚至导致死亡，敬请患者及家属理解。

如同意上述治疗请签字：
姓名：与患者关系：签字日期：年月日
医师：签字日期：年月日。

新汶矿业集团莱芜中心医院糖皮质类股醇激素治疗知情同意书1、这是一份有关糖皮质类股醇激素治疗的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行糖皮质类股醇激素治疗的相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次糖皮质类股醇激素治疗有关的任何疑问，决定是否同意相关治疗。

2、医生会用您通俗易懂的语言给您解释目的、预期的效果：您的目前诊断是：□临床上有等主要症状/损害，或□用于止吐/抗过敏。

给予控制病情的需要，目前将利用糖皮质类股醇激素所具有的强大的抗炎、抗变态反应、抑制免疫及抗肿瘤等药理作用，在一定时期内应用糖皮质类股醇激素来治疗您的疾病，达到控制临床症状，减轻病情活动的目的。

但其在治疗疾病的同时存在有可能出现的不良反应，或由于已知或未知的原因不能达到预期结果，因此，医生会掌握适应症和禁忌症，但不能对最终疗效做出任何保证。

您有权知道应用糖皮质类股醇激素治疗目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前。

医生不能对您进行糖皮质类股醇激素系统治疗。

在治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

3、糖皮质类股醇激素治疗不良反应3.1长期大量应用引起的不良反应（1）类肾上腺皮质功能亢进综合征：因物质代谢和水盐代谢紊乱所致，如满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、紫纹、浮肿、低血钾、高血压、高血糖等。

停药后多可自行消退。

（2）诱发或加重感染：因皮脂激素抑制机体防御功能所致。

长期应用可诱发感染或使体内潜在病灶扩散。

还可以使原来静止的结核病灶扩散、恶化或乙肝病毒爆发。

（3）消化系统并发症：使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃粘液分泌降低胃肠粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。

（4）心血管系统并发症：长期应用可引起高血压和动脉粥样硬化。

(5)骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓等：与激素促进蛋白质分解、抑制其合成及增加钙、磷排泄有关。

长期应用可引起骨质疏松，甚至骨无菌性坏死。