腹腔镜结肠癌手术体位的探讨

3中外医疗中外医疗I N FOR I GN M DI L TR TM N T2008N O .26CH I NA FOR EI G N M EDI CAL TREATM ENT临床医学肩部痛是腹腔镜术后常见的并发症之一,对患者身心康复有一定的影响。

文献报道[1～2],其发生机制与CO 2气腹刺激膈肌及腹内压增加所致的横膈被动伸展有关。

我们随机选择腹腔镜手术120例患者,采取不同手术体位,观察术后肩部痛发生率及康复时间,探讨手术体位与腹腔镜术后肩部痛的关系。

1资料与方法1.1一般资料2005年至2008年随机选择拟行腹腔镜手术120例,32～68岁,其中腹腔镜胆囊切除术56例,腹腔镜肝囊肿开窗术4例。

腹腔镜阑尾切除术33例,腹腔镜卵巢囊肿剥离术17例,腹腔镜卵巢切除术4例,腹腔镜全子宫切除术6例。

术前评估本组患者心功能(A SA )Ⅰ～Ⅱ级,无心肺疾病,无颈椎病、肩周炎,无风湿性关节炎、类风湿性关节炎史,建立气腹时无皮下气肿。

术前血、尿、便常规、肝肾功能、胸片、心电图检查及凝血功能均正常。

1.2手术方法本组手术均用气管插管、静吸复合全身麻醉。

麻醉不受体位、CO 2气腹的影响,可使肌肉完全松弛,操作安全,且患者术中无C O 2气腹引起的不适。

患者上腹部腹腔镜手术均用头高足低位,下腹部手术均用头低足高位。

第1穿刺孔位于脐部,于脐轮上或下作一横行切口,长1～1.2cm ,置入气腹针,建立气腹,于游离腹腔内注入C O 2,开始以1L /m i n 流速,注入1LC O 2换成3～5L /m i n 中流量至腹内压1.87kPa 。

胆囊切除术及肝囊肿开窗引流术均用三孔法,第2、3穿刺孔位于剑突下、右侧上腹部。

妇科腹腔镜手术及腹腔镜阑尾切除术第2、3穿刺孔选择在左右髂前上棘内侧2～3cm 处。

完成腹腔镜胆囊切除术56例,腹腔镜肝囊肿开窗术4例,腹腔镜阑尾切除术28例,腹腔镜卵巢囊肿剥离术12例,腹腔镜卵巢切除术4例,腹腔镜全子宫切除术6例。

腹腔镜直肠癌手术11例的体位摆放腹腔镜手术是近年来普及的新技术，在肿瘤治疗中，腹腔镜直肠癌手术是常见的一种手术。

在手术过程中，患者的体位摆放是至关重要的，摆放不当会影响手术的效果和患者的安全。

本文将介绍腹腔镜直肠癌手术11例的体位摆放方法及其特点。

患者体位选择在腹腔镜直肠癌手术中，患者的体位选择对操作者和患者都有很大的影响。

正确的体位可以使手术操作顺利进行，减少手术并发症的发生，同时也可以降低患者的疼痛和并发症的概率。

一般来说，腹腔镜直肠癌手术可选择以下几种体位：人仰卧位人仰卧位是常见的腹腔镜直肠癌手术体位，通过将患者仰卧在手术台上，并且使髋关节屈曲，以展开腹腔，便于手术器械的插入和操作。

在操作时，操作者要注意保持患者头部向后并保持相对静止的姿势，避免头部抬起和摆动。

侧卧位侧卧位也是腹腔镜直肠癌手术的常见体位之一，通过将患者侧卧在手术台上，可以使手术器械进入腹腔更容易，并且通过旋转患者体位可以有效地展开腹腔。

在操作时，操作者需要注意恰当地放置患者的手臂和腿部，防止受到压迫。

趴卧位是近年来越来越普及的体位，通过将患者趴在手术台上，可以使手术器械进入腹腔更加容易，同时还可以在手术过程中有效地展开骶骨韧带。

在操作时，操作者要注意患者的头部和下肢要恰当地放置，保持身体的平衡，防止身体摆动带来干扰和损害。

操作步骤腹腔镜直肠癌手术的操作步骤主要包括四个部分：建立气腹环境、器械进入、癌变切除和结肠吻合，每个步骤中患者的体位摆放都很重要。

建立气腹环境在建立气腹环境时，通常将患者放在仰卧位或者趴卧位。

在仰卧位时，将患者的头和下肢提高一定高度，肋骨下缘与耻骨连线处为进气点，通过打气筒将气体注入腹腔，压力控制在12mmHg-14mmHg之间。

在趴卧位时，气体通常通过肛门进入。

器械进入在器械进入时，需要保持患者在趴卧位或侧卧位，对患者的肛门、直肠进行局部消毒，然后通过直肠镜或经肛门插入腹腔镜，进一步插入工作通道。

在操作时，操作者要根据需求选择合适的工作通道和器械，并注重手术器械的插入和退出方向，避免器械与患者肠壁、血管、神经等重要结构的接触。

腹腔镜下直肠癌根治术术中体位的管理腹腔镜下直肠癌根治术的体位是采取截石位，各种压疮发生的高危因素相互影响，骶尾部皮肤压疮的发生率就有所增加，巡回护士合理地安排手术体位，术中定期对体位进行评估，可使用防压垫预防患者骼尾部皮肤压疮，提高了手术护理质量。

标签：腹腔镜；直肠癌根治术；体位腹腔镜下直肠癌根治术，是复杂的内镜手术之一，切口小、出血少、创伤小、术后恢复快，减少了并发症的发生。

由于手术时间较长，腹腔镜下直肠癌根治术的体位是采取截石位，压疮多发生于骶尾部，且无肌肉、脂肪织保护，患者臀部根据体位要求需超出手术床背板下缘3～5cm，使手术床边缘对骶尾皮肤产生垂直压力；患者手术时间较长，长时间保持固定的姿势，使患者骶尾部皮肤承受的压力过大，局部皮肤缺血缺氧；手术铺巾时手术巾铺置的不平整，患者头低足高30°，可使骶尾部皮肤与手术床之间产生摩擦力和剪切力；患者会阴部皮肤消毒皮肤持续受到潮湿刺激，导致皮肤更易发生破损和感染。

由于手术过程中患者处于被迫体位及无法缓解局部组织压力，因此手术患者是院内压疮发生的高危人群。

当各种压疮发生的高危因素相互影响时腹腔镜下直肠癌根治术在长时间的截石位手术过程中，骶尾部处于身体重量压迫薄弱支撑点，所以骶尾部皮肤压疮的发生率就有所增加。

加强术中体位管理，预防周围神经损伤。

周围神经损伤主要由神经长时间的受牵连、压迫及缺血所致。

合理安排手术体位，加强管理，是减少周围神经损伤的关键。

巡回护士在摆放体位时，应使患者的肢体处于生理功能位置，长时间保持同一体位，可增加神经损伤及表皮损伤的危险。

若长时间截石位即可增加下肢神经损伤的危险。

在符合手术操作要求及患者安全的前提下，尽量避免髋部过度屈曲、膝关节过度弯曲，可减少损伤坐骨神经的可能。

巡回护士应有高度的责任心，术中要妥善保护膝部，脚架高度和角度一定要调整适当，避免托盘和术者手臂对膝部的压迫，术中调整体位时应检查膝部。

体位或衬垫安置不当、不易造成对腓总神经的损伤长时间的截石位等，有些患者的体质差异也可以增加神经损伤的危险。

腹腔镜横结肠癌手术如何做？腹腔镜横结肠中段癌手术由于其解剖的特殊性，手术野的广泛性，组织结构的易损性，加之发病率较少，不像右半、左半手术起来那么得心应手，那么如何保证CME的同时又做到手术的程序化？如何选择最佳的进攻路线攻破敌方堡垒？如何处理系膜根部血管，清扫第３站淋巴结？笔者摸索出了以胰腺为导向横向入路的横结肠癌根治术。

一般来讲，横结肠CME有两种手术入路，即肠系膜上静脉入路( medial access) 与左胰腺下缘入路( left access) 。

肠系膜上静脉入路是最常用入路。

肠系膜上静脉上部体表投影处是手术首选起步点，在此打开后腹膜暴露肠系膜上静脉及动脉上段。

此种方法解剖复杂，游离血管多且路径较长，术中解剖血管尤其是静脉时易导致出血发生。

第二种入路即首先切开横结肠系膜根部屈氏韧带处后腹膜，暴露左胰体下缘，进一步向中间解剖显露肠系膜上动静脉及结肠中血管，进入天然外科平面，随后于结肠中动静脉根部离断，此种方法采用由左向右的方向游离，解剖标志不明显，容易走错平面，且越走越困难，一旦出血，不易从容止血，笔者采用左右包抄、从地方到中央的方法，先从中结肠血管的两边开始找到标志，进入平面，左右夹击，循序渐进，逐层突破。

具体步骤分解如下。

（纯属个人的一点想法，不对之处敬请批评指正）1. 头低脚高位，横结肠及大网膜向头侧移位，张紧横结肠系膜，显露后腹膜的胰腺平面及横结肠血管脊2. 在中结肠血管脊的右侧选择一刀为突破口3.找到重要的landmark---十二指肠，胰头并拓展右侧横结肠后间隙4.找到屈氏韧带并向上向左切开后腹膜，在胰腺的上缘逐层分离进入小网膜囊5 继续拓展到小网膜囊，看到胃的后壁6. 在胰腺的下缘横向切开后腹膜，在根部小心分离中结肠血管6. 分离结扎结肠中动、静脉并切断，至此，横结肠游离最困难也是最关键的部位顺利完成7. 距离肿瘤10cm切断结肠后在腹腔内行结肠侧侧吻合8. 标本展示。

腹腔镜下直肠癌根治术的体位摆放据不完全统计，近年来，消化系统疾病在我国临床过程中的发病率有所提升，从而为人民群众的健康埋下了极大的影响与威胁。

其中，作为较为常见的消化系统问题之一，直肠癌往往会对患者肠道功能造成不良影响，若不能及时进行合理干预，则该病可危及患者生命安全。

基于此，近年来，医疗工作者对于直肠癌患者的治疗方法进行了探索。

在此期间，腔镜技术的发展与成熟为患者治疗工作提供了更多的可能。

本文结合腹腔镜下直肠癌根治术期间患者的体位摆放问题进行了归纳与梳理，希望帮助广大患者更好地实现对于相关知识的理解。

一、直肠癌与腹腔镜下直肠癌根治术的介绍（一）直肠癌医疗人员指出，作为消化系统常见恶性肿瘤，直肠癌主要是指原发于患者直肠黏膜上皮组织的恶性肿瘤，其在中老年男性群体中的发病率相对较高。

在临床过程中，该病可导致患者大便性状与排便习惯出现变化，与此同时，部分患者可出现直肠刺激以及血便等问题，继而对患者健康造成了不良影响。

针对该病，我国主要采用靶向药物与手术等方式进行治疗。

大量研究资料显示，及时开展手术干预有利于促进患者病灶的合理清除，对于患者术后长期生存具有积极意义。

（二）腹腔镜下直肠癌根治术作为临床过程中，我国治疗直肠癌的重要手术方法之一，腹腔镜下直肠癌根治术的手术路径与开腹手术具有较高的相似度。

总的来看，该疗法主要借助腹腔镜设备对患者进行手术干预，其优势在于手术期间不需对患者腹壁造成牵拉，对于患者组织造成的创伤相对较小。

与此同时，其无需对肿瘤进行挤压与触摸，继而降低了肿瘤转移问题的风险性。

基于此，患者术后康复效果往往相对较好。

二、腹腔镜下直肠癌根治术患者的体位摆放（一）常用的手术体位1.仰卧体位在患者麻醉前引导其进行人字形体位的摆放。

在具体实施过程中应引导患者仰卧于手术台上，使用两块活动腿板进行平行外展，使患者双下肢呈60°角。

在此期间，应确保患者会阴部位略超出背板床沿位置，以便有效实现肛门部位的合理暴露。

“另辟蹊径”的腹腔镜右半结肠切除术：尾侧入路法！腹腔镜结肠手术与传统开腹手术相比，具有疼痛轻、恢复快及美容等优势，其近期结果及远期肿瘤学疗效也被证实，是目前治疗结肠癌的标准术式，然而腹腔镜右半结肠癌根治性切除术的手术入路仍存在争议。

来源：孙峰医生作者：邹瞭南熊文俊在腹腔镜手术发展初期，外科医师沿用开腹手术所习惯的外侧入路法实施腹腔镜右半结肠切除术，以结肠外侧腹膜反折为入口，寻找天然间隙，操作简单、安全。

随着腹腔镜技术的发展和对肿瘤学根治原则的重视，中间入路法应运而生。

以回结肠血管和肠系膜上静脉为标志，进入右结肠后间隙，率先离断血管，减少肿瘤触碰，遵循无瘤原则，该入路目前也是腹腔镜右半结肠手术的标准入路。

然而，中间入路法腹腔镜右半结肠切除术也存在一定技术难点，特别对于初学术者，在回结肠血管下方进入右结肠后间隙时，体瘦患者容易直接穿破结肠系膜，而肥胖患者，由于系膜肥厚，血管隆起不明显，解剖标志寻找困难，较难进入正确的外科平面。

基于我们既往大量腹腔镜结直肠癌手术的经验以及对微创解剖的理解，发现以肠系膜根右髂窝附着处为腹腔镜右半结肠手术的入路即尾侧入路法，能直视输尿管等腹膜后器官，解剖标志明显，更容易进入右结肠后间隙。

1.手术体位全麻成功后，将患者置于平卧分腿位，术者站于患者两腿间，助手、持镜手站于患者左侧。

采用改良五孔法，脐下1cm为观察孔（12mm），脐下与耻骨联合中点为主操作孔（10-12mm），右下腹麦氏点为副操作孔（5mm），助手操作孔（5mm）位于反麦氏点及左侧锁骨中线肋缘下5cm。

气腹压力维持在12-15mmHg。

2.探查常规探查腹腔，排查腹膜、网膜和脏器表面有无转移病灶，最后探查原发病灶，了解肿瘤位置和大小，明确手术范围。

3.尾侧入路将患者置于头低足高15-30°、左侧倾斜20-30°，将小肠、网膜等腹腔内容物移置左上腹，充分暴露右下腹手术区域。

助手右手提起回盲部，左手提起小肠系膜根内侧缘，向头侧、腹侧牵拉，暴露小肠系膜根在右髂窝的附着处，可以清楚地看到肠系膜跟与后腹膜愈着形成的“黄白交界线”（见图1），后方有输尿管、右侧髂血管。

谈妇科腹腔镜手术体位并发症的预防护理摘要：目的探讨妇科腹腔镜手术体位并发症的预防。

方法通过507例妇科腹腔镜手术，总结分析术中正确体位的安置体会。

结果均顺利完成手术，仅出现术后肩部疼痛5例，神经损伤2例，直立性低血压3例。

其余497例手术未发生由于体位护理不当导致的术中、术后并发症及死亡病例。

结论术中合理安置患者体位，可有效减少与体位有关的并发症的发生。

关键词：腹腔镜；妇科；体位；并发症腹腔镜手术具有损伤小、愈后瘢痕不明显、术后粘连少、切口疼痛轻、恢复快、住院时间短，患者避免开腹手术等优点，因此患者乐于接受［1］。

随着腹腔镜技术的不断发展，妇科腹腔镜技术在诊治妇科疾病中已成为必不可少的手段之一。

在保障腹腔镜腹部手术成功，减少并发症的诸多因素中，体位设置是其中之一。

2003年8月～2005年8月，我院妇产科共完成腹腔镜手术507例，术中合理安置患者体位，极大地减少了与体位有关的并发症的发生，效果满意，现将护理体会总结如下。

1 临床资料507例腹腔镜手术患者，年龄17～63岁，平均32岁，手术时间30～170min，平均76min。

其中卵巢囊肿剥除术112例，不孕症194例，异位妊娠103例，子宫肌瘤剔除56例，腹腔镜下辅助阴式子宫切除术42例。

2 体位安置方法患者首先取水平仰卧位，施行静吸复合全麻后，改膀胱截石位，常规腹部、会阴部消毒铺巾，建立气腹。

再改为头低足高位（Trendelenburg位），床头向下倾斜10°～30°，为防止患者身体下滑放置肩托。

左上肢输液，右上肢置袖带监测血压，分别用约束带固定在手架上，外展不可超过90°。

改良截石位摆放方法，将患者小腿固定于支腿架上，膝关节屈曲，大腿和小腿之间的夹角约120°，小腿处于水平位，双腿分开的角度为110°～120°，老年患者角度应小些。

3 结果507例腹腔镜手术患者，术中经悉心体位安置及护理干预，无挤压伤、褥疮发生，无穿刺操作引起的血管和腹腔内脏器损伤，无低氧血症和高碳酸血症发生，无下肢静脉血栓形成。