关于结核病病例书写的规范

肺结核门诊病历书写范文以下是为您生成的一篇关于肺结核门诊病历书写范文的作文，希望对您有所帮助！---# 肺结核门诊病历书写范文在医院的门诊科室里，每天都有各种各样的患者前来就诊，而肺结核患者也是其中的一部分。

作为医生，准确、详细地书写门诊病历是至关重要的，这不仅关系到患者的治疗，也是医疗记录的重要组成部分。

让我来给您详细说一说一份肺结核门诊病历应该怎么写。

一般来说，病历的开头要先写上患者的基本信息。

这包括患者的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等等。

就比如说，有一位叫李华的患者，男性，35 岁，是一位建筑工人，住在某某小区几栋几号。

这些信息看似简单，但却能在后续的治疗和随访中发挥重要作用。

接下来，就是主诉部分。

这可是患者就诊的主要原因，得让医生一下子就明白患者到底是因为啥不舒服来的。

比如李华，他的主诉可能是：“咳嗽、咳痰伴低热 2 周。

”这短短一句话，就把他的主要症状和持续时间都交代清楚了。

然后是现病史。

这部分可得详细写，要把患者症状出现的时间、特点、发展变化、伴随症状等等都描述清楚。

还是以李华为例，他可能会这样描述：“2 周前，我在工地干活的时候，突然感觉嗓子痒痒的，就开始咳嗽，一开始以为是普通感冒，没太在意。

可是这咳嗽越来越厉害，还咳出了一些黄色的痰。

而且每天下午都会感觉身上有点热，量了体温，大概在 37.5 摄氏度左右。

这几天，咳嗽的时候还觉得胸口有点疼，浑身也没力气，饭都不想吃。

”您瞧瞧，这得多详细，医生才能更好地了解病情啊。

既往史也不能落下。

要问问患者以前有没有得过什么病，比如高血压、糖尿病、心脏病等等，有没有做过手术，有没有药物过敏史。

李华可能会说：“我以前身体一直挺好的，没得过什么大病，也没做过手术，对药物也不过敏。

”个人史也很重要哦。

要了解患者的生活习惯，比如有没有吸烟、喝酒的习惯，工作环境怎么样。

李华是建筑工人，那他的工作环境可能比较尘土飞扬，这对他的病情可能就有一定的影响。

肺结核病历书写范文一、一般资料。

1. 姓名：张三。

2. 性别：男。

3. 年龄：35岁。

4. 职业：出租车司机。

这张三啊，可是个大忙人，一天到晚就在那出租车里待着，拉着南来北往的客人。

二、主诉。

咳嗽、咳痰2月余，低热、盗汗1月。

这张三啊，最开始就只是咳咳咳，感觉嗓子里有东西，总是想把它咳出来，每天都能咳出不少痰来。

他想着可能是感冒了呗，就没太在意。

结果过了一个月，开始有点低热，就像小火慢炖似的，体温老是在37.5℃ 38℃之间晃悠，而且晚上睡觉还盗汗，那汗啊，就像刚从水里捞出来一样，睡衣都能湿透了，这才觉得有点不对劲，赶紧来咱医院看看。

三、现病史。

2个月前患者无明显诱因出现咳嗽，为阵发性咳嗽，多为干咳，偶尔有少量白色黏痰，无咯血、胸痛等不适。

自行在药店购买止咳药物（具体药物不详），服用后症状未见明显缓解。

1个月前开始出现低热，多于午后明显，体温波动在37.5℃ 38℃，同时伴有盗汗，夜间明显，感乏力、食欲减退，但无明显消瘦。

发病以来，大小便正常，睡眠欠佳，体重较前减轻约3kg。

这张三啊，本来身体还挺壮实的，可这病一折腾，人都有点没精神了。

他自己买的那些止咳药啊，就像给咳嗽挠痒痒似的，根本不管用。

这低热一上来，人就感觉懒洋洋的，吃饭也不香了，晚上睡觉又老是出汗，这体重啊，就像坐滑梯一样，蹭蹭地往下掉。

四、既往史。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认肝炎、伤寒等传染病史。

预防接种史不详。

无手术、外伤史。

无药物过敏史。

这人以前身体还算可以，没得过那些个让人头疼的慢性病，传染病也没沾过边。

就是这预防接种的事儿啊，他自己也稀里糊涂的，不知道都打了啥没打啥。

五、个人史。

患者吸烟史10年，平均20支/日；饮酒史8年，平均白酒100ml/日。

居住环境一般，通风较差。

经常在车内就餐，饮食不规律。

你说这张三啊，烟不离手，酒也不少喝。

那出租车就是他的第二个家，整天在车里待着，车内空气又不流通。

吃饭也没个正点，就在车里随便对付一口，这身体啊，不出问题才怪呢。

第四节结核科病历 ⼀、结核科病历内容及书写要求 可按⼀般病历内容及要求书写，但须注意下列各项： （⼀）病史现病史中应详细询问结核病的全⾝症状，如发热（特别是午后低热）、盗汗消瘦、⽉经紊乱以及植物神经功能紊乱等；结核病的局部症状，如咳嗽、咯痰、咯⾎、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替，⾎尿等；病程中X线检查情况以及抗结核药物应⽤史。

过去史应了解有⽆淋巴结炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯⾎史，以及⾻、关节、腹腔、盆腔等结核病史。

个⼈及家族史中应特别注意⼉童期的接触史，如与慢性咳嗽、咯⾎或诊断为肺结核病⼈的接触。

（⼆）体格检查除全⾯系统体检外，应特别注意淋巴结有⽆增⼤、粘连、瘘管及疤痕；胸廓有⽆隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄，以及胸腔积液征；锁⾻下有⽆持久存在的⼩湿罗⾳；腹部有⽆揉⾯感、压痛、包块及腹⽔征，肝脾有⽆肿⼤；⾻关节、神经系统有⽆异常改变。

（三）检验及其他检查常⽤者有： 1.X线胸⽚对肺、胸膜结核诊断意义较⼤，应注意类型、病变性质、范围及特点（如上部多见，两侧性，病变多样性及长期不吸收），注意与呼吸系统其他疾病鉴别。

X线定期随访观察更为重要。

其他系统的结核，X线检查，如胃肠钡餐检查，⾻、关节摄⽚，头部、胸部CT⽚等，也应酌情进⾏。

2.结核菌检查是最根本的病因学诊断⼿段。

应根据需要进⾏痰、胸⽔、腹⽔、脑脊液及⼩便等的耐酸杆菌涂⽚检查，能及时提供诊断。

但肯定结核菌，应进⾏结核菌培养，并可进⾏药物敏感试验。

有条件时可⾏动物接种。

3.⾎沉可帮助判定病变活动性。

4.⾎常规重症病⼈可有贫⾎、⽩细胞减少等异常。

5.活组织病理检查如⽀⽓管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。

6.结核菌素试验⾼稀释度（1：10 000或1：100 000）强阳性，可视为活动性感染。

7.⾎清、胸⽔、腹⽔及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶（ADA）、抗结核抗体。

⼆、结核科病历⽰范 ⼊院记录 何敏⾹，⼥性，26岁，已婚，浙江宁波籍，汉族。

第四节结核科病历一、结核科病历内容及书写要求可按一般病历内容及要求书写，但须注意下列各项：（一）病史现病史中应详细询问结核病的全身症状，如发热（特别是午后低热）、盗汗消瘦、月经紊乱以及植物神经功能紊乱等；结核病的局部症状，如咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替，血尿等；病程中X线检查情况以及抗结核药物应用史。

过去史应了解有无淋巴结炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯血史，以及骨、关节、腹腔、盆腔等结核病史。

个人及家族史中应特别注意儿童期的接触史，如与慢性咳嗽、咯血或诊断为肺结核病人的接触。

（二）体格检查除全面系统体检外，应特别注意淋巴结有无增大、粘连、瘘管及疤痕；胸廓有无隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄，以及胸腔积液征；锁骨下有无持久存在的小湿罗音；腹部有无揉面感、压痛、包块及腹水征，肝脾有无肿大；骨关节、神经系统有无异常改变。

（三）检验及其他检查常用者有：1．X线胸片对肺、胸膜结核诊断意义较大，应注意类型、病变性质、范围及特点（如上部多见，两侧性，病变多样性及长期不吸收），注意与呼吸系统其他疾病鉴别。

X线定期随访观察更为重要。

其他系统的结核，X线检查，如胃肠钡餐检查，骨、关节摄片，头部、胸部CT片等，也应酌情进行。

2．结核菌检查是最根本的病因学诊断手段。

应根据需要进行痰、胸水、腹水、脑脊液及小便等的耐酸杆菌涂片检查，能及时提供诊断。

但肯定结核菌，应进行结核菌培养，并可进行药物敏感试验。

有条件时可行动物接种。

3．血沉可帮助判定病变活动性。

4．血常规重症病人可有贫血、白细胞减少等异常。

5．活组织病理检查如支气管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。

6．结核菌素试验高稀释度（1:10 000或1:100000）强阳性，可视为活动性感染。

7．血清、胸水、腹水及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶（ADA）、抗结核抗体。

（叶曜芩）二、结核科病历示范入院记录何敏香，女性，26岁，已婚，浙江宁波籍，汉族。

上海电镀厂工人。

因右侧胸痛咳嗽三周余，发热二周，于1991年5月26日入院。

结核病人标准病历书写规范及填写格式南阳市结核病防治所一、病历书写得重要性就是正确诊断疾病与决定治疗方案,不可缺乏得重要依据,临床医师必须掌握得基本功。

就是医疗管理信息与医护工作质量得客观凭证, 就是衡量医疗水平得重要资料。

就是进行临床科研与临床教学得重要资料。

就是病人得病历档案,预防保健得原始资料。

就是处理医疗纠纷、鉴定伤残等得重要法律依据、二、病历书写得基本要求真实性:如实反映病情。

询问病史时,不能有暗示性及想当然得瞧法。

系统性:主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义得阴性病史及体征。

完整性:各项资料均须按序收集。

及时性:２４小时内完成,危重及抢救病人应及时记录首次病程记录,并随时记录抢救治疗情况。

规范性:统一规格,文笔精炼,术语准确,简化字及外文缩写字母一律按国家规定或世界惯例格式书写,不得自行滥造。

整洁性:字迹整洁,切忌剪贴或涂改。

三、结核病门诊病历内容及格式建立病案得对象:凡在《结核病人登记本》中登记治疗得病人都要建立病案。

(一)、病历首页一般情况登记号:同结核病人登记本上病人得登记号,为六位编号。

病案号:为六位编号。

可以同病人登记号一致,也可按编制要求另外编号。

如与病人登记号一致,勿需填出,可空项;如与病人登记号不一致,需填出。

但对同一项目单位而言,格式要统一。

住址:第一栏为永久住地及户口,第二栏为流动得临时住地及户口,非流动人员第二栏可空项。

工作单位:没有工作单位可空项。

病人来源:在相应得项目上打“√”。

在本栏后得空白处,填出转诊单位与转诊医生。

病史:主诉:病人就诊得主要症状(或体征)及其持续得时间。

不超过二十个字。

现病史:包括对主诉得进一步阐明;症状发生部位、性质、持续时间、程度、缓解方式、加重因素病情得发展与演变;诊疗经过与效果;对日常生活得影响(饮食、睡眠、大小便、体重、体力得改变等)。

既往史:既往一般健康状况,传染病史及其接触史,预防接种史,外伤手术史,曾患过得重大疾病史,药物过敏史及长期用药史。

肺结核病例的书写规范一、病例基本信息患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁住院号/门诊号：XXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日二、主要病史1. 现病史患者主诉XXX（如咳嗽、咳痰、乏力等），症状持续时间、进展情况等。

2. 既往史- 结核病史：包括之前是否有肺结核感染或治疗史，是否完成全程抗结核治疗。

- 其他疾病史：如糖尿病、妊娠等。

3. 个人史- 吸烟史：吸烟史长期否，吸烟量。

- 饮酒史：饮酒史频次、种类，是否有酗酒史。

4. 家族史是否有接触肺结核患者或其他相关疾病史。

三、体格检查及相应结果1. 体温- 体温：XX°C- 体温变化：如持续升高、不规则等。

2. 呼吸系统- 肺部听诊：（可按相应区域描述肺音，如清晰、湿罗音等）- 咳嗽咳痰状况：咳嗽频率、咳痰性质、咳痰颜色等。

3. 其他视情况添加其他体格检查内容及结果，如淋巴结肿大、体重变化等。

四、实验室检查结果可根据具体病情和医院实施的检查项目进行书写，并按照常用的实验室检查项目逐个描述结果。

1. 血常规- 血红蛋白：X g/dL- 白细胞计数：X 10^9/L- 血小板计数：X 10^9/L- 其他：如中性粒细胞百分数、淋巴细胞计数等。

2. 胸部X光片/CT结果描述胸部影像学检查显示的相关结果，如结节、浸润等。

3. 痰液检查- 细菌培养及药敏试验：细菌培养结果及其对抗生素的敏感性。

- 抗酸染色：酸杆菌阳性。

4. 结核菌素试验结果- 结核菌素试验（如Mantoux试验）：结果（阳性/阴性），直径大小。

五、诊断根据患者病史、体格检查、实验室检查结果，结合专科医生的意见，确定诊断。

六、治疗方案根据患者的诊断和病情，制定相应的治疗方案。

1. 抗结核治疗- 药物选择：包括用药组合、剂量等。

- 用药时长：一般为6-9个月，具体根据病情判断。

- 注意事项：如药物副作用、饮食禁忌等。

2. 并发症治疗如需针对患者的合并症状或并发症进行特殊治疗，需要进行相关描述。

肺结核大病历模板范文# 肺结核大病历。

一、一般资料。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[例如工人、教师、农民等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：[患者本人/家属等]二、主诉。

咳嗽、咳痰[X]月，伴低热、盗汗、乏力。

三、现病史。

这患者啊，几个月前开始就咳咳咳的，那嗓子就像个小破风箱似的。

最开始呢，就是偶尔咳那么几下，也没太当回事儿，以为就是小感冒了，说不定喝点热水，扛一扛就过去了呢。

结果啊，这咳嗽就像那缠人的小妖精，不仅没好，还越来越严重，咳出来的痰也越来越多。

这痰啊，一开始是白色的，稀稀拉拉的，到后来有时候都有点发黄了，可把患者愁坏了。

而且呢，这身体也跟着不对劲了。

就感觉整天没什么力气，就像个泄了气的皮球似的，干啥都提不起劲儿。

这还不算完，每天下午或者晚上的时候，就开始发低烧，那脸啊，红扑扑的，就像个小火炉，但又不是那种烧得特别厉害的。

还有啊，晚上睡觉的时候，这汗就跟那小水珠似的，一个劲儿地往外冒，把被子都能给浸湿了，这就是传说中的盗汗啊。

患者自己也觉得不太对劲儿了，就去小诊所看了看。

小诊所给开了点感冒药、消炎药啥的，吃了之后呢，一点用都没有。

这才决定来咱们医院好好检查检查，看看这到底是咋回事儿。

四、既往史。

1. 既往身体还算可以，就像一辆平常还挺耐用的小汽车，没什么大毛病。

2. 否认有高血压、糖尿病这些个慢性病。

就好比这辆小汽车没那些个爱出问题的老部件。

3. 也没有做过什么大手术，就像小汽车没进过那种大修厂。

4. 小时候预防接种史也还算齐全，就像小汽车该做的保养都做了。

5. 否认有药物过敏史，这就好比小汽车不挑油，什么正常的油都能加。

五、个人史。

1. 患者出生在[籍贯地址]，在那长大就像一颗小树苗在那块土地扎根了。