结核病病历

肺结核的护理病历模板时间：XX年X月X号地点：感染科办公室查房人:XXX参加人员:肺结核是由结核分支杆菌引起的慢性感染性疾病，结核分支杆菌可侵及全身几乎所有的器官，但以肺结核最为常见。

临床上多呈慢性过程，少数可急起发病。

常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。

在全球范围内，每年近200万人因结核病死亡,每年新发病例800万左右,仅次于艾滋病的第二大传染病,1993年WHO宣布全球已处于紧急状态.简要病史患者女陈XX，X岁。

4天前因胸闷、咳嗽、气喘于XX年X月X日15：00门诊拟“肺结核"收住我科，原有高血压病史、肺结核病史5年余.来时神清,精神差，消瘦,慢性病容，眼睑无水肿。

巩膜不黄，唇无紫绀，口角不歪,颈软，甲状腺不大，未见出血点及蜘蛛痣，胸部对称，呼吸均可，双肺呼吸音粗，可闻及少许的湿罗性杂音，腹平软，双下肢无水肿.来时查体：T:36。

8℃,P:76次/分，R：19次/分，Bp：120/80mmHg.CT检查：两肺纹理增多,增粗变乱,两肺散在大小不等,形态不一.1边界模糊不清,密度不均，局部与胸膜粘连、增厚。

［护理评估］（一）健康史1、注意询问接触史和疫苗接种史,无与肺结核病人密切接触史，家中无类似的病人，小时侯接种过卡介苗，无外出打工史.2、了解既往健康状况，无糖尿病，艾滋病、营养不良和其他慢性疾病或使用用免疫抑制剂、糖皮质激素引起机体免疫力低下的病史。

（二)身体情况1、全身表现:患者倦怠乏力，盗汗、食欲减退和体重减轻。

2、呼吸系统表现：胸廓对称呼吸不均匀，呼吸音粗。

可闻及明显的干性湿罗音.（三）心理社会资料由于病人对结核病常缺乏正确认识，担心患病后影响生活和工作,常出现自卑、多虑,结核病是慢性传染性疾病，由于住院隔离治疗病人不能与家人和朋友密切接触，加上疾病带来的痛苦,常感到孤苦，病程长，长期服药进展不大时，易产生悲观情绪,当出现咯血甚至大咯血时，病人又因此而感紧张,恐惧.家人和朋友因对结核病的认识不足，也出现焦虑不安，甚至恐惧心理。

入院记录姓名：刘志新出生地：吉安县性别：男民族：汉族年龄：20 岁入院日期：2011-3-1 ，11:00婚姻：未婚记录日期：2011-3-1 ，11:30职业：农民工病史陈述者：患者本人工作单位：无住址：吉安县桐坪乡石上村主诉：咳嗽胸闷 2 周余。

现病史：患者缘自 2 周余以前诱因不明开始出现咳嗽，阵发性发作，干咳少痰，夜间及活动后明显，胸闷气短，活动后明显，体力下降，伴右胸隐痛，咳嗽及深呼吸时明显，午后发热，未测体温，不伴畏寒寒战，夜间汗多。

自服感冒药等药物后病情无明显好转，于我院就诊，考虑“右侧胸腔积液，” 收入我科。

发病来精神软，食纳差，无咯血及关节肿痛，体重无明显下降。

既往史：预防接种按计划进行，既往身体健康，否认“病毒性肝炎、”“肺结核”及“流行性出血热”等传染病史及传染病接触史，无先天性心脏病及慢性肾炎病史，无外伤、手术史及药物过敏史，无输血史。

个人史：出生原籍，未到过流行病疫区，生活饮食无特殊嗜好，生活工作环境可，无工业毒物接触史，否认冶游史。

婚育史：未婚未育。

家族史：父母健在，身体健康，否认家族遗传病史。

体格检查体温:37 °C 呼吸:20次/分脉搏:86次/分血压:110/60mmHg 发育正常，营养一般，神志清楚,步入病房，自主体位，查体合作。

皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿，弹性正常，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小外形正常，眉毛无脱落，眼睑无下垂，眼球无凹陷及凸出，巩膜无黄染，结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。

听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻无阻塞及出血，副鼻窦无压痛。

唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

右侧胸廓饱满，无吸气期“三凹征”，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。

第四节结核科病历 ⼀、结核科病历内容及书写要求 可按⼀般病历内容及要求书写，但须注意下列各项： （⼀）病史现病史中应详细询问结核病的全⾝症状，如发热（特别是午后低热）、盗汗消瘦、⽉经紊乱以及植物神经功能紊乱等；结核病的局部症状，如咳嗽、咯痰、咯⾎、胸痛、腹痛、腹泻便秘交替，⾎尿等；病程中X线检查情况以及抗结核药物应⽤史。

过去史应了解有⽆淋巴结炎、胸膜炎、不“典型”肺炎或咯⾎史，以及⾻、关节、腹腔、盆腔等结核病史。

个⼈及家族史中应特别注意⼉童期的接触史，如与慢性咳嗽、咯⾎或诊断为肺结核病⼈的接触。

（⼆）体格检查除全⾯系统体检外，应特别注意淋巴结有⽆增⼤、粘连、瘘管及疤痕；胸廓有⽆隆起、塌陷、肋间隙增宽或狭窄，以及胸腔积液征；锁⾻下有⽆持久存在的⼩湿罗⾳；腹部有⽆揉⾯感、压痛、包块及腹⽔征，肝脾有⽆肿⼤；⾻关节、神经系统有⽆异常改变。

（三）检验及其他检查常⽤者有： 1.X线胸⽚对肺、胸膜结核诊断意义较⼤，应注意类型、病变性质、范围及特点（如上部多见，两侧性，病变多样性及长期不吸收），注意与呼吸系统其他疾病鉴别。

X线定期随访观察更为重要。

其他系统的结核，X线检查，如胃肠钡餐检查，⾻、关节摄⽚，头部、胸部CT⽚等，也应酌情进⾏。

2.结核菌检查是最根本的病因学诊断⼿段。

应根据需要进⾏痰、胸⽔、腹⽔、脑脊液及⼩便等的耐酸杆菌涂⽚检查，能及时提供诊断。

但肯定结核菌，应进⾏结核菌培养，并可进⾏药物敏感试验。

有条件时可⾏动物接种。

3.⾎沉可帮助判定病变活动性。

4.⾎常规重症病⼈可有贫⾎、⽩细胞减少等异常。

5.活组织病理检查如⽀⽓管粘膜、肺、淋巴结、胸膜等活组织检查。

6.结核菌素试验⾼稀释度（1：10 000或1：100 000）强阳性，可视为活动性感染。

7.⾎清、胸⽔、腹⽔及脑脊液测定腺苷酸脱氨酶（ADA）、抗结核抗体。

⼆、结核科病历⽰范 ⼊院记录 何敏⾹，⼥性，26岁，已婚，浙江宁波籍，汉族。

入院记录姓名：刘志新出生地：吉安县性别：男民族：汉族年龄：20岁入院日期：2011-3-1，11:00婚姻：未婚记录日期：2011-3-1，11:30职业：农民工病史陈述者：患者本人工作单位：无住址：吉安县桐坪乡石上村主诉：咳嗽胸闷2周余。

现病史：患者缘自2周余以前诱因不明开始出现咳嗽，阵发性发作，干咳少痰，夜间及活动后明显，胸闷气短，活动后明显，体力下降，伴右胸隐痛，咳嗽及深呼吸时明显，午后发热，未测体温，不伴畏寒寒战，夜间汗多。

自服感冒药等药物后病情无明显好转，于我院就诊，考虑“右侧胸腔积液”，收入我科。

发病来精神软，食纳差，无咯血及关节肿痛，体重无明显下降。

既往史：预防接种按计划进行，既往身体健康，否认“病毒性肝炎”、“肺结核”及“流行性出血热”等传染病史及传染病接触史，无先天性心脏病及慢性肾炎病史，无外伤、手术史及药物过敏史，无输血史。

个人史：出生原籍，未到过流行病疫区，生活饮食无特殊嗜好，生活工作环境可，无工业毒物接触史，否认冶游史。

婚育史：未婚未育。

家族史：父母健在，身体健康，否认家族遗传病史。

体格检查体温:37℃呼吸:20次/分脉搏:86次/分血压:110/60mmHg发育正常，营养一般，神志清楚,步入病房，自主体位，查体合作。

皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿，弹性正常，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小外形正常，眉毛无脱落，眼睑无下垂，眼球无凹陷及凸出，巩膜无黄染，结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。

听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻无阻塞及出血，副鼻窦无压痛。

唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

右侧胸廓饱满，无吸气期“三凹征”，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动点位于第五肋间隙左锁骨中线内0.5cm处，未见异常搏动，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性。

全科医学科 SOAP病历模板肺结核病例病例信息- 就诊时间：[填写就诊时间]- 患者姓名：[填写患者姓名]- 年龄：[填写患者年龄]- 性别：[填写患者性别]- 病史：[填写患者病史]- 主诉：[填写患者主诉]1. 主诉和病史患者于[填写主诉时间]前往就诊，主诉[填写主诉内容]。

根据患者的病史，[填写患者详细病史]。

2. 体格检查和评估在体格检查中，患者呈现以下情况：- 体温：[填写体温]- 呼吸频率：[填写呼吸频率]- 心率：[填写心率]- 血压：[填写血压]- 咳嗽：[填写咳嗽症状]- 咳痰：[填写咳痰状况]- 呼吸音：[填写异常呼吸音情况]在评估过程中，结合患者的主诉、病史和体格检查结果，初步怀疑患者可能患有肺结核（TB）。

3. 诊断与治疗计划根据患者的主诉、病史、体格检查结果以及临床判断，初步诊断为肺结核。

下一步的治疗计划如下：- 药物治疗：开始抗结核药物治疗，包括抗结核药物联合使用，如异烟肼、利福平等。

- 隔离措施：对患者进行隔离，以防止传播给他人。

- 定期随访：患者每月进行一次复诊，监测病情，并根据治疗效果进行调整。

4. 预后评估肺结核病例的预后评估与个体的免疫状态、治疗依从性以及早期诊断与治疗相关。

本次早期诊断可提高治疗效果和预后。

同时，与患者进行适当的沟通和教育，提高治疗依从性，可以进一步改善预后。

5. 其他考虑事项- 传染性：肺结核具有一定的传染性，患者需要与他人保持一定距离，避免传播给他人。

- 家庭隔离：如患者与家人居住，建议其他家庭成员进行结核杆菌感染筛查和相关治疗。

以上为肺结核病例的全科医学科SOAP病历模板，供参考使用。

请根据实际情况进行修改和完善，以符合具体患者的病情和特点。

肺结核诊断报告单
患者信息
•姓名：张三
•年龄：45岁
•性别：男性
•住址：XX市XX区XX街道XX号
临床表现
•患者有持续咳嗽、胸闷、乏力等症状
实验室检查
•血常规检查：
–白细胞计数正常
–中性粒细胞百分比正常
–淋巴细胞百分比偏低
–血红蛋白正常
–血小板计数正常
•胸部X光片检查：
–双肺纹理增粗
–右上肺增多
–胸膜增厚
•痰液检查：
–结核分枝杆菌阳性
–培养：结核分枝杆菌培养阳性
诊断结果
根据患者临床表现和实验室检查结果，结合胸部X光片检查和痰液检查，诊断患者为肺结核。

治疗方案
•药物治疗：
–初始治疗方案：
•强直肠包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇
•持续治疗方案：
–强直肠包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺
–利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇
•随访：
–患者每月进行一次临床随访和痰液检查，持续治疗6个月•家庭隔离：
–患者需在治疗期间进行家庭隔离，避免传染给他人
注意事项
•患者需按时服药，不可中断治疗
•治疗期间注意饮食调理，避免食用刺激性食物
•家庭成员需注意个人卫生，避免感染
以上为肺结核诊断报告单，根据患者的临床表现和实验室检查结果，以及影像学检查和痰液检查，确认了患者的诊断为肺结核，并制定了相应的药物治疗和随访方案。

在治疗期间，患者需要注意饮食和个人卫生，并进行家庭隔离，以防止传染给他人。

肺结核病历模板范本病历模板范本姓名：性别：年龄：出生日期：诊断日期：主诉：患者主诉呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力等症状。

现病史：患者于X年X月X日出现呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力等症状，症状逐渐加重。

就诊于我院。

既往史：无。

家族史：无相关家族史。

健康习惯及生活环境：患者生活环境较差，居住条件欠佳，有接触传染病的风险。

体格检查：体温：38.5℃心率：80次/分钟呼吸：20次/分钟血压：120/80 mmHg肺部听诊：双肺有干湿性啰音其他系统检查：未见异常实验室检查：胸部X光片：显示肺部局灶阴影诊断：肺结核治疗方案：1. 抗结核药物治疗：- 强直性抗结核药物方案：- 吡嗪酰胺：X mg，每日X次，口服 - 利福昔明：X mg，每日X次，口服 - 吡拉酮胺：X mg，每日X次，口服 - 持续治疗X个月，药物联合治疗2. 支持治疗：- 维持患者营养平衡，提高免疫力- 加强休息，避免劳累- 定期复查肺部影像学变化及相关生化检查随访计划：1. 患者每月复查一次肺部X光片、相关生化指标及症状变化。

2. 患者需持续定期就诊，根据病情调整治疗方案。

注意事项：1. 患者需按时规律服药，配合治疗。

2. 避免与他人密切接触，尤其是与免疫功能较差的人群。

3. 定期复查肺部影像学变化及相关生化检查。

4. 忌烟酒，保持良好的生活习惯。

5. 随时注意病情变化，如有不适及时就诊。

签名：日期：以上是关于肺结核病历模板范本的内容，根据题目要求，整理了相应的格式进行撰写。

希望对您有所帮助。

如有其他问题，欢迎继续咨询。

2011-3-1-12:00 首次病程记录病例特点：
1.年轻男性。

2.咳嗽胸闷2周余入院。

伴右胸痛，午后发热、盗汗。

3.查体：体温37℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压110/60mHg，浅表淋巴结未及肿大，右侧胸廓饱满，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音；心率86次/分，未及杂音，双下肢无水肿。

4.门诊胸部CT：右侧胸腔积液。

入院诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎
诊断依据：1.年轻男性。

2.咳嗽胸闷2周余入院。

伴右胸痛，午后发热、盗汗。

3.查体：体温37℃，右侧胸廓饱满，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低。

4.胸部CT：右侧胸腔积液。

鉴别诊断：
1.恶性胸腔积液。

患者胸腔积液，须排外恶性
胸腔积液。

根据患者年轻，无毒害物品接触史，发病来无咯血，查体浅表淋巴结未触及肿大，胸部CT 检查未发现实变病灶，初步排外。

2.漏出性胸腔积液。

患者胸腔积液，须排外漏出性胸腔积液。

根据患者既往没有肝脏及心脏疾病史，无肢体浮肿，查体心脏未及杂音，肝脏无肿大，无叩痛，无腹水征可以排外。

诊疗计划：
1.完善相关检查，如血常规、生化等；
2.胸腔穿刺；
3.抗感染治疗；
4.对症支持治疗。

范家亮。

结核病门诊病历病程记录范文# 结核病门诊病历病程记录。

一、患者基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]二、初诊记录（[初诊日期]）# （一）现病史。

患者今天走进诊室的时候，那小身板看着有点虚啊。

一坐下就跟我大倒苦水，说自己咳嗽都咳了好一阵子了，感觉这嗓子就像个破风箱，“呼呼”作响。

最开始以为就是普通感冒，自己在家吃了些感冒药，可这咳嗽就像个调皮的小怪兽，怎么赶都赶不走。

这痰也特别多，有时候早上起来那一口痰又浓又黄，就像糊了一层胶水似的。

还老是觉得累，干点活就气喘吁吁的，就像刚跑完马拉松。

晚上睡觉还盗汗，那被子都被汗水浸湿了，感觉像在水里泡着似的。

# （二）既往史。

患者身体以前还可以，就是小时候得过肺炎。

没什么重大疾病，也没有药物过敏史。

不过他说自己烟龄可不短了，每天都得抽半包烟，就像烟是他的亲密小伙伴，一刻都离不开。

# （三）体格检查。

我给他做了个详细的检查，这一看啊，整个人有点消瘦，精神也不太好。

体温量了一下，有点低热，37.8℃，就像身体里藏了个小火炉，一直在微微发热。

听诊肺部的时候，能听到一些啰音，就像小水泡在里面咕噜咕噜响。

# （四）辅助检查。

给他开了胸部X光和痰涂片检查。

这X光片子一出来，肺部有点阴影，看着就不太正常，就像一片晴朗的天空突然飘来了几朵乌云。

痰涂片检查结果也不太妙，发现了抗酸杆菌，这就高度怀疑是结核病了。

# （五）初步诊断。

1. 肺结核（涂阳）2. 吸烟相关性呼吸道疾病。

# （六）治疗计划。

1. 首先得把他的烟给戒了，这烟啊，就像结核菌的“帮凶”，必须得远离。

我跟患者说，你要是再抽烟，这病可就更难治了，他也下定决心要戒烟了，希望他能说到做到。

2. 给予抗结核药物治疗，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇联合用药，就像组成一个抗结核的“超级战队”，一起去攻打结核菌这个“大坏蛋”。

详细跟患者解释了这些药物的用法用量和可能出现的副作用，叮嘱他一定要按时吃药，可不能三天打鱼两天晒网。

肺结核病历-回复中括号内的内容为主题，我将为您撰写一篇1500-2000字的文章来回答相关问题。

第一步：了解肺结核肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病。

该病通常侵犯肺部，但也可能侵犯其他器官或系统。

肺结核传播方式多样，如通过空气飞沫传播、合同传播等。

肺结核病历的记录将帮助医生了解病情，选择适当的治疗方法。

第二步：患者基本信息- 患者姓名：[匿名]- 年龄：[年龄]- 性别：[性别]- 地理位置：[所在地]- 家族史：[是否有亲属有结核病史]第三步：主要症状及就诊原因- 主要症状：[咳嗽、咳痰、咯血、发热、食欲不振等]- 就诊原因：[患者因何种原因来就诊，例如症状加重、体重减轻或对疾病的担忧]- 病程描述：[患者的病程以及病情变化]第四步：体格检查及辅助检查结果- 体温：[体温测量值]- 呼吸频率：[呼吸频率测量值]- 脉搏：[脉搏测量值]- 血压：[血压测量值]- 肺部听诊：[肺部音响]- 粘液咳嗽试验：[结果，如阳性或阴性]- 胸部X射线：[结果，如肺部阴影的位置和大小]- 结核分枝杆菌培养：[结果，如阳性或阴性]- 肺功能测试：[结果，如肺活量、呼气流量等]- 其他检查：[如果有其他相关检查，请记录其结果和诊断意义]第五步：诊断结果肺结核的诊断必须经过综合分析病史、体格检查及辅助检查结果。

根据相关指南和临床标准，病历中应包含以下信息：- 临床诊断：[如肺结核、涂片阳性等]- 基于证据的诊断：[如涂片阳性和结核分枝杆菌培养阳性等]- 其他可能诊断：[排除其他类似疾病，如肺炎、气胸等]第六步：治疗方案- 抗结核药物：根据肺结核的严重程度和耐药性情况，选择合适的抗结核药物进行治疗。

- 治疗方案：[如使用什么抗结核药物、药物剂量、治疗持续时间等]- 生活方式建议：[如保持良好的营养、充足的休息和避免其他的肺感染等]第七步：随访计划- 随访频率：[如每月/每季度/每半年等]- 随访项目：[如体温监测、病情评估、药物副作用检测等]- 随访内容：[如患者病情变化、药物调整等]- 随访时间：[下次随访的具体日期]第八步：警示及预防措施- 警示：[如注意药物副作用、与家人保持距离等]- 预防措施：[如咳嗽时使用口罩、保持房间通风等]写到这里，我们已经完整地回答了对肺结核病历涉及的问题。

肺结核门诊病历书写范文以下是为您生成的一篇关于肺结核门诊病历书写范文的作文，希望对您有所帮助！---# 肺结核门诊病历书写范文在医院的门诊科室里，每天都有各种各样的患者前来就诊，而肺结核患者也是其中的一部分。

作为医生，准确、详细地书写门诊病历是至关重要的，这不仅关系到患者的治疗，也是医疗记录的重要组成部分。

让我来给您详细说一说一份肺结核门诊病历应该怎么写。

一般来说，病历的开头要先写上患者的基本信息。

这包括患者的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等等。

就比如说，有一位叫李华的患者，男性，35 岁，是一位建筑工人，住在某某小区几栋几号。

这些信息看似简单，但却能在后续的治疗和随访中发挥重要作用。

接下来，就是主诉部分。

这可是患者就诊的主要原因，得让医生一下子就明白患者到底是因为啥不舒服来的。

比如李华，他的主诉可能是：“咳嗽、咳痰伴低热 2 周。

”这短短一句话，就把他的主要症状和持续时间都交代清楚了。

然后是现病史。

这部分可得详细写，要把患者症状出现的时间、特点、发展变化、伴随症状等等都描述清楚。

还是以李华为例，他可能会这样描述：“2 周前，我在工地干活的时候，突然感觉嗓子痒痒的，就开始咳嗽，一开始以为是普通感冒，没太在意。

可是这咳嗽越来越厉害，还咳出了一些黄色的痰。

而且每天下午都会感觉身上有点热，量了体温，大概在 37.5 摄氏度左右。

这几天，咳嗽的时候还觉得胸口有点疼，浑身也没力气，饭都不想吃。

”您瞧瞧，这得多详细，医生才能更好地了解病情啊。

既往史也不能落下。

要问问患者以前有没有得过什么病，比如高血压、糖尿病、心脏病等等，有没有做过手术，有没有药物过敏史。

李华可能会说：“我以前身体一直挺好的，没得过什么大病，也没做过手术，对药物也不过敏。

”个人史也很重要哦。

要了解患者的生活习惯，比如有没有吸烟、喝酒的习惯，工作环境怎么样。

李华是建筑工人，那他的工作环境可能比较尘土飞扬，这对他的病情可能就有一定的影响。

入院记录姓名：刘志新出生地：吉安县性别：男民族：汉族年龄：20岁入院日期：2011-3-1，11:00婚姻：未婚记录日期：2011-3-1，11:30职业：农民工病史陈述者：患者本人工作单位：无住址：吉安县桐坪乡石上村主诉：咳嗽胸闷2周余。

现病史：患者缘自2周余以前诱因不明开始出现咳嗽，阵发性发作，干咳少痰，夜间及活动后明显，胸闷气短，活动后明显，体力下降，伴右胸隐痛，咳嗽及深呼吸时明显，午后发热，未测体温，不伴畏寒寒战，夜间汗多。

自服感冒药等药物后病情无明显好转，于我院就诊，考虑“右侧胸腔积液”，收入我科。

发病来精神软，食纳差，无咯血及关节肿痛，体重无明显下降。

既往史：预防接种按计划进行，既往身体健康，否认“病毒性肝炎”、“肺结核”及“流行性出血热”等传染病史及传染病接触史，无先天性心脏病及慢性肾炎病史，无外伤、手术史及药物过敏史，无输血史。

个人史：出生原籍，未到过流行病疫区，生活饮食无特殊嗜好，生活工作环境可，无工业毒物接触史，否认冶游史。

婚育史：未婚未育。

家族史：父母健在，身体健康，否认家族遗传病史。

体格检查体温:37℃呼吸:20次/分脉搏:86次/分血压:110/60mmHg发育正常，营养一般，神志清楚,步入病房，自主体位，查体合作。

皮肤、粘膜无黄染、紫绀、出血点、瘀斑、皮下结节及水肿，弹性正常，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小外形正常，眉毛无脱落，眼睑无下垂，眼球无凹陷及凸出，巩膜无黄染，结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。

听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻无阻塞及出血，副鼻窦无压痛。

唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，咽不红，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，双侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

右侧胸廓饱满，无吸气期“三凹征”，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动点位于第五肋间隙左锁骨中线内0.5cm处，未见异常搏动，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性。

肺结核病例的书写规范一、病例基本信息患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁住院号/门诊号：XXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日二、主要病史1. 现病史患者主诉XXX（如咳嗽、咳痰、乏力等），症状持续时间、进展情况等。

2. 既往史- 结核病史：包括之前是否有肺结核感染或治疗史，是否完成全程抗结核治疗。

- 其他疾病史：如糖尿病、妊娠等。

3. 个人史- 吸烟史：吸烟史长期否，吸烟量。

- 饮酒史：饮酒史频次、种类，是否有酗酒史。

4. 家族史是否有接触肺结核患者或其他相关疾病史。

三、体格检查及相应结果1. 体温- 体温：XX°C- 体温变化：如持续升高、不规则等。

2. 呼吸系统- 肺部听诊：（可按相应区域描述肺音，如清晰、湿罗音等）- 咳嗽咳痰状况：咳嗽频率、咳痰性质、咳痰颜色等。

3. 其他视情况添加其他体格检查内容及结果，如淋巴结肿大、体重变化等。

四、实验室检查结果可根据具体病情和医院实施的检查项目进行书写，并按照常用的实验室检查项目逐个描述结果。

1. 血常规- 血红蛋白：X g/dL- 白细胞计数：X 10^9/L- 血小板计数：X 10^9/L- 其他：如中性粒细胞百分数、淋巴细胞计数等。

2. 胸部X光片/CT结果描述胸部影像学检查显示的相关结果，如结节、浸润等。

3. 痰液检查- 细菌培养及药敏试验：细菌培养结果及其对抗生素的敏感性。

- 抗酸染色：酸杆菌阳性。

4. 结核菌素试验结果- 结核菌素试验（如Mantoux试验）：结果（阳性/阴性），直径大小。

五、诊断根据患者病史、体格检查、实验室检查结果，结合专科医生的意见，确定诊断。

六、治疗方案根据患者的诊断和病情，制定相应的治疗方案。

1. 抗结核治疗- 药物选择：包括用药组合、剂量等。

- 用药时长：一般为6-9个月，具体根据病情判断。

- 注意事项：如药物副作用、饮食禁忌等。

2. 并发症治疗如需针对患者的合并症状或并发症进行特殊治疗，需要进行相关描述。