修改病历规定

病历修改应遵循哪些规定？
病历是医疗机构对患者进行治疗、护理过程的真实记载，是发生医疗纠纷时的主要证据。

医疗机构随意修改病历，不仅侵害了患者对医院诊断、治疗过程和自身病况的知情权，而且还会造成比医疗事故本身更恶劣的社会影响。

医师书写病历应符合原卫生部制定的《病历书写基本规范》，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。

根据《民法典》第1222条的规定，医疗机构遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料，推定医疗机构有过错。

病历不允许篡改，但允许合理合法的修改。

《病历书写基本规范》第7条规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

”。

篡改病历的认定标准
篡改病历是指患者的病历被恶意更改或伪造的行为。

这种行为不仅违反了医疗伦理和法律规定，还可能给患者的治疗和医疗过程带来严重的风险和损害。

针对篡改病历的认定，通常有以下几个标准：
1. 客观变动：篡改病历通常是对原始记录进行了修改或删除，或者添加了虚假的信息。

通过对比患者的原始病历和篡改后的病历，可以发现明显的差异和矛盾之处。

2. 收集证据：相关医疗机构或相关部门在调查篡改病历的行为时，需要收集相关的证据，例如医疗记录、证词、监控录像等。

这些证据可以帮助确定病历是否被篡改，并找出篡改者。

3. 证据分析：在确定病历是否被篡改时，需要进行证据分析和鉴定。

这可能涉及到法医学、信息技术和专业医疗知识等方面的专业评估和判断。

4. 法律依据：根据各国家或地区的法律法规，篡改病历属于违法行为，并可能构成伪造证据、医疗事故隐瞒等犯罪行为。

因此，认定篡改病历的行为还需要参考相关的法律依据。

综上所述，认定篡改病历的标准主要包括客观变动、收集证据、证据分析和法律依据等方面。

对于篡改病历的行为，医疗机构和相关部门应该严肃对待，依法追究责任人的责任，保护患者的权益和医疗安全。

医疗机构病历管理规定第一章病历管理总则 (3)1.1 病历管理的意义与目的 (3)1.1.1 病历管理的意义 (3)1.1.2 病历管理的目的 (3)1.1.3 相关法律法规 (3)1.1.4 政策文件 (4)1.1.5 行业标准 (4)第二章病历的收集与整理 (4)1.1.6 病历收集的范围 (4)1.1.7 病历收集的要求 (4)1.1.8 病历整理的方法 (5)1.1.9 病历整理的流程 (5)第三章病历的归档与保管 (5)1.1.10 病历归档的要求 (5)1.1.11 病历归档的流程 (5)1.1.12 病历保管的环境 (6)1.1.13 病历保管的条件 (6)第四章病历的借阅与复制 (6)1.1.14 病历借阅的定义及目的 (6)1.1.15 病历借阅的规定 (7)1.1.16 病历借阅的程序 (7)1.1.17 病历复制申请的条件 (7)1.1.18 病历复制审批程序 (8)1.1.19 病历复制的注意事项 (8)第五章病历的修改与更正 (8)1.1.20 病历修改的条件 (8)1.1.21 病历修改的程序 (9)1.1.22 病历更正的记录 (9)1.1.23 病历更正的监管 (9)第六章病历的保密与隐私保护 (10)1.1.24 病历保密的重要性 (10)1.1.25 病历保密的原则 (10)1.1.26 病历保密的措施 (10)1.1.27 《中华人民共和国个人信息保护法》 (10)1.1.28 《中华人民共和国民法典》 (10)1.1.29 《医疗机构病历管理规定》 (11)1.1.30 《医疗处理条例》 (11)1.1.31 其他相关法律法规 (11)第七章病历的电子化管理 (11)1.1.32 系统建立 (11)1.1 电子病历系统的建立应当遵循国家相关法律法规和标准规范，结合医疗机构实际需1.2 医疗机构应设立专门的技术支持部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护工作。

医疗机构病历管理规定(2024修订)文档一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，确保医疗质量和安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。

本规定对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面作出详细规定，以促进医疗机构病历管理工作的规范化、制度化。

二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.医疗机构应设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，明确责任人，实行分级负责、逐级审批制度。

3.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。

对于特殊病例，如罕见病、疑难病、医疗事故等，应适当延长保存期限。

4.医疗机构应采取有效措施，防止病历遗失、损坏、篡改、泄露等情况发生。

5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

6.医疗机构应建立健全病历电子化管理机制，实现病历的电子化存储、传输和查阅，提高病历管理效率。

7.医疗机构应建立病历信息安全保障制度，对病历数据进行加密、备份，防止信息泄露和损毁。

8.医疗机构应制定病历销毁程序，明确销毁条件、审批流程、销毁方式和责任人。

病历销毁时，应确保符合相关法律法规要求，防止病历信息泄露。

9.医疗机构应加强对病历保存管理人员的培训，提高其业务素质和职业道德，确保病历管理工作的顺利开展。

三、病历书写1.病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写或非正式用语。

（4）病历书写应遵循医疗法规和医疗质量管理体系要求。

2.病历书写内容（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。

（2）住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、医嘱、出院记录等。

修改病历规定一、前言为加强病历管理，保障医疗质量和病案信息安全，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《修改病历规定》。

本规定旨在明确病历保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面的要求，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存至少15年，住院病历保存至少30年。

2. 保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。

纸质病历应放置在干燥、通风、避光、防盗的专用病历库房内；电子病历应存储在符合国家信息安全标准的系统中。

3. 保存要求：病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、折叠、破损。

对病历进行修改时，应遵循以下原则：（1）修改内容必须真实、准确，符合医疗规范；（2）修改者必须是具有执业医师资格的医务人员；（3）修改时，应在原记录处使用红色签字笔或蓝色圆珠笔进行标注，并在旁边注明修改日期、修改人姓名及修改原因；（4）不得采用粘贴、涂黑、覆盖等方式修改病历；（5）病历修改后，需由修改人及科室负责人签字确认。

4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院管理部门审核批准后，可按照国家相关规定进行销毁。

销毁过程应有医院管理部门、病历保管部门及相关人员参加，并做好销毁记录。

5. 病历保管责任：各科室应指定专人负责本科室病历的保管工作，确保病历安全、完整、有序。

对病历丢失、损毁等情况，应立即报告医院管理部门，并按相关规定处理。

三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰；（3）病历书写应遵循医学规范和医疗质量要求，体现医疗水平和医疗服务的连续性；（4）病历内容应涵盖患者的就诊过程、诊断、治疗、病情变化及转归等。

2. 病历书写具体规定（1）门（急）诊病历：应包括就诊记录、检查检验报告、治疗记录等；（2）住院病历：应包括入院记录、病程记录、手术记录、查房记录、会诊记录、出院记录等；（3）病历书写应及时，入院记录应在患者入院后24小时内完成，病程记录应反映患者病情变化及治疗过程；（4）手术记录应由手术医师在术后24小时内完成。

2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。

本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。

二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。

纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。

3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。

4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。

5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。

6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。

7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。

8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。

9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。

本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。

医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。

三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。

2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。

2023年卫生部病历管理规定第一章总则第一条为规范我国卫生部门的病历管理工作，提高医疗服务质量，保障患者的合法权益，根据现行法律法规，制定本规定。

第二条病历管理是指对医疗机构内产生的病历进行收集、整理、保管、利用等工作的全过程管理。

第三条医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历管理人员的职责和权限，确保病历的完整性、准确性和保密性。

第二章病历内容第四条病历应当包括以下内容：（一）病历首页，包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、身份证号码等；（二）入院记录，包括患者的主诉、病史、体格检查等；（三）诊断记录，包括临床诊断、辅助检查结果、鉴别诊断等；（四）治疗记录，包括用药情况、手术记录、疗程记录等；（五）出院记录，包括治疗效果、转归情况等；（六）医嘱，包括住院期间的医嘱、治疗计划等；（七）护理记录，包括患者的护理情况、用药记录等；（八）其他相关记录，包括手术同意书、知情同意书等。

第五条医疗机构应当根据患者的具体情况，对病历内容进行差异化整理，确保病历的科学性和完整性。

第三章病历管理的要求第六条医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历的收集、整理、保管和利用的具体流程。

第七条医疗机构应当指定专人负责病历管理工作，对病历管理人员进行培训，提高其管理能力和专业水平。

第八条医疗机构应当采取合理的措施，保护患者的隐私权，严格控制病历的查阅、复制和传输，防止病历泄露。

第九条医疗机构不得删除、篡改患者的病历，确保病历的真实性和准确性。

第十条病历应当按照规定的时间和方式进行保存，保存期限一般为20年，特殊病种的病历保存期限可适当延长。

第四章病历管理的监督与评估第十一条卫生行政部门应当加强对医疗机构病历管理工作的监督，对病历管理情况进行定期检查、抽查和评估。

第十二条医疗机构应当积极配合卫生行政部门的监督工作，及时整改存在的病历管理问题。

第十三条对病历管理工作不合格的医疗机构，卫生行政部门可以采取提醒、警告、通报批评等方式进行处理，并可能给予相应的处罚。

手写病历修改规范一、前言为确保医疗质量和病案管理的规范性，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《手写病历修改规范》。

本规范对手写病历的保存、修改、管理等方面进行详细规定，以保障病历的真实性、完整性和可追溯性。

二、病历保存管理1. 病历应按照国家卫生健康委员会和医院的相关规定进行保存，确保病历的完整性和可查阅性。

2. 住院病历应按照以下要求保存：（1）住院期间病历：由经治医师负责保存，包括门（急）诊病历、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（治疗）同意书、医嘱单、体温单、病重（病危）通知书、护理记录、出院记录等。

（2）出院病历：由病案室负责保存，按照规定期限进行归档管理。

3. 门诊病历由患者自行保管，若患者要求修改病历，需经门诊部主任或其授权人员审核同意后，由原经治医师进行修改，并在修改处签名及注明修改日期。

4. 住院病历的修改：（1）经治医师需对病历进行修改时，应保持原记录清晰可辨，不得随意涂改、撕毁或覆盖。

（2）修改处应由经治医师签名并注明修改日期，如涉及重要修改，应说明修改原因。

（3）若需修改病案首页、病程记录等关键信息，应报请科主任或其授权人员审核同意，并在病历中注明。

5. 病历保存过程中，应采取防火、防盗、防潮、防蛀等措施，确保病历安全。

病案室应定期对保存的病历进行整理、清点，发现问题及时处理。

6. 病历的销毁应严格按照国家相关规定执行，禁止私自销毁病历。

确需销毁的病历，应由病案室提出申请，经医院批准后，由两人以上共同执行，并做好销毁记录。

三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，使用规范的医学术语。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。

（3）病历书写应避免涂改，若确需修改，应按照本规范第二部分病历保存管理中关于修改的规定执行。

2. 病历书写内容（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等。