糖皮质激素在肾脏病合理应用

糖皮质激素在肾脏疾病的应用糖皮质激素是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称，其代表是皮质醇（氢化可的松）。

正常人体每天皮质醇的分泌量约10-20mg，由下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴通过促肾上腺皮质激素(ACTH)控制，具有昼夜节律，其血液浓度在凌晨时最低，入睡后3~5h开始上升，清晨醒后(上午8点左右)达到高峰，此后有趋于下降。

糖皮质激素分子结构的微小改变会对其作用产生很大影响。

糖皮质激素的基本结构是由21个碳原子组成的固醇结构，泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、地塞米松的C1＝C2为双键结构，使糖皮质激素作用增强而盐皮质激素作用下降，抗炎作用增加。

氢化可的松则无C1＝C2结构。

C6位甲基化(如甲泼尼龙)，可使亲脂性增加，组织渗透性提高，从而使药物能够快速到达作用靶位，起效迅速、抗炎活性增加。

另外，C位羟基化(泼尼松龙、甲泼尼龙和11氢化可的松等)则为活性形式，无需肝脏转化，肝脏疾病时使用一方面不会增加肝脏负担，另一方面也不会因肝脏转化减少而影响药物的作用；泼位尚未羟基化，必须通过肝脏转化，在尼松则C11肝功能损害时应避免使用。

地塞米松C位氟化，9虽然抗炎活性增强，但对HPA轴抑制增加，肌肉毒性增加，而泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙则无氟化。

糖皮质激素的种类和特点（四）目前，在肾脏病临床治疗上最为常用的是中效糖皮质激素制剂，即泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。

其中甲泼尼龙具有以下药理学特性和优点，是较为理想的糖皮质激素制剂之一。

糖皮质激素是治疗肾小球疾病，尤其是伴有肾病综合症的原发性肾小球疾病的最常用和有效的药物，激素不仅提高患者缓解率，能长期维持肾功能稳定提高患者生存率。

治疗肾小球疾病的机理抑制炎症反应减少炎症部位白细胞聚集抑制促炎症因子1L-1、2L-8、淋巴毒素β上调抑制炎症因子TGF-β、IL-10降低血管通透性。

抑制炎症因子的生成免疫抑制与激素治疗反应有关的概念1.缓解尿蛋白转阴或微量（＜0.3g/d）保持3天以上。

糖皮质激素在肾脏疾病中的应用糖皮质激素是治疗免疫性肾脏疾病的主要药物，具有强大的抗炎和免疫抑制作用，在肾脏病临床治疗中应用甚广。

但其种类繁多，使用不当会造成严重的不良反应，因此，有必要严格掌握其适应证，并规范糖皮质激素的临床使用。

一、糖皮质激素在肾脏疾病中的适应症二、糖皮质激素的应用方法糖皮质激素的种类繁多，可根据半衰期不同分成短效、中效和长效三种。

在肾脏病临床治疗上最为常用的是中效糖皮质激素制剂，即泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。

口服用药：成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松（龙）（最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼龙0.8mg/kg/d。

建议清晨一次顿服，以最大限度地减少对HPA轴的抑制作用。

逐步减量，减量时也可采取隔日清晨顿服。

静脉用药：严重水肿时，因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收，可采用静脉用药。

病情严重时也可应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量0.5-1.0g/d×3天，必要时重复1-2个疗程。

三、糖皮质激素在常见肾脏疾病中的应用原则——“足量，慢减，长期维持”起始剂量足首选药物泼尼松为1．0 mg／(kg．d)做为起始剂量，口服8周，必要时延长至l2周。

减量缓慢通常大剂量激素使用8周后，便须减量，每周减量为原先每日剂量的5％～10％。

至0．4～0．5 mg／(kg·d)时，2日药量相加，改为隔日凌晨顿服，以减轻激素不良反应。

当剂量减至20 m~／d左右时症状易复发，则减药更应缓慢，剂量越小，减量宜越慢。

维持时间长最后以最小有效剂量(10 m d)作为维持量再服6个月至1年或更长，也采用隔日凌晨顿服法。

四、糖皮质激素治疗反应的判断在肾病综合征时，根据应用激素后患者蛋白尿量的变化判断治疗反应。

●激素敏感：足量泼尼松（龙）1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d治疗8周内连续三天尿蛋白<0.3g/24h。

局灶节段性肾小球硬化患者对糖皮质激素的治疗反应较慢，判断激素疗效的时间可延长到16周。

肾病综合征患者如何正确使用糖皮质激素？作者：孟德辉；安阳市人民医院一、什么是糖皮质激素糖皮质激素（GCS）是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇，具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。

称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识。

糖皮质激素通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。

常用药物有泼尼松、甲泼尼龙等。

二、肾病综合征的发病机制原发性肾病综合征的发病机制尚未完全明了。

一般认为蛋白尿是由于肾小球毛细血管壁电荷屏障（带负电荷）及分子屏障（基底膜起主要作用）的破坏所致。

免疫机制：机体通过免疫反应激活补体及凝血、纤溶系统以及基质金属蛋白酶等因素损伤基底膜，分子屏障破坏导致非选择性蛋白尿。

细胞免疫紊乱特别是T 细胞免疫紊乱，T 细胞数降低，CD4+/CD8+ 比例失衡，破坏基底膜电荷屏障可导致蛋白尿。

非免疫机制：如高血压、高血糖或由于基底膜结构缺陷等导致屏障破坏，出现蛋白尿。

三、肾病综合征治疗方案肾病综合征是各种肾小球疾病引起的临床综合征。

定义为：大量蛋白尿3.5 g/d ;低白蛋白血症1. 微小病变性肾病综合征（MCD ）MCD 典型临床表现是肾病综合征，仅15%左右伴镜下血尿，一般无持续性高血压和肾功能减退，发展到终末期肾病（ESRD ）不多见。

因为糖皮质激素治疗能明显提高患者早期达到完全缓解的比例，为治疗首选。

泼尼松1 mg/kg/d （最大不超过80 mg/d）,晨顿服，约76% 患者在治疗8 周达到完全缓解，最长可观察到1 6周。

治疗期间要注意糖皮质激素剂量调整，之后每2〜4周减少原使用量的10% ，15 mg/d 以下时减量应更加缓慢，以减少复发。

对肝功能损害患者，宜用等剂量泼尼松龙和甲泼尼龙治疗。

2. 局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）FSGS 患者中，100% 有不同程度的蛋白尿，60%以上为肾病综合征，约50%存在不同程度血尿，1/3 起病时伴有高血压、肾功能不全，常有肾小管功能受损表现。

肾病综合症激素治疗：使用原则和方案是：①起始足量常用药物为泼尼松1mg/(kg·d)（60kg封顶），口服8周必要时延长至12周，②缓慢减药足量治疗后每2~3周减原始用量的10%，当减至20mg/g 时病情易复发，应更加缓慢减量（半片半片减），③长期维持最后以最小有效剂量10mg/d维持半年左右。

可全日亮顿服或两日量隔一日顿服，以减轻副作用。

疗效判定：激素敏感型（8-12周内水肿消退，尿蛋白减少）、激素依赖型（激素治疗后尿蛋白转阴，但停药或减量后又出现“+”以上，再次用药或恢复用量后尿蛋白转阴两次以上者）、激素抵抗型（激素治疗无效）激素副作用：（1）加重感染（2）引起血糖高要定期复查尿常规（3）诱发高血压测血压bid （4）类似肾上腺糖皮质功能亢进症：满月脸、水牛背、呈向心型肥胖，四肢相对瘦小，全身出现多毛、痤疮样皮疹、四肢乏力、消肿、低血钾、尿糖等症状。

一般在停药后上述症状可逐渐恢复。

降糖或补钾疗法（5）诱发或加重溃疡：予保护胃黏膜药物如兰索拉唑（6）精神亢奋、失眠（7）青光眼联合用药：1.细胞毒药物：环磷酰胺2mg/(kg·d)，服药3个月后看效果，累积量达到6-8g 后停药，主要副作用是骨髓抑制和中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反映、出血性膀胱炎。

2.环孢素属钙调神经蛋白抑制剂，用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治型肾病综合症。

常用剂量3-5mg/(kg·d)，服药期间检测血浓度谷值为100-200ng/ml，服药2-3个月缓慢减量，疗程至少1年。

副作用肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛、牙龈增生。

停药后易复发。

3.他克莫司同属钙调神经蛋白抑制剂，但肾毒性小于环孢素A，起始剂量0.05mg/(kg·d)，血药浓度保持在5-8ng/ml，疗程为半年至1年。

4.麦考酚吗乙酯常用剂量1.5-2g/d，分2次口服，共3-6个月，减量维持半年，广泛用于肾移植后排斥反映，副作用相对较小。

糖皮质激素在肾脏疾病中的治疗原则（一）肾小球疾病。

肾病综合征肾病综合征（nephrotic syndrome）是指因多种病因及发病机制所致的严重蛋白尿及其引起的一组临床症候群。

其最基本的特征为大量蛋白尿（≥3.5g/d 或3.5g·1.73m-2·24h-1），常伴有低白蛋白血症（≤30g/L）、水肿和高脂血症。

肾病综合征病理类型包括微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎等。

【治疗原则】1.一般治疗：避免肾毒性药物并预防感染。

饮食中蛋白质摄入量1g·kg-1·d-1。

2.对症治疗：利尿消肿、降脂、抗凝，减少尿蛋白，提高血浆胶体渗透压。

3.免疫治疗：糖皮质激素或联合免疫抑制剂（环磷酰胺、环孢素A、吗替麦考酚酯等）。

【糖皮质激素的应用】根据病理类型制订免疫治疗方案。

1.微小病变肾病：糖皮质激素对微小病变肾病治疗效果较好。

儿童患者，推荐泼尼松（龙）口服60 mg•m-2•d-1 (不超过80 mg/d)，4～6周后约90%的患者尿蛋白可转阴，改为隔日泼尼松（龙）40mg/m2，标准疗程是8周，但停药后易复发。

为减少复发率，可在隔日疗法4周后，每月减少总剂量的25%，总疗程持续6个月以上。

第一次复发者，可仍单用足量糖皮质激素；频繁复发者，则糖皮质激素加用免疫抑制剂。

成人患者，糖皮质激素疗效较儿童略差，常需要更长时间治疗。

起始剂量以泼尼松（龙）1 mg•kg-1•d-1（最大剂量不超过80mg/d）。

约60％患者于足量糖皮质激素治疗8周获得缓解，尚有15％～20％患者于治疗后12～16周获得缓解。

完全缓解2周后开始减量，每2周减去原剂量的5％～10％，并以每日或隔日5～10mg维持较长时间后再停药，根据病情选择疗程，一般总疗程不短于4～6个月。

对于复发者，建议足量糖皮质激素加用免疫抑制剂治疗。

２.局灶节段性肾小球硬化：对于表现为肾病综合征的局灶节段性肾小球硬化患者，糖皮质激素治疗方案可参照微小病变肾病，但维持治疗时间需酌情延长。