耳鸣评估量表

耳鸣问诊与评估表姓名：性别：年龄：电话：职业：现居住地：病史问卷表主诉：现病史：既往史：治疗史：耳镜检查：听力损失情况:（请在选项下打勾）❑是❑否你认为有听力问题吗?❑是❑否听别人说话有问题?❑是❑否你对大声敏感吗?❑是❑否你对听高频声有问题吗?❑是❑否你在噪音下交流有困难吗?医学方面的病史:（请在选项下打勾）❑是❑否你有过头部损伤吗?❑是❑否你有过噪音接触史?❑是❑否你有过眩晕吗?❑是❑否你看过心理医生吗？❑是❑否你有反复发生的耳部感染吗?❑是❑否你曾经做过耳科手术吗?❑是❑否你曾经有过其他疾病手术的病史吗?❑是❑否你患有他慢性病或什么严重的疾病吗? 如果有，请详细解释：_____________ _____❑是❑否你有任何心血管方面的疾病吗? 如果有，请详细解释：______ __ _ ________________❑是❑否你现在是否在服药? 如果有，请详细解释： _______________________________ __❑是❑否你有任何肌肉源性疾病吗?(肌肉营养不良、重症肌无力等)❑是❑否你使用过耳毒性药物（如庆大霉素，链霉素，卡拉霉素，化疗药等）?康复器械使用情况:（请在选项下打勾）❑是❑否你的用过助听器吗? 如果是，请详细解释：_______ ___________________________❑是❑否你认为助听器对改善耳鸣有一定效果吗? 如果是，请详细解释: _______ __________❑是❑否你的用过耳鸣掩蔽器或类似的器械吗? 如果是，请详细解释：__________________你使用过耳鸣掩蔽器或类似的器械后，认为耳鸣有改善吗? 请详细解释：_________1、您的耳鸣音调最像以下哪一种声音：（如果有多种声音，可多选）尖声粗声嗡嗡声蝉鸣声哨声嘶嘶声砰砰声吹风声搏动声雷鸣声海潮声浪涛声咚咚声呼呼声流水声铃声滴答声吱吱声达达声沙沙声叩齿声吹号声其他（可具体描述）：2、您的耳鸣通常出现在什么部位：右耳左耳双耳头部其它3、如果您有双侧耳鸣，哪侧更为严重？右侧左侧一样无双侧耳鸣4、耳鸣种类数:一种（单音调声）二种三种或三种以上5、耳鸣病程：0~1年 1~5年 5~10年 10年以上6、以1——10来分级，您耳鸣的响度是多少级？耳鸣响度极小甚至感觉不到 (1 2 )耳鸣响度轻微,但肯定听到 (3 4 )耳鸣较响 (5 6 )耳鸣很响,有吵闹感 (7 8 )耳鸣极响,相当于患者体验过的最响环境声 ( 9 10)如果您是双侧耳鸣，较轻那侧的响度级为：1 2 3 4 5 6 7 8 9 107、您的耳鸣是：持续性间歇性如果耳鸣时有时无，什么时候出现和消失：8、您的耳鸣是突然出现还是逐渐出现的？突然逐渐不确定9、在安静的环境中，您是否总能听到耳鸣？一直大多数时间有时候很少10、在有背景噪声的环境中，你是否总能听到耳鸣？一直大多数时间有时候很少几乎听不到11、耳鸣是否影响您的睡眠？一直经常有时候很少几乎不12、你是否已经适应耳鸣？没有有一点中度适应基本完全适应13、使您耳鸣加重或缓解的因素：14、您的耳鸣出现后是否有什么变化？无改变声音变小声音变大变化的频率和时间是：只改变一次每月变化几次每周变化几次每天变化几次15、耳鸣对您日常生活的影响？A 不影响B：有轻微影响，但并不引起心烦，工作或学习时可忘记C：中度影响，使人常感心烦，工作或学习时也不能忘记D：较大影响，使人不轻松愉快，并在一定程度上影响工作和学习E：非常影响，使人极不愉快，且心烦意乱，注意力不集中，仅能从事一些简单工作F：极大影响，使人筋疲力尽，几乎不可能正常生活和无法工作学习烦躁评估表评价由耳鸣状况给自己带来的烦躁程度。

实用文档THI耳鸣残疾评估量表姓名: 日期:听力学家: 测试者:该量表的目的是帮助你识别耳鸣可能给你带来的困扰。

请选择是, 不, 或有时候。

不要跳过任何一个问题。

是有时不1F 耳鸣会让你难以集中注意力吗? □□□2F 耳鸣声会影响你听他人的声音吗?□□□4F 耳鸣声会使你感到困惑吗? □□□7F 耳鸣声会影响你入睡吗? □□□9F 耳鸣声是否影响你享受社会活动? □□□( 比如外出就餐, 看电影等等)12F 耳鸣是否影响你享受生活? □□□13F 耳鸣是否干扰你的工作或家庭责任? □□□15F 耳鸣有没有影响你阅读? □□□18F 你是否很难不去想耳鸣而作其他事情? □□□20F 耳鸣是否让你很疲倦? □□□24F 当你有压力的时候耳鸣是否会加重? □□□3E 耳鸣声会使你生气吗? □□□6E 你是否经常抱怨耳鸣? □□□10E 耳鸣是否让你有挫折感? □□□14E 耳鸣有没有使你易发火? □□□16E 耳鸣有没有让你很沮丧? □□□17E 你是否认为耳鸣让你和你的家人□□□及朋友关系紧张?21E 耳鸣是否让你感到压抑? □□□22E 耳鸣是否让你感到焦虑? □□□25E 耳鸣是否让你没有安全感? □□□5C 耳鸣会让你感到绝望吗? □□□8C 你是否觉得自己无法摆脱耳鸣? □□□11C 耳鸣是否让你觉得患了很严重的疾病? □□□19C 你是否认为无法控制耳鸣? □□□23C 你是否感到再也不能忍受耳鸣了? □□□功能性评分严重性评分情感评分总分注: F 功能性 E 情感 C 严重性每项要求回答“是”、“有时”、“无”。

如选择“是”0 , 记为4 分, “有时”记为2 分,“无”记为0分, 最高100分。

耳鸣残疾分为四级, 第一级: 0 -16分, 无残疾; 第二级: 18-36 分, 轻度残疾; 第三级: 38-56分, 中度残疾; 第四级: 58-100 分, 重度残疾。

95%可信区间是20 分, 即前后两次测试相差20 分或大于20 分有统计学差异。

急性耳鸣患者中耳鸣残疾量表、视觉模拟量表的比较陈秋坚王培邱泽恒陈玲【摘要】目的研究耳鸣残疾量表、视觉模拟量表在急性耳鸣患者中的应用。

方法采用耳鸣残疾量表（THI）、视觉模拟量表（VAS），分别在急性耳鸣治疗前后对研究对象进行询问并记录，对治疗前后的THI、VAS评分分值进行检验。

结果治疗前后患者THI、VAS评分分值具有显著差异，THI及VAS具有显著相关。

不同年龄、性别、耳鸣频率，不同耳鸣响度组的THI、VAS评分分值无显著差异，p0.05。

结论耳鸣残疾量表、视觉模拟量表可以作为评估急性耳鸣对患者日常生活质量的影响及评价疗效的一种方法，为耳鸣康复提供指导。

【关键词】耳鸣耳鸣残疾量表视觉模拟量表【Abstract】ObjectiveTo study the application of THI and VAS in patients with acute tinnitus. MethodsAcute tinnitus was classified according to THI and VAS before and after treatment， and both scores were compared. Results Tinnitus assessment scores were significantly reduced after treatment. There was correlation between VAS and THI scores in patients with sudden hearing loss and tinnitus. Decreased THI and VAS scores was not dependent on gender and age of patients and frequency and loudness of tinnitus （p0.05）. ConclusionTHIand VAS scores are useful for the assessment of tinnitus severity in patients with acute tinnitus.【Key words】 Acute tinnitus，Tinnitus Handicap Inventory，Visual-analogue scale【Author′s address】Sun Yat-Sen Memorial Hospital， Institute of Hearing and Speech-Language， Guangzhou 510120， China doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.019耳鸣属于一种很常见的临床症状，对患者生活质量有一定的影响，临床中对耳鸣严重性的评估极其重要。

突发性聋伴耳鸣患者治疗前后耳鸣残疾量表和视觉模拟量表比
较及相关性
王培;邱泽恒;陈玲;甘小玲;余佳莹
【期刊名称】《中国耳鼻咽喉头颈外科》
【年(卷),期】2014(21)6
【摘要】突发性聋伴耳鸣的发病率较高，多数耳呜患者可伴情绪紧张和疲劳，这成为众多临床医师工作中需要解决的问题。

耳呜作为一种主观感受，缺乏客观有效的检测手段。

国外应用于评价耳呜的最常用量表主要有耳鸣残疾量表（tinnitus handicap inventory，THI）和视觉模拟量表（visual-analoguescale，VAS）。

【总页数】2页(P294-295)
【关键词】听觉丧失;突发性(Hearing;Loss;Sudden);耳鸣(Tinnitus);耳鸣残疾量表(tinnitus;handicap;inventory);视觉模拟量表(visual—analogue;scale)
【作者】王培;邱泽恒;陈玲;甘小玲;余佳莹
【作者单位】中山大学孙逸仙纪念医院博济医疗保健中心体检科;中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻咽喉科;中山大学听力与言语研究所
【正文语种】中文
【中图分类】R441.1
【相关文献】
1.急性耳鸣患者中耳鸣残疾量表、视觉模拟量表的比较 [J], 陈秋坚;王培;邱泽恒;陈玲
2.突发性聋伴耳鸣患者治疗前耳鸣性状分析 [J], 张帅;周莲;冯宁宇;郑虹
3.耳鸣残疾量表评估耳鸣疗效的临床观察 [J], 宋琳
4.突发性聋伴耳鸣患者的耳鸣特征分析 [J], 钟政辉;李晓义;杨海弟
5.耳鸣残疾量表在耳鸣应用中的现状和分析 [J], 曹雪秋;郑芸;钟萍;李刚
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耳鸣（特发性耳鸣）路径说明：本路径适用于西医诊断为特发性耳鸣的住院患者。

入院标准：1.初次诊断耳鸣，需要入院查明病因及治疗。

2.近期耳鸣频繁发作，需要住院治疗。

3.门诊服药无效，需要住院调整用药。

一、耳鸣（特发性耳鸣）中医临床路径标准住院流程(一)适用对象中医诊断：第一诊断为耳鸣(TCD2019版：A17.15 )。

西医诊断：第一诊断为特发性耳鸣（ICD-10编码包括神经性耳鸣-编码:H93.102；噪声性耳鸣-编码:H93.103)（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中医耳鼻咽喉科学》第十版（刘蓬主编，中国中医药出版社，2016年），具体如下：①以耳鸣为第一主诉，有声感，没有相应的声源。

②患者常因耳鸣而引起烦躁、焦虑、抑郁、失眠、注意力不集中等症状，影响正常生活、工作和学习。

③听力学检查可正常或伴有不同程度的感音神经性听力减退。

（2）西医诊断标准:参照国家卫生健康委“十三五”规划教材教材《耳鼻咽喉头颈外科学》第九版（孙虹、张罗主编，人民卫生出版社，2018年），2012年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会《2012耳鸣专家共识及解读》特发性耳鸣诊断标准，具体如下：①在无外界声源或外界刺激的情况下，主观上感觉耳内或颅内有声响。

②原因不明的主观性耳鸣，即通过目前检查手段未发现明显异常，或异常检查结果与耳鸣之间缺少明确的因果关系。

③患者常因耳鸣而引起烦躁、焦虑、抑郁、失眠、注意力不集中等症状，影响正常生活、工作和学习。

④可伴听觉敏感。

2.证候诊断参照全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中医耳鼻咽喉科学》第十版（刘蓬主编，中国中医药出版社，2016年）。

耳鸣病临床常见证候：风邪侵袭证、痰湿困结证、肝气郁结证、脾胃虚弱证、心血不足证、肾元亏损证。

（三）治疗方案的选择1.诊断明确，第一诊断为特发性耳鸣（ICD-10编码包括神经性耳鸣-编码:H93.102；噪声性耳鸣-编码:H93.103)。

2020欧洲多学科⽿鸣指南：诊断、评估和治疗（完整版）2020欧洲多学科⽿鸣指南：诊断、评估和治疗（完整版）⽿鸣患病率⾼，病因复杂，缺乏规范的诊断、评估及治疗⽅案，在欧洲造成巨⼤的⼼理、社会和经济负担。

因此，有必要为⽿鸣的诊断、评估和治疗制定欧洲统⼀的准则。

2019年3⽉发布了《欧洲多学科⽿鸣指南:诊断、评估和治疗》，本⽂为指南编译版，说明如下:?①⽿鸣诊断：指南建议⽿鸣分为主观性⽿鸣与客观性⽿鸣。

笔者认为，客观性⽿鸣与⽿鸣定义相⽭盾，能够被他⼈听到的⽿鸣是有声源的⽿鸣，实际上不属于⽿鸣。

指南建议重视对⽿鸣者进⾏详细病史询问、完善⽿⿐喉科及听⼒检查，尽量寻找排查病因，对特殊情况⽿鸣者进⾏特殊评估，这在临床上简单易⾏，值得重视、实践。

②⽿鸣评估：指南肯定了⽿鸣严重程度评估的重要性，并列举了7种常见⽿鸣评估⼯具，但未说明纳⼊标准及其临床应⽤情况，说明⽬前国际上在⽿鸣评估领域尚缺乏统⼀评估标准。

③⽿鸣治疗：指南认为主观性⽿鸣病因不明，认为⽬前主要的⼲预⽅法是让患者应对、适应⽿鸣，CBT是指南唯⼀推荐且较为肯定的⽿鸣⼲预⽅法，但需要具有⼀定资质的⼼理医⽣实施，此领域专业⼈才较为缺乏。

指南明确反对药物治疗及其他治疗⽅法，对针灸、神经刺激⽆建议，但认为对伴有听⼒损失的⽿鸣患者可使⽤助听器。

指南对患者的转诊选择和标准、分流以及逐级⼲预给予了建议。

最后，指南强调对患者提供科普信息和必要的⽀持，消除对⽿鸣的错误观念，有利于⽿鸣患者康复。

1.引⾔⽿鸣指在⽆外界声源时，⽿内或颅内感知有⼀种或多种声⾳，分为客观性⽿鸣和主观性⽿鸣。

主观性⽿鸣⽆法检查到，由听觉系统中的异常活动引起，是⼀种很复杂的疾病，具有多因素起源。

⽿鸣⽆明确原因，⼤多数情况下没有根治⽅法，缺乏⾏之有效的标准化评估、治疗和转诊途径，在欧洲造成巨⼤的⼼理、社会和经济负担，故有必要制定统⼀的评估、治疗主观性⽿鸣的欧洲准则。

为了建⽴⼀致的成⼈主观性⽿鸣评估、治疗⽅案，优化转诊路径，制定标准化流程，减少过度和不⾜的评估和治疗等，来⾃欧洲荷兰、德国、葡萄⽛、希腊、法国、英国、马⽿他等多个国家不同学科(⽿⿐喉、⼼理学和神经科学系、临床⼼理科学系、实验健康⼼理学、康复与听⼒学专业、临床神经科学)的专家联合起来，经两轮协商后形成了《欧洲多学科⽿鸣指南:诊断、评估和治疗》(以下简称“指南”)，并于2019年3⽉发布。

根据耳鸣致残量表(THI)评分将耳鸣分为5级l级(轻微)，THI评分。

1～16分；2级(轻度)，THI评分18～36分；3级(中度)，THI评分38～56分；4级(重度)，THI评分58～76分；5级(灾难性)，THI评分78～100分。

[1-2]耳鸣致残量表tinnitus handicap inventory (THI)以下问卷将有助于我们了解您耳鸣的程度，从而为您提供更好的服务。

请逐条回答问题。

有：4分；没有：0分；有时候：2分。

1. 耳鸣使你注意力难以集中吗?2. 耳鸣的声音使你很难听清别人讲话吗?3. 耳鸣使你生气吗?4. 耳鸣使你困惑(烦恼)吗?5. 耳鸣使你有绝望的感觉吗?6. 你总是才抱怨耳鸣吗?7. 耳鸣使你晚上入睡困难吗?8. 你有不能摆脱耳鸣的感觉吗?9. 耳鸣干扰你的社交活动吗? (如外出用餐或看电有影，打牌，朋友聚会)10. 耳鸣使你沮丧吗?11. 你认为耳鸣是种可怕的疾病吗?12. 耳鸣使你很难享受生活吗?13. 耳鸣干扰你的工作和家务吗?14. 耳鸣让你容易发脾气吗?15. 耳鸣使你阅读出现困难吗?(静下心做事吗?16. 耳鸣使你心烦意乱吗?17. 耳鸣使你和朋友或家人的关系紧张吗?18. 注意力从耳鸣转移到其它事情有困难吗?19. 你感到不能控制你的耳鸣吗？20. 耳鸣使你经常感到疲惫吗?21. 耳鸣使你情绪低落吗?(做事情提不起兴趣?22. 耳鸣使你焦虑不安吗?23. 你有拿耳鸣没办法的感觉吗?24. 有压力时耳鸣会加重吗?(如考试，竞升或年终考，小孩上学或结婚急需花钱)25. 耳鸣使你没有安全感吗?(不稳定，无保障)[3]耳鸣的诊断程序应该包括：采集病史，耳鼻喉科检查，听力学检查，如高频听力损失以及听力损失导致听觉交流障碍程度等，心理素质诊断：如性格特征、心理承受能力及抑郁症、焦虑程度等，影像学检查。

耳鸣是一种临床症状，鉴别诊断主要是针对病因的鉴别诊断，尽可能寻找耳鸣的病因，如能明确耳鸣的病因，针对原发病进行病因治疗。

□ □ □聋儿听觉言语康复评估表个案基本资料个案编号目前状态目前个案得听损程度个案姓名出生日期左耳： 右耳：配戴辅助器种类开始配戴 助听器日期 □助听器□人工电子耳听觉记忆声音查觉与辨识音源辨识□0 □1 □2 □3 □4 □5 □5+活 动 目 标 内 容 【开始：⊥ 不稳：＋ 稳定：√ 表达：×】察觉：□孩童名字 □语音 □环境音 □有声玩具 辨识：□孩童名字 □语音 □环境音 □有声玩具音源：□前方 □后方 □优耳前方 □优耳后方 □劣耳前方 □劣耳后方 距离：□50 ㎝ □1m察觉：听能林式六音察觉与距离林式六音辨识与距离词组中得字词听觉记忆可辨识儿歌与童谣 能注意听待续得 故事或对话内容□m □u □a □i □xu □s □无声 距离：□12cm □50cm □1m □2m察觉： □m □u □a □i □xu □s □无声 距离：□12cm □50cm □1m □2m韵母不同音节不同 声符相同韵母不同 □押韵字 □同音不同声调 1 项：□状声词 □名词 □动词 □形容词 □介系词2 项：□二个名词 □名词+动词 □动词+受词 □二个动词 □形容词+名词3 项：□三个名词 □二个名词+动词 □一个动词+二个名词 □名词+二个动词 □二个名词+介系词 □二个动词+连接词 □二个名词+连接词 □二个形容词+名词 数量+形容词+名词 动词+名词+介系词□形容词+名词+动词 □三个动词 □数量+名词+动词 □数量+二个名词4 项：□四个名词 □二个名词+受词+介系词 □二个名词+二个动词□二个名词+二个介系词 □二个名词+二个形容词 □二个数量+二个名词 □二个连接词+二个名词 □形容词+名词+受词+介系词 □描述性语句 □时间副词 □三个名词+介系词5 项：□五个名词 □二个名词+二个动词+时间副词 □五个动词 □ □□ 3 3 □ □ □ □/ □/错误!听觉描述闭锁式：阶段□1 重复状声词 □2 加入关键词 □3 相似特征□ 4属性相同 开放式：阶段□1 重复状声词 □2 加入关键词 □3 相似特征□ 4属性相同 听觉记忆(项) □0 □1 □2 □3 □4 5 5+ 故事 □能听录音带得内容听觉描述闭锁式：阶段 □1 重复状声词 □2 加入关键词□ 相似特征 □4 属性相同开放式：阶段□1 重复状声词 □2 加入关键词 相似特征 □4 属性相同听觉记忆(项) □0 □1 □2 □3 □4 5 5+ 故事 □能在吵杂得 环境中倾听听觉描述闭锁式：阶段□1 重复状声词 □2 加入关键词 □3 相似特征 □4 属性相同开放式：阶段□1 重复状声词 □2 加入关键词 □3 相似特征 □4 属性相同听觉记忆(项) □0 □1 □2 □3 □4 □5 □5+ 故事 □能在团体对话中倾听听觉描述闭锁式：阶段□1 重复状声词 □2 加入关键词 □3 相似特征 □4 属性相同 开放式：阶段□1 重复状声词 □2 加入关键词 □3 相似特征 □4 属性相同说 话语 言发展电话技巧跨听技巧音质（1-5）语词辨识度（1-5）超语段四声单韵母韵母轮替复韵母声随韵母结合韵母声符名词动词代名词介系词阶段：□0 □1 □2 □3 □4 □5 □5+ 阶段：□0 □1 □2 □3 □4 □5 □5+ □有前后文 ；无前后文 时间：□音长 □音短 □音长短变化 音量：□大 □小 □大小声变化音调：□高 □低 □高低变化四声：□一声 □二声 □三声 □四声 □四声变化□a □u □o □r □i □e □u□u-a □a-u □e-i □i-a □u-i □i-u □a-i ou ao □e i ai□an □en □ang □ eng □ia □io □ ie □iao □ iu □iai □ian □ in □ iang □ing □ ua □uo □uai □ ui □ uan □ un □ uang □ing □ue □ uan □un □iong □b □ p □h □m □t □d □f □n □x □ I □k □g □s □sh □r □q □zh □z □j □ch □c□状声词字 □主词 □受词 □物品得细部名称 □描述□初级词汇 □进阶动词 □辅助动词时态得副词（已经、正在……） □我得 □我 □您 □您得 她 □您们 □她们 她得她得 □她们得 □我们 □我们得 □您们得 □我自己 □您自己 □她自己 □上(放上去) 下拿下来) □里面 □上面 □后面 □下面 □前面 □旁边错误!□ □ □ □ □ 错误!边 □? □? □? □? □? □? □? □? □? □?□ ? □? □? □? 错误! □1-3 □4-6 □7-10 □11-20□20 以上 □-形容词与副词观念语句单位词表达性语词否定句连接词问句分类及配对颜色□初级词汇 □进阶词汇□□□不见了 □午安 □早安 □晚安 □没关系 □对不起 □帮忙 □谢谢 □请 □不可以□可以了 □再一次 □好不好 好多了好一点了) □有没有 □就是不就是 □对不对 □慢慢来 □好棒 □a -en —好吃 □不 □没 □别 与 不就是 要…还就是(或) 只有 不要…也不要 除了…都不要□因为 □所以 一面 ) □假如 □之前 □之后 □虽然…但就是2、5-3 岁 那就是什么 她在做什么 什么颜色 有几个 在哪里就是谁 哪一个 什么形状3-4 岁做什么用得怎么了 怎么办 什么不见了 少了什么 为什么 □(名词)住在哪里? □哪一个不一样? □需要什么? □(代名词)叫什么名字? 4-5 岁□多少? □什么时候? □如何? □怎么做?(描述) □□红色 □蓝色 □黄色 □绿色 □白色 □黑色 □橘色 □粉红色 □紫色 □橙色 咖啡色棕色) □;黑白色 □彩色得 □灰色 □深 □浅 □金色 □银色 □金黄色唱数 □1-3 □4-6 □7-10 □11-20 □20 以上认识数字 □1-3 □4-6 □7-10 □11-20 □20 以上□比较数字大小数字概念量得概念□比较数量多少币值得概念 □1 元 □5 元 □10 元 □50 元 □100 元 □500 元□ 1000加法：□个位数 □十位数 □百位数数得运算减法：□个位数 □十位数 □百位数乘法：□个位数 □十位数 除法：□个位数 □十位数认 知平面：□圆形 □三角形 □正方形 □长方形 □星形 □梯形 □心型 □半圆形形状分辨触/质感比照与对照顺序概念实物辨识相反词相似推理/预测□平行四边形 □椭圆形 □六边形 □菱形 □方形 □四边形 □爱心 立体：□立方体 □圆柱体 □圆锥体 □三角锥 □长方体 □正方体□黏黏得 □软软得 □硬硬得 □粗粗得 □尖尖得 □刺刺得 □滑滑得 □油油得 □毛毛得 □烫烫得 □湿湿得 □冰冰得 □□ □ 一样得（实物实物） □区辨大小 □□功能相似 □特征相似 □想像得动物□事件推理 □时间推理 □字词推理 □找原因类推同意词双关语笑话谜语行为□□□□□□眼神得注视□轮替□礼貌问候语（例如：再见、谢谢、对不起……）□问句□主动与她人互动□开启话题开放式□开启话题闭锁式□要求重复□证实部分讯息□要求说明□适当得转换话题□分享对话得主导权□提供说明维持同一话题：□一回□两回□三回□延伸话题进阶：沟通□1、能用正式得言语作问候与道别□2、能用合宜得方式引起对方得注意□3、能用适当得言语征询她人得同意沟通策略□4、能询问信息□5、能询问更多得信息□6、能请求对方重复□7、能给予评论得意见□8、能适当地表达同意□9、能适当地表达不同意□10、能合适地直接请求对方行动□11、能以间接方式表达自己得需求□12、能合宜地表达抗议。

耳鸣程度主观评估表姓名性别年龄日期编号通讯地址及联系方式请在下列问题中选择与自身情况相应的答案并打“ ”（共100分，每题4分）1、耳鸣使您心烦意乱吗？A.几乎不B.很少时候C.有时D.经常2、因耳鸣入睡困难吗？A.入睡正常B.很少难入睡C.有时D.经常3、耳鸣使您过于早醒或在夜间醒后再难入睡吗？A.睡觉很安稳B.很少夜间醒，且很快能再入睡C.有时被耳鸣吵醒，且较难入睡D.经常过于早醒或经常夜间被耳鸣吵醒，且醒后无法入睡4、耳鸣影响休息而常感疲劳吗？A.精力很好B.很少休息不好，无疲劳感C.有时休息不好，且感疲劳D.常常感觉休息不好，疲劳，且自我感觉体虚5、因耳鸣导致注意力难以集中或感到记忆力下降吗？A.不影响注意力和记忆力B.偶尔注意力难集中C.经常性注意力不能集中D.注意力难以集中和记忆力很差6、因耳鸣而感到生活不愉快吗？A.几乎没有B.很少因耳鸣不愉快C.有时因耳鸣感到不愉快D.经常因耳鸣感到不愉快7、耳鸣影响你的社会交往活动吗？A.几乎没有B.很少受影响C.因耳鸣不想交朋友及参加公共场所活动D.因耳鸣有时不愿和亲戚朋友等交往（想躲避或自我孤立）8、因耳鸣影响工作或学习吗？A.几乎没有B.影响工作热情或学习积极性C.影响工作能力或学习成绩D.无法正常工作和学习9、因耳鸣影响日常生活吗？A.几乎不B.影响生活规律C.生活有时自理有困难D.生活难以自理，需人照顾10、你经常跟家人或朋友抱怨耳鸣所带来的系列问题吗？A.几乎不抱怨B.偶尔抱怨C.有时会抱怨D.经常抱怨，以获他人谅解11、耳鸣令你烦躁而引起情绪波动吗？A.不烦躁，情绪稳定B.偶感烦躁C.有时很烦躁并波及情绪D.经常烦躁不安，情绪波动大，易怒和发脾气12、耳鸣使您很抑郁吗？A.几乎不B.偶然有抑郁感C.有时引发心情沉重、悲观D.常常很伤感，极度悲观13、耳鸣使你感到自卑、缺乏信心吗？A.几乎没有B.很少感到C.感到自卑和生活无乐趣D.缺乏信心，对一切都感心灰意冷，认为前景暗淡14、耳鸣使你感到精神紧张、有恐慌感吗？A.很放松B.干重要的事情时感到过于紧张C.时常感到紧张D.常常感到紧张，有时伴有恐慌感15、耳鸣使你学会更多的容忍吗？A.对家人能容忍B.对亲朋好友容忍，对家人有时不能容忍C..对领导同事能容忍，对亲朋好友和家人时常不能容忍 D.很多情况下，难以容忍16、因耳鸣感到心理压力很大吗？A.没有太多心理压力B.偶感有些心理压力C.有时感到很有心理压力D.经常感到心理压力很大17、你认为耳鸣已改变了你的个性吗？A.没有B.可能改变了C.改变了个性，如易怒等D.性格改变较大，孤僻或有时脾气难以琢磨18、耳鸣使你有被逼疯的感觉吗？A.没有B.偶尔像感到要发疯了，但很快能平静下来C.时常有这种感觉，且较难平静下来 D.常有这种感觉，尽努力还难以平静下来19、耳鸣使你多疑，感觉不安全吗？A.没有B.偶有猜疑C.常感担心，猜疑，并有不安全感D.对人多疑，且常感觉不安全20、你对耳鸣治疗信心如何？A.经过治疗可治愈B.试试看C.担心耳鸣加重D.不抱任何希望21、你是否觉得无法忍受耳鸣的存在？A.无所谓B.能忍受C.有时不能忍受D.简直难以忍受22、你担心耳鸣会逐渐变重和/或引起其他疾病?A.不担心B.有点担心C.担心耳鸣加重D.担心耳鸣加重并引发其他疾病23、耳鸣使你很压抑吗？A.几乎没有B.休闲时偶感C.通常情况下有压抑感D.工作、学习或紧张时压抑感较强24、因耳鸣引起家庭问题吗？A.几乎没有B.偶尔埋怨家人C.有时和家人相处不愉快D.难以和朋友、家人很好相处25、耳鸣影响理解他人谈话的能力吗？A.几乎没有B.嘈杂环境下受影响C.对人谈话或看电视理解有困难D.二人安静谈话时都有影响。