慢病相关表格及填表说明 (1)

滕州市基本医疗保险门诊慢性病申报表
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整字迹清晰；
2、申请鉴定主要原因栏由被鉴定人所在诊疗（住院）医院指定医师填写；
3、医院认定意见栏由被鉴定人住院医保办填写、盖章；
4、查体记录及诊断意见栏，由人力资源和社会保障部门组织所聘医学专家填写。

二、医疗保险门诊慢性病申报需要材料：
1、门诊慢性病申报表一式一份（用A4纸反正面打印）；
2、医疗保险证（卡）或医保缴费发票复印件一份；
3、身份证复印件一份；
4、门诊病历原件（即挂号本或初诊病历）；
5、县级以上医院诊断证明书原件及与病情相关的检查检验报告单；
6、近两年医院的住院病历有效复印件；
7、一寸彩色照片两张；
8、医疗保险统筹费用结算单。

册1高血压患者健康管理登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：高血压患者随访管理情况汇总表季度2、血压达标人数=最近一次随访血压＜140/90mmHg患者数。

3、年内累计调查患者数=截止统计日期，发现的已确诊的患者，包括已管理的和不管理的患者。

4、本季度新发现患者数=仅统计本季度新发现的已确诊的患者数。

5、苏木镇卫生院、社区卫生服务中心以嘎查村为单位进行统计，社区卫生服务站、村卫生室以队（社）或小区为单位进行统计。

附表2：高血压患者基本情况目录表（年）备注栏标明患者情况：死亡、外出、失访等。

5、填写要求：目录中的所有内容必须填写，内容必须真实有效。

6、目录管理：要求电子版、纸质存档。

册2糖尿病患者健康管理登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：糖尿病患者管理情况汇总表季度2、血糖达标人数=最近一次随访空腹血糖＜7.0mmol/L患者数。

3、年内累计调查患者数=截止统计日期，发现的已确诊的患者，包括已管理的和不管理的患者。

4、本季度新发现患者数=仅统计本季度新发现的已确诊的患者数。

5、苏木镇卫生院、社区卫生服务中心以嘎查村为单位进行统计，社区卫生服务站、村卫生室以队（社）或小区为单位进行统计。

附表2：糖尿病患者基本情况目录表（年）4、备注栏标明患者情况：死亡、外出、失访等。

5、填写要求：目录中的所有内容必须填写，内容必须真实有效。

6、目录管理：要求电子版、纸质存档。

册3重性精神疾病患者管理登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：重性精神疾病患者管理情况汇总表季度附表2：重性精神病患者基本情况表（年）册4辖区常住人口基本信息登记册机构名称：责任医师：年度：附表1：镇（苏木）村（社区）常住人口统计表年附表2：乌审旗外来常住人口（流动人口）登记表（年）附表3：乌审旗户籍人口摸底登记表（年）册565岁及以上老年人健康管理登记册机构名称：责任医师：年度：表1：65岁及以上老年人健康管理情况口汇总表季度附表2：老年人健康管理情况汇总表季度注：苏木镇卫生院、社区卫生服务中心以嘎查村为单位进行统计，社区卫生服务站、村卫生室以队（社）或小区为单位进行统计。

附件1 20 年月份甘肃省主要慢性病防治工作报表（试行）（1）填报单位：（盖章）年月日20 年月份甘肃省主要慢性病防治工作报表（试行）(2）填报单位：（盖章）年月日附件2甘肃省主要慢性病防治工作报表填写说明1．地区名称：市级填写辖区县市区名称，县级填写辖区乡镇/街道名称,乡级填写辖区行政村/居委会名称。

2．常驻人口数：辖区常住居民数和辖区内居住6月以上居民数之和。

3．辖区医疗卫生机构数：辖区内各级各类医疗卫生机构总数。

4．开展慢病防治机构数：指承担基本公共卫生服务慢病防治项目的医疗卫生机构数。

5．实际建档人数：指累积建档人数。

6．建立电子档案人数：指已建立健康档案信息，并录入健康档案数据库的人数。

7．建档动态管理人数：指档案中有动态记录的档案管理人数。

8．高血压患者人数：指辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用全国近期高血压患病率18.8%）。

9．高血压管理人数：辖区内已登记造册并进行管理的高血压人数。

10．高血压规范管理人数：按照国家基本公共卫生服务项目规范要求进行高血压患者管理的人数。

11．高血压血压控制人数：按照国家基本公共卫生服务项目规范要求，最近一次随访血压达标人数。

12．2型糖尿病患者人数：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率、辖区常住人口总数×总体糖尿病患病率（成年人糖尿病患率和总体糖尿病患率通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得；或是选用全国近期2型糖尿病成人患病率9.7％）。

13. 2型糖尿病管理人数：按照国家基本公共卫生服务项目规范要求管理的2型糖尿病人数。

14. 2型糖尿病规范管理人数：按照国家基本公共卫生服务项目规范要求进行糖尿病患者健康管理的人数。

15. 2型糖尿病血糖控制人数：按照国家基本公共卫生服务项目规范要求最近一次随访空腹血糖达标人数。

16. 肿瘤患者人数：指辖区常住成年人口总数×肿瘤患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用全省近期肿瘤患病率）。

慢性病报表数据填报操作指南一、表1-2 居民健康档案建档统计报表1. 新建档，累计建档数据获得途径，均从特殊系统—综合查询—录入人数进入。

1-1、下图为累计建档人数查询，不修改建档时间所查询到的录入人数即为累计建档人数。

1-2、下图为新建档人数查询，修改建档时间（所要报送之报表月份起止时间）所查询到的录入人数即为累计建档人数。

2.慢病累计筛查人数（例）数据获得途径，从特殊系统—综合查询—慢病统计—慢病汇总统计进入，之后直接点击查询。

即可获得各种慢性病累计筛查人数。

如果想获得慢性病本月筛查人数，修改建档日期重新点击查询即可获得。

二、表2-2 慢性病病人管理统计报表1.辖区18岁以上人口数据获得途径，从特殊系统—综合查询—多档合一进入。

修改年龄段，年龄段修改为从18岁到200岁（当然不一定非要是200岁，可能没有人活到200岁吧，我这里是随便输入的），然后点击查询，我的查询出来的总计：31940行，这个数据即为辖区18岁以上人口数据。

需要说明的是，如果本身居民健康档案还没有全部建立完成的，这个数据当然就不准了，包括后面的很多查询数据都存在相同的问题，如果是居民健康档案没有全部建立的，查询到的数据就不准，后面我就不一一再提了。

2.辖区慢性病人总数（人）、建档慢病人数（人），从特殊系统—综合查询—慢病统计—多条件查询进入。

进去之后直接点击查询就能查询到辖区慢性病分类人数。

3.管理人数数据获得，从特殊系统—综合查询—统计查询进入，进入之后，点击慢病年检统计，高血压就点击高血压年检，糖尿病就点击糖尿病年检，修改时间为报表上报月份的起止日期，居委会选择为全部，点击查询，序号数即为管理人数，见下图：三、表3-2 老年居民健康管理统计报表1.辖区老年人口数（人）、建档老年人数（人）。

○1首先需要设置老年人年龄段，由于2009年规定老年人为70岁以上，2010年为65岁以上，2011年为60岁以上，所以，需要更改老年人年龄段为60岁起。

3、考核指标及解释（1）高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。

辖区高血压患病总人数=辖区人口总数×12.2%。

（2）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。

（3）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。

（4）糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。

辖区糖尿病患病总人数=辖区人口总数×4.62%。

（5）糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。

（6）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。

4、名词解释（1）高血压管理：建立高血压病例档案并随访患者至少 1 次；（2）高血压患病率（据2002 年全国居民营养调查高血压患病率12.2% 推算）。

（3）高血压规范管理：对管理的高血压患者每季度至少随访 1 次,1 年至少 4 次；（4）血压达标或控制标准：患者血压＜140/90 mmHg。

（5）糖尿病管理：建立糖尿病病例档案并随访患者至少 1 次；（6）糖尿病患病率：（2002 年全国居民营养调查糖尿病患病率 4.62% 推算）（7）糖尿病规范管理：对管理的糖尿病患者每季度至少随访 1 次，每年至少 4 次；（8）空腹血糖达标或控制标准：患者空腹血糖＜7.0mmol/L。

（9）知晓率：可被诊断为高血压或糖尿病的调查对象，在测量血压前就知道自己患有高血压或糖尿病者的比例。

（10）高血压高危人群：具备以下条件之一者，收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg；超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡或腰围男≥85厘米，女≥80厘米）；有高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上〕；长期膳食高盐。

WORD格式.□□□□□ - - □□□□□编号□□□□□□ - 疾病：高血压□糖尿病□重性精神病□老年人□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：日月年.专业资料整理．WORD格式.2附件个人基本信息表编号□□ - □□□□□姓名：出生未说明的性 0 9 2 女未知的性别 1 □□□□□□□□□别男性别日期工作单位身份证号联系人本人电话联系人姓名电话 1汉族 2 1 户籍 2 非户籍少数民族民□常住类型族□ / □ 4 AB 阴性：1否 2 2B型3O□是 3 型 5 不详 /RH1 A 型血型不详型12 小学34 高中/技校/中专56 不详□大学专科及以上初中文化程度文盲及半文盲国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技1 办事人员和有关人员 3 术人员5 农、林、牧、渔、水利业生产商业、服务业人4 6 人员业生产、运输设备操作人员职8军人7□不便分类的其他从业人员员及有关人员1 3 未说明的婚姻状况 5 已婚离婚丧偶 4 婚姻状况□未婚 2新型农村合作医 3 1 2 医疗费用疗城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险□/□/□商业医疗保 4 6 7 8 5 全自费贫困救助支付方式险其他全公费其51 □□2 青霉素34 链霉素他 // □/□有：药物过敏史磺胺无无糖尿 5 1 4 恶性肿瘤高血压3 6 2 冠心病病慢性阻塞性肺疾病其他法定传染病脑卒中 8 重性精神疾9 结核病7 12 11 10 肝炎病其他疾病确诊时 /月 / 月□间年□确诊时间年月年既□确诊时间确诊时 / / 月月往□确诊时间年年□间月□确诊时间年无 1 2 有：名称2 1 / 名称术□手史时间时间无 1 2 2 名称有：名称 1 / 伤□外时间时间无 1 2 有：原因2 1 / 原因血输□时间时间□/ 母亲□/□□/□/□/ /□//□/□□/□□父亲 /□/□□/□/ //□/□□/ □□/□□/□女子兄弟姐妹家族史无 4 3 1 6 脑卒中 5 2 冠心病7 慢性阻塞性肺疾病高血压糖尿病恶性肿瘤 8 9 10 12 先天畸形肝炎 11 重性精神疾病结核病其他1 2 无遗传病史□有：疾病名称视力残无残疾 23 1 54 言语残疾听力残疾疾肢体残疾残疾情况6 8 □/ □/ □/智力残疾 7 □/□/ □精神残疾其他残疾专业资料整理．WORD格式.专业资料整理．WORD格式.填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

慢性病综合管理信息登记表
慢性病综合管理信息登记表(脑卒中防治) 一、基本信息
附件3
脑卒中高危人群标准
脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。

脑卒中风险初筛评估包括以下8项(每一项1分)：
1、高血压病史(>140／90 mmHg)，或正在服用降压药；以及原发性高血压伴同型半胱氨酸>1 09mol／L病史(即“H型高血压”)，或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治
疗方案进行干预；
2、房颤或明显的脉搏不齐；
3、吸烟；
4、血脂异常或未知；
5、糖尿病；
6、很少进行体育活动(体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次芝30分钟、持续时间超过1年。

从事农业、体力劳动可视为有体育活动)；
7、明显超重或肥胖(BMI___26 k9／m2)：
8、有卒中家族史。

既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史者，或者脑
卒中风险评估芝3分者，即可视为脑卒中高危人群。

附件相关概念解说1. 辖区人口数：辖区统计部门公布的考核年度同期户籍总人口（不含流动人口、分农业人口和非农业人口）。

参考合卫发【2011】30号文件工作量表。

2、居民基本健康档案建档人数：辖区城市社区和农村基层卫生服务机构等部门考核年度累计已建立健康档案的居民总数。

3. 乡镇辖区内农村医疗站机构数：按卫生统计报表统计口径统计的辖区内承担公共卫生服务项目工作职责的医疗站总数。

4. 督导次数：乡镇卫生院按计划/方案要求，在考核年度对农村医疗站实际督导的次数（原则上每季度一次）。

督导是有督导、指导的书面记录和反馈意见，被督导村医疗站负责人签字和盖章。

5. 实际督导机构数：乡镇卫生院按计划/方案要求，在考核年度内实际督导的村医疗站机构数。

6. 电子档案覆盖人数：实建档人数应用计算机信息化管理的人数。

7. 建档慢病人数：是指地区内基层卫生服务机构同期已建档掌握的高血压、糖尿病、恶性肿瘤、重症精神疾病病人总数，不包括死亡、户口已迁出的慢性病病人。

8. 规范管理人数：是指地区年度内基层卫生服务机构对已建档的高血压、糖尿病等慢病病人开展规范管理总数。

规范管理是指资料完整不缺项，没有逻辑错误；开展规则治疗、定期访视监测和行为干预；相关信息及时记录归档，至少1年更新1次。

慢病患者每年体检一次，按目前国家社区慢性病综合防治方案开展工作的视为规范管理。

9. 制定干预计划人数：指地区内基层卫生服务机构已建档并制定随访计划或纳入管理计划的高血压、糖尿病、恶性肿瘤、重症精神疾病病人总数。

10. 实行干预人数：是指地区内基层卫生服务机构已开展随访监测、行为干预和治疗指导的高血压、糖尿病、恶性肿瘤、重症精神疾病病人总数。

11、高血压、糖尿病筛查人数：年度门诊、住院、咨询、体检等测血压或血糖人数。

12、建档率、管理率: 各项建档率管理率见2011年版国家基本公共卫生服务规范及相关标准。

收集来源、方法:数据收集按国家、省居民健康档案建档的统计口径。

慢病高危人群和患者管理信息用表表1-4-1 慢病高危个体和患者一般信息和家族史一、一般信息1.1户籍类型①常住②非常住 □1.3工作单位__________________________________ 1.4家庭地址__________________________________ 1.5联系电话（固定电话、手机）_________________1.6目前职业□①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人②专业技术人员③办事人员和有关人员④商业、服务业人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员 ⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦军人⑧不便分类的其他从业人员 ⑨婴幼儿、学龄前儿童⑩学生○11家务○12无业或待业1.7文化程度□①研究生 ④中专或中技 ⑦初中 ②大学本科 ⑤技工学校⑧小学 ⑨文盲半文盲 ③大学专科和专科学校 ⑥高中⑩其他1.8婚姻状况□①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离婚 ⑤不详 1.9家庭其他成员1.10指定联系人___________1.10.1联系电话（多个）□□□□□□□□□□□1.11基层医生姓名_________1.11.1联系电话□□□□□□□□□□□1.12基层护士姓名_________1.12.1联系电话□□□□□□□□□□□二、家族史表1-4-2 膳食信息采集用表一、就餐习惯1.1您一般每天吃几餐？□1.2您一般每周在家吃几天饭？□1.3您家通常在一起就餐的人数□1.3.1其中6岁及以下的人数□1.4你早餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□1.5你午餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□1.6你晚餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□二、各类食物摄入情况2.1您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？□□.□两2.2您平均每天吃多少新鲜蔬菜？□□.□两2.3您平均每天吃多少水果？□□.□两2.4您平均每天饮水量是多少？（1杯=250ml）□□杯2.5您通常食用猪牛羊及禽肉的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.5.1您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉？□□.□两2.6您通常食用水产品的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.6.1您平均每次吃多少水产品？□□.□两2.7您通常食用蛋类的次数？□①每天2次及以上②每天1次③每周3－5次④每周1－2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃2.7.1您平均每次吃多少蛋类？□□.□个2.8您通常食用奶及奶制品的次数？□①每天1次及以上②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃2.8.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克2.9您通常食用干豆类的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.9.1您平均每次吃多少干豆类？□□.□两2.10您通常食用豆制品的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.10.1您平均每次吃多少豆制品？（以豆腐计）□□.□两2.11您通常食用甜点的次数？（蛋糕、饼干）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.11.1您平均每次吃多少甜点？□□.□两2.12您通常喝饮料的次数？（咖啡、果汁、可乐、汽水、运动饮料等）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不喝或不喝2.12.1您平均每次喝多少饮料？□□□□ml2.13您通常食用坚果的次数？（瓜子、花生、开心果等）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.13.1您平均每次食用多少坚果？□□.□两三、调味品以下信息以家庭为单位回答3.1您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月3.2您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月3.3您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月3.4您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月3.5您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月3.6您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月表1-4-3 饮酒信息采集用表请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。

医改慢性病管理进度调查表（月报）
以前发的慢病报表做废，以此为准。

1、测算患病人数为固定数，月月不变。

2、累计实际患病人数≧累计已管理病人数≧累计规范管理病人数
3、已管理病人数管理率＝累计已管理病人数÷测算患病人数×100%
4、规范管理率＝累计规范管理病人数÷累计已管理病人数×100%
5、每一项不能空白，当月无新增加病人数时填0。

6、填报12月份数据时请注意与11月份数的衔接 ，即12月份的累计数＝11月份的累计数＋12月份的当月数。

11月份数据已与此表一起发给
7、报表日期：每月的3日。

起发给你们。

附件：一、高血压、糖尿病、重性精神疾病工作统计报表：
表1 2013 年月居民健康档案建档情况月统计报表
（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）
单位名称：县（区）乡（镇、办事处）填报时间：20 年月日
填报人：审核人：单位负责人签字：单位盖章
表2 20 年月高血压社区规范化管理月统计报表
（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）
填报单位名称：填报时间：20 年月日
填报人：审核人：单位负责人签字：单位盖章
表3 20 年月糖尿病社区规范化管理月统计报表
（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）
填报单位名称：填报时间：20 年月日
填报人：审核人：单位负责人签字：单位盖章
表4 20 年月重性精神疾病社区规范化管理月统计报表
（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）
填报单位名称：填报时间：20 年月日
填报人：审核人：单位负责人签字：单位盖章
表5 20 年月死因报告情况月统计报表
（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）
单位名称：旗（县、区）乡（镇、办事处）填报时间：20 年月日
填报人：审核人：单位负责人签字：单位盖章
表6 20 年月慢性病病人规范管理情况月统计报表
（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）
单位名称：旗（县、区）乡（镇、办事处）填报时间：20 年月日
填报人：审核人：单位负责人签字：单位盖章
表7 20 年慢性病病人情况统计报表
（站、村卫生室、社区服务中心、乡镇卫生院、县、市通用）
单位名称：旗（县、区）乡（镇、办事处）填报时间：20 年月日
填报人：审核人：单位负责人签字：单位盖章。

2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

二、服务内容（一）２型糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。

1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

5.了解患者服药情况。

6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。

（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

秦皇岛市基本公共卫生服务项目慢病管理实施方案为认真贯彻落实《河北省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（冀卫疾控〔2009〕63号），根据河北省卫生厅关于印发《河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案》（冀卫疾控［2010］25号）文件，结合我市实际，制定本实施方案。

一、工作目标（一）总目标1、建立和完善慢病防治网络。

2、提高高血压和糖尿病患者管理率。

（二）阶段目标1、建立慢病防治网络。

年内各县区疾病预防控制中心都要成立慢病科，有专人负责此项工作。

2、年内高血压、糖尿病患者管理率城市≥60%，农村≥30%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率城市≥70% ，农村≥50%。

3、2012年以后，高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病行为危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。

—1 —（三）考核指标及解释1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。

辖区高血压患病总人数=辖区人口总数×12.2%。

2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。

3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。

4.糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。

辖区糖尿病患病总人数=辖区人口总数×4.62%。

5.糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。

6.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。

二、工作内容和方法（一）高血压、糖尿病管理对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。

慢病日志测量登记表1. 什么是慢病日志测量登记表？慢病日志测量登记表是一种用于记录慢性疾病患者日常生活中的相关数据的表格。

通过记录患者的生理参数、症状等信息，医生可以更好地了解患者的疾病情况，并进行有效的治疗。

2. 慢病日志测量登记表的重要性慢性疾病是指发展缓慢、持续时间较长的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

这些疾病需要长期治疗和管理，而慢病日志测量登记表可以帮助医生和患者监测疾病的进展情况，及时调整治疗方案。

慢病日志测量登记表的重要性体现在以下几个方面：•监测疾病进展：通过记录生理参数和症状等信息，医生可以了解患者的疾病进展情况，如血压、血糖、心率等的变化趋势，以及症状的频率和严重程度等。

•调整治疗方案：通过分析患者的日志数据，医生可以根据患者的实际情况，及时调整治疗方案，包括药物剂量、饮食控制、运动计划等。

这样可以更好地控制疾病，减少并发症的发生。

•提高患者的自我管理能力：慢病日志测量登记表可以帮助患者了解自己的疾病情况，形成良好的生活习惯，如定时测量生理参数、按时服药、合理饮食等。

这样可以减轻疾病的症状，提高生活质量。

3. 慢病日志测量登记表的内容和要求慢病日志测量登记表的内容和要求可以根据具体的疾病类型和医生的建议进行调整，但通常包括以下几个方面：•个人信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

•生理参数：如血压、血糖、体重等。

需要记录测量的时间、数值和测量部位等。

•症状记录：如头痛、胸闷、眩晕等。

需要记录症状的发生时间、持续时间和症状的描述等。

•药物使用：记录使用的药物名称、剂量、使用频率等。

可以包括口服药物、注射药物、外用药物等。

•饮食记录：记录每日的饮食情况，包括主要食物的种类、摄入量等。

可以根据需要记录特殊饮食要求，如低盐、低糖等。

•运动记录：记录每日的运动情况，包括运动的类型、时长、强度等。

可以根据需要记录特殊运动要求，如有氧运动、力量训练等。

•心情记录：记录每日的心情状态，包括情绪的变化和压力的程度等。