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骨科三级查房记录范文日期：[具体日期]患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]床号：[床号]一、查房人员。
1. 主任医师（上级医师）：[主任医师姓名]2. 主治医师（中级医师）：[主治医师姓名]3. 住院医师（管床医师）：[住院医师姓名]二、查房目的。
1. 了解患者术后恢复情况。
2. 评估目前的治疗方案是否需要调整。
3. 对患者及家属进行健康宣教。
三、查房前准备。
住院医师将患者的病历资料、各项检查报告（如X光片、CT片等）整理好，放在床边桌上，并向主治医师简单汇报患者的基本情况。
四、查房过程。
# （一）住院医师汇报。
住院医师（有点小紧张，但声音还算洪亮）：“主任、主治，这个患者是因为右股骨骨折入院的，入院的时候疼得嗷嗷叫呢。
现在已经做完手术[具体时长]了。
手术过程挺顺利的，我们给他用的是[内固定方式]固定骨折部位。
术后生命体征一直比较平稳，伤口也没有明显的红肿渗液，就是这患者吧，有点耐不住性子，老想动，我们可没少费口舌劝他。
”主治医师（笑着打趣）：“那你可得把他看紧喽，这刚做完手术乱动，那不是给咱们找麻烦嘛。
”# （二）主治医师查看患者并分析。
主治医师（走到患者床边，先温和地问患者感觉怎么样，然后仔细查看伤口，又看了看患者的肢体活动情况）：“嗯，从伤口来看，恢复得还不错，不过你这腿可不能瞎动啊，现在乱动就像刚盖好的房子，地基还没夯实呢，你一折腾，那墙可就歪了。
”患者（无奈地笑了笑）：“大夫，我这不是觉得躺得太难受了嘛。
”主治医师（拍了拍患者的肩膀）：“我理解你的感受，但是现在忍一忍，以后才能好得快啊。
从目前的情况看呢，咱们的治疗方案还是比较有效的。
不过我看这下肢有点轻微的肿胀，可能还是和局部血液循环不太好有关。
咱们可以考虑把消肿的药稍微调整一下剂量，让这腿尽快消消肿。
还有啊，这几天的康复训练也得跟上，但是得循序渐进，可不能操之过急。
”# （三）主任医师总结及指导。
主任医师（这时候也走到床边，看了看患者，又看了看检查片子）：“这个病例啊，整体的处理还是比较得当的。
三级查房记录范文日期：[具体年月日]患者姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
住院号：[住院编号]一、住院医师查房记录。
今天早上我去查房，一进病房就看到[患者姓名]正躺在病床上，那表情有点小纠结呢。
我就笑着问：“叔/姨，今天感觉咋样啊？”患者就跟我倒苦水说：“大夫啊，我这肚子还是有点疼，就像有个小老鼠在里面捣鼓似的。
”我一听，赶紧给患者做了个简单的腹部检查。
按压的时候，患者说右下腹部有点疼得明显。
我心里就琢磨着，这不会是阑尾炎吧？但是又不能这么草率下结论。
我又仔细问了问患者的饮食情况，患者说：“这两天也没吃啥特别的，就吃了点家常便饭，不过好像吃了点凉的东西。
”我心想，这凉东西可能是个诱因啊。
然后我看了看患者的体温，有点低热，37.8℃。
血压啥的倒是还正常。
我就跟患者说：“叔/姨，您这个情况呢，我们还得再观察观察，我先给您开个血常规和腹部B 超的检查，咱得看看肚子里到底是咋回事儿。
您就先好好休息，有啥不舒服随时跟护士说啊。
”二、主治医师查房记录。
上午跟着住院医师查房的时候，就注意到了[患者姓名]这个病例有点小复杂。
等我再详细查看的时候，住院医师已经把患者的基本情况和初步怀疑跟我汇报了。
我先看了看患者的病历，又重新做了一遍腹部的体格检查。
这个时候我发现患者的麦氏点有明显的压痛和反跳痛，这可是阑尾炎的一个重要体征啊。
不过呢，还得等检查结果出来才能确诊。
我就问患者：“您这疼是一阵一阵的，还是一直疼啊？”患者回答说：“有时候好点，有时候又疼得厉害，就没个准儿。
”我跟患者解释说：“您这个情况啊，我们怀疑可能是阑尾炎，但是也不排除其他的问题。
等血常规和腹部B超的结果出来就清楚多了。
如果是阑尾炎的话，咱们就得商量商量是保守治疗还是做手术把这个‘捣蛋鬼’拿掉。
”我还跟住院医师嘱咐了几句，让他密切关注患者的病情变化，特别是体温和腹痛的情况。
如果腹痛加剧或者体温升高，一定要及时通知我。
三、主任医师查房记录。
三级医师查房记录模板日期：xxxx年xx月xx日科别：xxx科医师：xxx病房情况：1. 总床位数：xx2. 实际入住床位数：xx3. 患者总人数：xx4. 特殊情况：如危重病人、疑难病例等主要内容：1. 患者基本信息：床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师2. 患者病情变化：描述患者的病情变化，包括生命体征、疼痛程度、意识状态、皮肤情况等。
如有监测数据，请注明监测数值及其波动情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、心电图、血糖等。
3. 医嘱执行情况：列举重要的医嘱执行情况，如给药时间、剂量、途径等。
需特别关注涉及病人安全的医嘱执行情况，如输液过程中是否发生输液反应、输血过程中是否注意血型、用药过程中是否注意禁忌等。
4. 患者病情评估及治疗计划：根据患者病情及医嘱执行情况，对患者的病情进行评估，并制定相应的治疗计划。
如需要调整用药、调整输液速度等，请详细说明原因及调整方案。
5. 病患交流与心理护理：描述与患者及家属的沟通情况，包括患者对病情的理解、接受程度、情绪状态等。
如有相关困扰或心理问题，请注明并提供相应的干预措施。
6. 查房问题与讨论：如有疑难病例或病情复杂的患者，记录医师的问题与讨论，包括针对患者病情的诊断思路、治疗方案的制定等。
7. 其他问题及建议：记录其他在查房过程中发现的问题或需要注意的事项，并提出相应的建议。
举例：1. 患者基本信息：床位号姓名性别年龄诊断入院时间主治医师101 张三男 50 急性心梗 xxxx-xx-xx 李医生2. 患者病情变化：患者心梗后心功能恶化，出现呼吸困难，血氧饱和度下降至90%。
进行了心电图监测，显示ST段呈持续性压低，提示心肌缺血严重。
3. 医嘱执行情况：给予患者硝酸甘油静脉滴注，剂量为25μg/分钟。
注意每小时监测血压和心率，以避免低血压和心率过慢。
4. 患者病情评估及治疗计划：根据患者的病情变化，进行了心肌梗死的评估，并调整了治疗计划。
计划进行冠状动脉造影检查，进一步明确病变血管，并准备行血管成形术或支架置入。
三级医师查房记录患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日日期：XXXX年XX月XX日时间：XX:XX-XX:XX目前病情：患者自入院以来，病情相对平稳。
今日查房，患者生命体征平稳，无明显不适。
患者尚未开始特殊治疗，未出现药物不良反应或过敏症状。
经观察，患者病情对治疗方案有良好的响应。
专科会诊与治疗：1. 内科会诊：患者于入院后被内科医师会诊，进行详细的身体检查和病情评估。
根据其症状和体征，排除了内科疾病的可能性。
内科医师建议进一步检查，以明确诊断。
2. 外科会诊：患者经外科医师会诊，进行腹部超声和CT扫描，以排除腹腔内器官病变。
目前未见明显异常。
3. 放射科：患者于XXXX年XX月XX日进行全身骨龄测量，并获取X光片等影像资料，以协助综合判断患者的骨骼发育情况。
4. 检验科：患者的血常规、肝肾功能、血糖、电解质等检查项目均在正常范围内。
甲状腺、肿瘤标志物等进一步的检查结果仍待出具。
治疗计划：1. 继续观察：患者需继续留院观察，监测生命体征的变化，并配合医护人员进行进一步的检查。
2. 评估治疗方案：综合各学科的检查结果后，制定更加详细的治疗方案。
考虑针对患者的具体情况做出相关调整。
3. 营养支持：患者需要保证充足的营养摄入，根据患者的饮食习惯，制定合理的膳食方案。
在保证蛋白质、维生素、矿物质等需求的同时，注意提供足够的热量。
4. 心理关怀：患者在住院期间可能会面临各种不适和压力，医护人员将配合心理科医师，提供相应的心理支持和帮助。
5. 家属教育：将与患者的家属交流治疗进展和需要留意的事项，解答其关切和疑虑，并提供必要的护理和康复指导。
6. 出院评估：患者在病情稳定后，将进行出院评估，以确定是否满足出院的标准。
总结：患者目前情况稳定，生命体征正常。
根据专科会诊结果，排除了内科和外科疾病的可能性，但部分检查结果仍待出具。
治疗计划将继续观察患者情况，评估治疗方案，并提供全面的心理关怀和家属教育。
【模拟查房病历】三级查房记录病历模板夏主任，我是03床患者杨志梅的主管医师，现在我将患者的病历向您汇报：杨志梅，男性，48岁，沾锡镇九螺坊村人，于xxx年11月24日 11时35分步行来我院。
患者自诉5年前开始出现左上腹部疼痛，呈烧灼样，进食后加重，空腹时缓解，伴恶心及呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性呕吐，无咖啡样液体及血块呕出，无发热及腹泻，无解柏油样大便，无头晕乏力等不适，曾在家间断口药护胃药治疗，具体用药不详，症状可以缓解，10天前因劳累后腹痛加重，伴呕吐1次，呕吐物为胃内容物，于xxx年11月14日在县人民医院门诊行胃镜检查，检查结果示：糜烂性胃炎，为求就近治疗，遂来我院住院。
起病以来，精神一般，饮食欠佳，大小便正常。
既往于20年前在沾锡镇卫生院检查发现有“高血压病”病史，量得最高血压160/90mmHg，在家口服降压药“尼群地平 10毫克一天三次”治疗，血压未系统监测，否认“肝炎”“结核”等传染病史,否认外伤史，无手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史,预防接种不详。
出生于湖南**县沾锡镇,无外地居住史，无血吸虫疫水接触史。
适龄婚育，子女及配偶均体健。
家族中无类似病史可询。
体格检查：T：36.4℃ P：63次/分 R：20次/分 BP：140/100mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，急性痛苦病容，步入病房，自动体位，神志清楚语言清晰，精神欠佳，查体合作。
皮肤粘膜：无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹。
淋巴结：耳后、颌下、颈部、锁骨上、腋下、肘部、腹股沟等处淋巴结均未触及。
头颅：头颅无畸形、形态正常，无包块，无压痛及隆起,凹陷，眼睑无浮肿，结膜苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径为0.3cm，对光反射灵敏。
耳廓外形正常，唇色无紫绀，咽部无充血水肿，扁桃体未见肿大。
颈部：颈软，未见颈静脉怒张，气管居中,甲状腺无肿大及节结。
胸部：胸廓对称无畸形，呼吸动度对称，两侧语颤对称，正常，双肺叩呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动于左第五肋间隙锁骨中线内0.5cm，心界不大,心率63次/分，律齐，无杂音。
病历三级医师查房顺序及病程记录范文1.今天是XX年XX月XX日，我是XX医院的三级医师，今天我来给各位患者查房了。
Today is XX, I am a level three physician at XX hospital, and I am here to do ward rounds for all patients.2.首先我要对所有患者进行全面的身体检查，了解他们的病情和治疗情况。
Firstly, I will conduct a comprehensive physical examination for all patients to understand their conditions and treatment progress.3.张先生，您好，我是负责您治疗的医生，您最近的症状有没有好转？Mr. Zhang, hello, I am the doctor in charge of your treatment, have your symptoms improved recently?4.李小姐，您好，您的体温和血压情况如何？Miss Li, hello, how is your body temperature and blood pressure?5.我对患者的病情进行了详细的记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
I have made detailed records of the patients' conditions, including body temperature, pulse, respiration, blood pressure and other vital signs.6.朱大夫，您好，我来汇报一下您的病历和治疗方案。
Dr. Zhu, hello, I am here to report on your medical records and treatment plan.7.我对每个患者的病情进行了详细的评估，制定了相应的治疗方案。
三级查房制度范本查房日期：__________查房大纲：1. 患者基本信息：- 姓名：____________- 年龄：____________- 性别：____________- 住院号：____________- 入院日期：____________2. 主诉及现病史：- 主诉：____________- 现病史：____________3. 体格检查：- 意识状态：____________- 体温：____________- 心率：____________- 呼吸频率：____________- 血压：____________- 皮肤：____________- 头颈：____________- 胸部：____________- 心脏听诊：____________- 肺部听诊：____________- 腹部：____________- 下肢：____________4. 实验室检查及影像学资料：- 血常规：____________- 血生化：____________- 心电图：____________- X光：____________- CT/MRI：____________- 其他检查：____________5. 诊断和治疗计划：- 临床诊断：____________- 辅助检查：____________- 治疗方案：____________6. 注意事项：- 需要监测什么指标：____________- 需要注意的药物副作用：____________- 需要特殊护理措施：____________7. 患者和家属教育：- 具体内容：____________8. 其他事项和交接班：9. 查房医生签名：____________三级查房制度范本（2）尊敬的主任、副主任、科室主任、带班医生：大家好！今天是我作为带班医生进行三级查房制度范文的报告。
我根据我们医院的实际情况，结合患者需求和医疗团队的工作流程，撰写了以下三级查房制度范本，供大家讨论和参考。
三级护理查房书写范文一、查房基本信息。
日期：[具体年月日]查房时间：上午[X]点。
查房地点：[病房号]病房。
患者姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]诊断：[具体诊断名称]二、查房人员。
1. 三级查房医师：[主任医师姓名]，职称：主任医师，是我们科室经验超级丰富的大佬，看啥病都有自己的一套绝招。
2. 二级查房医师：[副主任医师姓名]，职称：副主任医师，就像主任医师的得力助手，也是相当厉害的角色。
3. 一级查房医师：[住院医师姓名]，职称：住院医师，像个勤劳的小蜜蜂，整天在病房里忙前忙后的就是他啦。
4. 责任护士：[护士姓名]，那护理技术也是杠杠的，患者们都特别喜欢她。
三、查房目的。
1. 了解患者病情进展情况。
2. 对目前的治疗方案进行评估和调整。
3. 检查护理措施的落实情况，确保患者得到全面优质的护理。
四、查房过程。
# （一）住院医师汇报病情（一级查房医师）住院医师：“主任、副主任，咱们这个患者啊，是个挺有趣的大叔。
他因为这个[具体病因]入院的，到现在已经[住院天数]天了。
刚来的时候啊，那状况可有点吓人。
大叔说他自己就感觉像被卡车撞了一样，浑身没劲儿，还一直咳嗽，那咳嗽声就像打雷似的，隔老远都能听见。
”“咱们给他做了一系列检查，血常规显示白细胞有点高，就像一群小士兵在身体里打群架一样。
还有这个[具体异常检查结果]也不太正常。
目前给他的治疗呢，主要是用了[药物名称]抗感染，还有一些对症治疗的药物。
从这几天的情况来看呢，大叔的咳嗽是稍微轻点了，就像打雷变成打小鼓了，但是还是觉得没什么力气。
”“护理方面呢，责任护士[护士姓名]做得特别细致。
每天都盯着大叔的体温啊、血压啊这些生命体征，就像看宝贝似的，一有风吹草动就赶紧报告。
还给大叔做了健康宣教，告诉他怎么吃饭对身体好，大叔一开始还不太听话，老是偷偷吃那些不该吃的，经过护士的耐心劝说，现在好多了。
”# （二）副主任医师补充及分析（二级查房医师）副主任医师：“嗯，小[住院医师姓]啊，你说得挺全面的。
神经内科三级医师查房记录范文
日期：XXXX年XX月XX日
科室：神经内科
主治医师：XXXXX
患者姓名：XXX
年龄：XX岁
性别：X
查房记录：
1. 主诉：患者主诉头痛、头晕已一个星期，并伴有乏力、记忆力下降。
按摩、休息无明显缓解。
无恶心、呕吐、视力模糊等症状。
2. 体格检查：
- 一般情况：患者意识清楚，面色正常，精神状态良好。
- 神经系统：无明显病理体征，生理反射良好，脑神经检查
未见异常。
- 颅内压征：未闻及颅骨叩击痛，无颈项强直，双瞳孔等大、对称，对光反射正常。
3. 实验室检查：
- 血常规：白细胞计数、红细胞计数及血小板计数正常。
- 生化检查：肝肾功能正常，电解质、血糖、血脂、血尿酸
等指标均在正常范围内。
- 头颅CT：未见明显异常。
4. 诊断与治疗计划：
- 符合原发性头痛诊断，需进一步明确类型。
- 拟安排颅脑磁共振（MRI）检查，以排除结构性病变。
- 拟给予患者安定治疗，注意休息、避免劳累，适当保持良
好作息习惯。
- 口服镇痛药物，如布洛芬等，以缓解头痛症状。
5. 结案讨论与总结：
- 经详细询问和体格检查，患者头痛、头晕症状，排除了颅
内压力增高和脑卒中等急性疾病的可能性。
- 需进一步评估颅脑磁共振结果，并根据MRI结果综合分析，选择适当的治疗方案。
- 强调患者合理作息和心理疏导，提醒患者如有突发严重头痛、呕吐、意识模糊等症状，立即就医。
签名：XXXXX
日期：XXXX年XX月XX日。
2016.10.10.10:00 ***主治医师查房记录
***主治医师查房：仔细询问病史，患者为41岁中年男性以“头晕、胸闷、纳差5天”为主要症状，轻微咳嗽、咳少许粘液样痰，既往3年前有肺结核规律治疗史，半年前有胆囊炎病史。
查体：口唇无发绀，气管、支气管呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，右上腹无压痛，墨菲氏征（-），血常规：WBC:9.94×109/L，RBC:4.91×1012/L，HGB:157g/L，PLT:173×109/L，L:16.9%，M:10.1%，N:71.8%。
今日肝肾功、血糖、电解质无明显异常，根据以上资料，***主治医师考虑诊断为，右上肺陈旧性肺结核应与活动性肺结核相鉴别，患者咳嗽、咳痰、胸痛及结核中毒症状不明显，病情轻、临床不考虑。
进一步应行痰培养、药敏、痰涂片查抗酸杆菌，目前治疗头晕、胸闷均有好转，治疗方案暂不改动，注意加强饮食营养，避免呼吸道感染增强体质。
住院医师：
主治医师：
2016.10.10.10:00 ***主任查房记录
今日***主任查房：再次详细询问病史及查体后：总结如下老年男性患者，因“反复咳嗽50年，加重伴发热5天”入院，病程长、起病缓。
入院时生命体征平稳，精神差，咽充血，胸部桶状，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音，心律不齐，余无特殊。
胸片示肺纹理强，心电图示窦性心律不齐。
综上***主任考虑诊断慢性支气管炎、急性发作、肺气肿。
应与哮喘、COPD、肺癌及心脏疾病相鉴别,依据病史、查体及辅助检查可排除。
下一步应行血常规、血生化、心脏彩超、必要时行胸部CT等相关检查，目前治疗有效，患者已稍有好转，治疗仍予以控制感染，对症治疗，多休息、防受凉、合理饮食。
住院医师：
科主任：
2016.10.10.10:00 ***主任医师查房记录
***主任医师今日查房：仔细询问病史，患儿1岁，因“咳嗽、发热6天”入院，有明显受凉病史，否认有异物吸入病史，以发热、咳嗽为主要症状，发热为阵发性，具体体温未测，发热时间无明显规律性咳嗽为阵发性多声咳嗽，不伴呛咳、呼吸困难、潮热、盗汗、腹泻。
查体：T37.0C，呼吸平稳，口唇红润，咽部充血，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及相对较固定的中细湿罗音及少许哮鸣音，心律齐有力腹部未见异常，血常规：WBC:9.94×109/L，RBC:4.91×1012/L，HGB:157g/L，PLT:173×109/L，L:16.9%，M:10.1%，N:71.8%。
胸片示支气管肺炎。
***主任考虑诊断为支气管肺炎。
应与大叶性肺炎相鉴别，仅有症状相似，无明显呼吸音低，双肺叩诊未见浊音，不支持。
目前治疗患者有好转，暂不改动原治疗方案，加强呼吸道感染管理
母乳加辅食喂养，继续观察病情变化。
住院医师：
主任医师：。
