三级医师查房记录

通知通过常规病历质量检查，发现各科室三级查房记录欠规范。

根据运行病历质量检查标准的要求，现将标准的病程记录书写格式发给各科室，请按标准书写。

医务科2014年12月17日下附：三级查房标准格式XX主治医师查房记录（格式）某年某月某日某时XX主治医师查房记录某（时候）查房，XX主治医师经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况......，原因…….,诊断......，依据……。

鉴别诊断应与……相鉴别，鉴别内容…….。

（鉴别内容详细，但不要与首程中内容重复）。

诊疗计划与措施，应行……..相关辅助检查，治疗应行…….（相对首程有所改动），注意(着重病程某方面观察和并发症的预防)……生活方式（如饮食，睡眠，大小便），…..护理措施。

（要出具体用药名称，用量以及用法）。

签名：XXX/XXXXXX副主任医师以上查房记录（格式）某年某月某日某时XX主治医师查房记录某（时候）查房，XX副主任医师（以上）对该病人病情分析............，诊疗意见...............，对该病人采取的重要诊疗措施及效果的评价..............，对重要医嘱更改及理由...........。

签名：XXX/XXX住院医师查房记录（格式）某年某月某日某时某（时候）查房，经仔细询问病史、体格检查，结合辅助检查结果分析：该病人病情演变情况…….,原因……..，处理措施…..,效果……；重要的实验室及器械检查结果……,临床意义……；上级医师查房意见……实验措施…….；医嘱更改及理由…….；实验室用药可能的副作用…….,采用的措施……..；使用抗菌药物的理由……；专科用药的指证……；记录会诊目的……，会诊医师意见…..,执行情况……；有创记录操作当天应有病程记录；输血或使用血制品应记录指证；向患者及亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等。

签名：XXX。

三级医师查房记录患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日日期：XXXX年XX月XX日时间：XX:XX-XX:XX目前病情：患者自入院以来，病情相对平稳。

今日查房，患者生命体征平稳，无明显不适。

患者尚未开始特殊治疗，未出现药物不良反应或过敏症状。

经观察，患者病情对治疗方案有良好的响应。

专科会诊与治疗：1. 内科会诊：患者于入院后被内科医师会诊，进行详细的身体检查和病情评估。

根据其症状和体征，排除了内科疾病的可能性。

内科医师建议进一步检查，以明确诊断。

2. 外科会诊：患者经外科医师会诊，进行腹部超声和CT扫描，以排除腹腔内器官病变。

目前未见明显异常。

3. 放射科：患者于XXXX年XX月XX日进行全身骨龄测量，并获取X光片等影像资料，以协助综合判断患者的骨骼发育情况。

4. 检验科：患者的血常规、肝肾功能、血糖、电解质等检查项目均在正常范围内。

甲状腺、肿瘤标志物等进一步的检查结果仍待出具。

治疗计划：1. 继续观察：患者需继续留院观察，监测生命体征的变化，并配合医护人员进行进一步的检查。

2. 评估治疗方案：综合各学科的检查结果后，制定更加详细的治疗方案。

考虑针对患者的具体情况做出相关调整。

3. 营养支持：患者需要保证充足的营养摄入，根据患者的饮食习惯，制定合理的膳食方案。

在保证蛋白质、维生素、矿物质等需求的同时，注意提供足够的热量。

4. 心理关怀：患者在住院期间可能会面临各种不适和压力，医护人员将配合心理科医师，提供相应的心理支持和帮助。

5. 家属教育：将与患者的家属交流治疗进展和需要留意的事项，解答其关切和疑虑，并提供必要的护理和康复指导。

6. 出院评估：患者在病情稳定后，将进行出院评估，以确定是否满足出院的标准。

总结：患者目前情况稳定，生命体征正常。

根据专科会诊结果，排除了内科和外科疾病的可能性，但部分检查结果仍待出具。

治疗计划将继续观察患者情况，评估治疗方案，并提供全面的心理关怀和家属教育。

2016.10.10.10:00 ***主治医师查房记录***主治医师查房：仔细询问病史，患者为41岁中年男性以“头晕、胸闷、纳差5天”为主要症状，轻微咳嗽、咳少许粘液样痰，既往3年前有肺结核规律治疗史，半年前有胆囊炎病史。

查体：口唇无发绀，气管、支气管呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，右上腹无压痛，墨菲氏征（-），血常规：WBC:9.94×109/L，RBC:4.91×1012/L，HGB:157g/L，PLT:173×109/L，L:16.9%，M:10.1%，N:71.8%。

今日肝肾功、血糖、电解质无明显异常，根据以上资料，***主治医师考虑诊断为，右上肺陈旧性肺结核应与活动性肺结核相鉴别，患者咳嗽、咳痰、胸痛及结核中毒症状不明显，病情轻、临床不考虑。

进一步应行痰培养、药敏、痰涂片查抗酸杆菌，目前治疗头晕、胸闷均有好转，治疗方案暂不改动，注意加强饮食营养，避免呼吸道感染增强体质。

住院医师：主治医师：2016.10.10.10:00 ***主任查房记录今日***主任查房：再次详细询问病史及查体后：总结如下老年男性患者，因“反复咳嗽50年，加重伴发热5天”入院，病程长、起病缓。

入院时生命体征平稳，精神差，咽充血，胸部桶状，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音，心律不齐，余无特殊。

胸片示肺纹理强，心电图示窦性心律不齐。

综上***主任考虑诊断慢性支气管炎、急性发作、肺气肿。

应与哮喘、COPD、肺癌及心脏疾病相鉴别,依据病史、查体及辅助检查可排除。

下一步应行血常规、血生化、心脏彩超、必要时行胸部CT等相关检查，目前治疗有效，患者已稍有好转，治疗仍予以控制感染，对症治疗，多休息、防受凉、合理饮食。

住院医师：科主任：2016.10.10.10:00 ***主任医师查房记录***主任医师今日查房：仔细询问病史，患儿1岁，因“咳嗽、发热6天”入院，有明显受凉病史，否认有异物吸入病史，以发热、咳嗽为主要症状，发热为阵发性，具体体温未测，发热时间无明显规律性咳嗽为阵发性多声咳嗽，不伴呛咳、呼吸困难、潮热、盗汗、腹泻。

病历三级医师查房顺序及病程记录范文1.今天是XX年XX月XX日，我是XX医院的三级医师，今天我来给各位患者查房了。

Today is XX, I am a level three physician at XX hospital, and I am here to do ward rounds for all patients.2.首先我要对所有患者进行全面的身体检查，了解他们的病情和治疗情况。

Firstly, I will conduct a comprehensive physical examination for all patients to understand their conditions and treatment progress.3.张先生，您好，我是负责您治疗的医生，您最近的症状有没有好转？Mr. Zhang, hello, I am the doctor in charge of your treatment, have your symptoms improved recently?4.李小姐，您好，您的体温和血压情况如何？Miss Li, hello, how is your body temperature and blood pressure?5.我对患者的病情进行了详细的记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

I have made detailed records of the patients' conditions, including body temperature, pulse, respiration, blood pressure and other vital signs.6.朱大夫，您好，我来汇报一下您的病历和治疗方案。

Dr. Zhu, hello, I am here to report on your medical records and treatment plan.7.我对每个患者的病情进行了详细的评估，制定了相应的治疗方案。

三级医师查房制度实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

一、查房频次及时限：1、主任、副主任医师査房:每周至少1次，应有主治医师、住院医师等有关人员参加。

住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。

对危重患者，副主任医师以上人员应及时查房，并有查房记录。

2、主治医师查房:对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加。

对危重患者应随时査房，但至少不少于每日两次。

3、住院医师:对所管患者实行24小时负责制，对一般患者每日至少查房两次。

危重患者随时观察病情变化并及时检查处理。

4、新入院病人，值班医师应立即处理，住院医师在入院后及时查看患者，主治医师在24小时内查看患者并提出指导性意见。

二、查房内容：1、科主任或主任、副主任医师查房:解诀疑难病例、审査新入院、重危病员诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作;介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字:对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体等。

2、主治医师查房:系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，对新病人、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，确定新方案听取医师和护土的反映，倾听病人的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都应一一予以纠正，对查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。

3、住院医师查房:系统巡视、检查所管患者的全面情况，对危重患者随时观察处理，及时报告上级医师；对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视；了解病员病情变化及治疗效果;检查各种辅检报告单，分析结果，提出进一步检查和治疗意见；检查医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开写次晨特检医嘱；了解病员思想情况，检查病员饮食，征求对医疗、护理、生活等方面的意见；认真及时记录上级医师查房，当日内记录完后送上级医师审阅签字；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师及时临时查房等。

作者：败转头作品编号44122544：GL568877444633106633215458时间：2020.12.13(三)三级医师查房记录病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。

三级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，有的病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过，应予避免。

尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术”等词语。

上级医师应审查和修改下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。

1.住院医师（一级医师）查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中。

2.主治医师（二级医师）查房记录的要求（1）首次查房记录①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。

第二次查房记录不得超过3天。

③以上查房要求节假日及双休日不例外，可由总住院医师或二线值班医师代查房。

(2)常规查房记录对病危患者，至少每日1次。

对病重者，每日1次或隔日1次（重症监护病房每日至少1次）。

对一般患者根据病情一般每周1-2次，对病情变化快的病例，应每周记录2-3次。

(3)对疑难病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科查房。

(4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。

(5) 主治医师亲自主管并书写的病历中，应有责任主治医师或副主任医师职称以上者的查房记录，执行三级医师查房制度。

例：2010-7-20 19：15 主治医师查房记录（红色墨水笔书写或盖红色章）王××主治医师听取病情汇报，阅病历，询问并查看病人后指出：1.补充病史及体征。

2.明确入院诊断。

3.陈述诊断依据及鉴别诊断。

4.提出诊疗计划和具体医嘱。

5.须特殊观察内容及注意事项。

查房主治医师签名/住院医师签名3.副主任医师及主任医师（三级医师）查房记录的要求（1）副主任医师及主任医师每周至少查房一次。

三级医师查房记录患者姓名：XXX 性别：女年龄：45岁诊断：肺炎病情观察记录住院号：XXX 查房日期：XX年XX月XX日患者情况：患者于XX年XX月XX日因咳嗽、发热、呼吸困难等症状入院，初步诊断为肺炎。

入院时体温38.5℃，心率96次/分钟，呼吸频率24次/分钟，血压120/80mmHg，血样化验显示白细胞计数升高。

经过治疗，患者体温逐渐下降，咳嗽及呼吸困难症状减轻。

本次查房主要观察患者病情变化及治疗效果。

一、生命体征及一般情况:1. 体温：37.2℃，正常。

2. 心率：82次/分钟，正常。

3. 呼吸频率：20次/分钟，呼吸平稳。

4. 血压：110/70mmHg，稳定。

二、呼吸系统:患者自入院以来，呼吸困难逐渐减轻，肺部呼吸音清晰，无明显湿性啰音。

CT结果显示，患者肺部感染阴影明显改善。

三、循环系统:心率、血压稳定，无心律失常，无明显水肿体征。

四、神经系统:患者未发现神经系统异常，神志清醒，语言流畅。

五、其他系统:1. 消化系统：患者食欲良好，无恶心、呕吐等症状。

2. 泌尿系统：患者排尿正常，尿色微黄，尿量充足。

3. 皮肤黏膜：患者皮肤湿润，无异常色素沉着、瘀斑等。

六、辅助检查结果:1. 血常规：白细胞计数正常，无明显炎症反应。

2. 胸部X线片：肺部感染阴影明显改善。

七、治疗方案:1. 继续给予抗生素治疗，目标维持体温正常。

2. 监测呼吸功能，观察呼吸状况，适时协助吸痰等呼吸道护理。

3. 维持水电解质平衡，定时监测血气分析、血清电解质及肝肾功能。

八、医嘱:1. 继续给予抗生素：XXX。

2. 给予支持治疗：维持水电解质平衡，心理护理等。

3. 定期监测生命体征，及时记录。

九、随访计划:患者病情明显好转，初步计划继续住院观察治疗2至3天，观察病情是否进一步稳定，相关指标是否正常。

根据后续检查结果和患者病情调整治疗方案。

备注:患者目前病情稳定，生命体征正常，心态积极，与护士配合良好。

继续观察治疗，密切监测病情及治疗效果，保持与患者及其家属良好的沟通。

2023年三级医师查房记录模板日期：________ 查房医师：________患者姓名：________ 性别：________ 年龄：________ 住院号：________主诉：患者最主要的症状、不适或问题。

现病史：患者目前的病情发展过程，包括发病时间、症状变化等。

既往史：患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等。

体格检查：详细描述患者的身体状况，包括生命体征、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、运动系统等方面的检查结果。

实验室检查：列出患者进行的相关实验室检查项目，包括血液常规、尿常规、血生化指标、病原微生物检测等，并注明结果和参考范围。

影像学检查：描述患者进行的各种影像学检查，如X线、CT、MRI等，阐明检查的目的、结果和医生的诊断意见。

诊断：根据患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，确定患者的诊断或初步诊断。

举例：慢性阻塞性肺病、冠心病、糖尿病等。

治疗方案：针对患者的诊断，列出相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等。

用药情况：详细记录患者使用的药物名称、剂量、给药途径、疗程等。

辅助治疗：描述患者除药物治疗外接受的其他治疗方法，如中医治疗、物理治疗、心理支持等。

预后评估：根据患者的病情、治疗方案和预后指标，对患者的预后进行评估。

随访计划：制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容和随访方式。

总结：对患者的病情及治疗进行总结，包括患者的疗效、治疗过程中的问题和应注意的事项。

建议和教育：针对患者的具体情况，向患者提供相关的健康建议和教育，指导患者进行自我管理，预防疾病的发生和复发。

签名：________以上是一个可供参考的2023年三级医师查房记录模板，希望对你有所帮助。

请根据实际情况进行适当的调整和修改，确保记录内容的准确性和完整性。

三级医师查房记录日期：xxxx年xx月xx日患者姓名：xxx 年龄：xx岁性别：xx 科别：内科主诉：胸痛、气促现病史：该患者xx年前出现胸痛、气促的症状，病情逐渐加重并伴随乏力。

去医院检查时，发现心脏出现一定程度的异常和功能受损。

经过治疗，症状得到了缓解，但最近两个月反复胸痛、气促，且程度加重。

既往史：1.高血压，长期服用降压药物控制，无其他高危因素。

2.糖尿病，控制较好，无明显相关病史及并发症。

个人史：无吸烟、饮酒等不良生活习惯，有规律的运动习惯。

家族史：无重要遗传病史。

体格检查：患者体温正常，血压为xxx/xx mmHg，心率为xx 次/分，心律齐，胸骨正中可闻及一正常心音，未闻及杂音，呼吸音正常。

辅助检查：1.心电图：窦性心律，心脏电轴左偏，ST-T改变。

2.胸部X光：心脏轮廓稍增大，肺部正常。

3.血生化：血糖正常，血脂异常，甲状腺功能正常。

4.冠脉造影（CAG）：冠脉右冠状动脉近段70%狭窄，左冠状动脉近段50%狭窄，术后冠脉支架置入。

诊断：1.安稳型心绞痛2.冠心病3.高血压4.糖尿病治疗方案：1.继续维持原来的降压治疗方案，定期监测血压，保持血压在稳定范围内。

2.心绞痛及冠心病治疗：口服硝酸甘油及草酸美托洛尔控制症状，予以抗血小板聚集药物（阿司匹林）和他汀类药物降低血脂。

3.糖尿病治疗：继续口服降糖药物，注意控制饮食及运动。

4.健康教育及生活指导：指导患者注意合理饮食，戒烟限酒，坚持规律运动，积极控制血压、血糖以及血脂，保持心理平衡。

随访计划：1.进一步了解病史，重点询问症状的变化情况，有无心悸、胸闷等不适。

2.定期监测血压、血糖和血脂水平，以及心电图、胸部X光等相关检查。

3.根据患者的临床症状及检查结果，随时调整治疗方案。

4.心理支持与康复训练，帮助患者调整心理状态和提高生活质量。

备注：该患者是一位有慢性疾病的中老年人，多种疾病共存，需综合考虑，并进行个体化治疗。

此次查房主要是对目前病情的评估及下一步治疗方案的制定。