护理病历终末质控流程

病历质量环节质控方法及质控点一、病历质控环节根据医疗质量检查流程和可行性，把病历质控环节分解为3级。

一级环节：病历质量监控分为病案首页、住院志、病程记录、医嘱和医嘱单，重点检查有无严重缺项。

二级环节：1、病案首页：主要分为病人一般情况，门(急)诊诊断，入院时情况，入院诊断，入院确诊日期，出院诊断，医院感染名称，病理诊断，损伤、中毒原因，诊疗效果转归、诊断符合情况，抢救及抢救成功标准，住院诊断治疗、手术各诊断符合性等。

2、住院志：书写形式(入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录)分为主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史(月经及婚姻史)、家庭史、体格检查、辅助检查、诊疗计划、诊断等。

3、病程记录：分为首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病情记录、出院记录(小结)、死亡记录、死亡病例讨论记录等，其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查(治疗)同意书等。

三级环节：将二级分解内容再次细化，如主诉中迫使病人就诊的主要诊断及时间描述的准确性，词语使用是否恰当，现病史中与本次疾病有关的主要诱因，起病情况，伴随症状，有鉴别意义的症状及体征描述等，三级分解是在二级基础上进一步细化，直至直接记录，主要看能否体现出病历内涵质量及医疗水平。

制定检查表格：根据质量控制办公室发现日常检查存在的主要隐患，如核心制度落实情况不力，针对性制定三级医师查房制度检查表、手术患者病历检查表、危重疑难病历管理检查表，每次查房针对一个问题进行检查，计算达标率。

二、质控方法1、重点对象：新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人。

2、重点岗位：门诊人流术、产科、新生儿科、ICU、骨科、麻醉科等。

3、重点环节：(1)时限控制点，针对整个医疗过程中诊断医疗质量关键要素，采用能够体现医疗时效性指标进行控制。

病历全程质量监控评价与反馈制度病案质量是医疗质量监控的重要内容,是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病案管理水平,为医院创建等级医院奠定坚实的基础。

重视病案环节质量监控,严把病案终末质量控制关,实现病案全程质量监控,是全面提高病案质量的关键所在。

为此,我院特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下:一、四级监控体系(一)一级监控:各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。

职责:负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。

(二)二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。

职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查;护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。

(三)三级监控:由病案室管理人员和终末质控人员组成。

职责:负责对病案首页的专项检查(如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD—9—ＣM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查,对单项否决的项目检查。

(四）四级监控：由病案委员会委员组成。

职责:每年对运行病历和出科病历随机检查二、质控方法（一)环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中,狠抓病案形成的各个环节。

1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现.１）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性,检查无问题后方可签名．2)各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况,对出院病案进行全面检查，严格把关,评定病案质量等级，质控率为100%,严禁不合格病历出科。

终末病历质量管理制度范文终末病历质量管理制度范一、制度目的和基本原则终末病历是医疗机构完成医疗服务、总结教训、记录病情转归的重要文件，具有重要法律效力。

良好的终末病历质量管理制度是提高医疗质量、优化医疗服务的基础，并对医疗纠纷的解决提供重要依据。

本制度的目的在于确保医疗机构终末病历的规范、真实、完整和准确，提高医疗质量，保护医疗机构合法权益，保护患者的合法权益，确保医疗纠纷的减少和解决。

制度原则包括：合法原则、规范原则、真实原则、完整原则和准确原则。

医务人员在书写终末病历时应遵循这些原则，确保终末病历的质量。

二、终末病历质量管理的责任和隶属关系1. 终末病历质量管理委员会是医疗机构的内设机构，负责终末病历质量管理工作。

其成员应由医务处、病案科、质量管理科、护理部、药剂科、行政管理部门等相关部门的负责人组成。

主任医师、副主任医师、病案科负责人应担任该委员会的负责人。

2. 终末病历质量管理委员会应制定工作规则，明确工作职责，及时了解终末病历质量管理工作的进展情况，提出改进和完善的建议。

3. 医务处负责医务人员的终末病历书写质量管理工作，包括培训、指导、监督等工作，并组织开展终末病历质量抽查工作。

4. 病案科负责按照规定存档终末病历和进行审核工作。

质量管理科负责对终末病历质量进行评估和统计分析工作，并根据评估结果提出改进意见。

5. 护理部负责对其他专业的护理记录与终末病历的协调工作，并提供必要的指导和培训。

6. 药剂科负责对药物使用、处方的合理性进行审核，与终末病历的内容进行对照，保证药物使用的质量和安全。

7. 行政管理部门负责对终末病历的管理制度的宣传、贯彻和执行，确保各部门配合工作。

三、终末病历书写和审核规定1. 终末病历书写应规范、简明、准确、完整。

医务人员应按照规定的格式和内容要求进行书写，详细记录患者的病情、诊断、治疗过程和转归等。

2. 医务人员不得随意修改或删除已书写的终末病历内容，如需更正应在文书上进行标注并注明更正原因，并进行签字。

病历质量管理制度病历书写制度一、基本要求（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（二）医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（三）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（四）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（五）手写的病历文书出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签字。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

打印的医疗文书出现错字时，所在页必须重新打印。

上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医务人员书写的病历资料。

（六）病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签字。

实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。

（七）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（八）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

二、门（急）诊病历书写的基本要求（一）要简明扼要。

患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯或工作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记录于病历上，由医师书写签字。

（二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。

护理病历书写质量管理办法及评定标准管理办法一、护理病历书写根据缺陷多少和缺陷程度进行评定。

二、评估终末病历质量时首先采用单项否决的方法进行筛选，如果病历中存在以下所列项目之一者即为V级病历:1、缺护理记录单;2、缺临时医嘱单；3、缺三测单；4、缺长期医嘱执行单；5、缺入院告知书;6、病历质料不真实.三、护理病历共分五级，评分标准：Ⅰ级:（优）0～5个轻度缺陷。

Ⅱ级：(良）1个中度缺陷,或6~9个轻度缺陷。

Ⅲ级：（中）2个中度缺陷，或10~15个轻度缺陷。

Ⅳ级：（低）3个中度缺陷.Ⅴ级:(劣)1个重度缺陷,或1个单项否决。

质控科护理病历专职质控员要认真履行职责,所查病历的缺陷问题要及时反馈到病室,并定期如实上报护理部.评定标准一、入院告知书缺陷（一）中度：缺被告知人签名。

（二）轻度：缺告知人签名。

二、病室交班缺陷（不纳入护理病历书写质量评级）（一）中度：1、出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病重缺交班记录；2、发热、请假、外出检查、手术未归、明日手术、病情有特殊变化或专科的特殊要求无记录。

（二）轻度：1、本班病室动态填写不正确;2、其他项目漏填,如:缺签名等。

三、三测单缺陷（一）中度：1、三测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如：1.1出入量记录不一致；1.2大、小便记录与护理记录不一致;1。

3医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录;1.4辅助呼吸时,未用“A"表示。

2、有药物过敏史未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；3、三测单相应时间栏内填写“外出”“拒绝”,护理记录单上未记录原因;4、体温和脉搏重叠时标志错误；5、新入院、手术、高热病人常规体温观察记录;6、缺三测一次。

（二）轻度:1、楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字填写，填写错误或遗漏。

遇新年份或月份未按要求填写;2、入、出院、专科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；3、病期或术后病期错填、漏填一处；4、三测标准未连线一处；5、大小便记录漏记一处；6、漏填24小时出入水量或尿量一处;7、漏填每周一次体重；8、三测的点、圆、叉和线粗细不均匀,太大、太小或有涂改不美观。

病历书写质控管理制度及持续改进措施一、重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。

病历是病人接受医疗救治的客观记录,它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。

病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下,保证病案真实性、及时性和客观性,并保证医疗行为的可追溯性。

(一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。

（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息.是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响,片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量.2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。

书写完整而规范的病历,是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径.医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（三）病历书写质控的现状1、应重点强调的内容：○1付费的凭证；○2自我保护的工具；○3法庭上的证据。

2、质控不良造成的后果：○1重视形式，忽视内涵；○2重视签字，忽视沟通；○3重视计费，忽视记录；○4重视终末,忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。

3、病历质量有不同的认识：○1病人眼中的病历质量；○2医生眼中的病历质量；○3医保眼中的病历质量；○4律师眼中的病历质量；○5质量管理者眼中的病历质量.要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。

4、目前本院病历质控工作中存在的问题：○1评价标准不统一，格式不规范;○2医院、科室领导重视不够；○3病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；○4培训教育方法简单。

住院病历质量管理制度(最新)一、总则1. 目的与意义住院病历是医疗机构对患者诊疗过程的全面记录，是医疗质量管理的重要组成部分。

建立和完善住院病历质量管理制度，旨在确保病历内容的真实性、完整性、准确性和及时性，提升医疗服务质量，保障患者安全，促进医疗资源的合理利用。

2. 适用范围本制度适用于本医疗机构内所有住院患者的病历质量管理，包括但不限于病历的书写、审核、归档、查阅及信息化管理等各个环节。

3. 管理原则依法依规：严格按照国家相关法律法规和行业规范进行管理。

全程控制：从病历的生成、使用到归档，实施全过程质量控制。

责任明确：明确各级医务人员在病历质量管理中的职责。

持续改进：通过定期评估和反馈，持续改进病历质量。

二、组织架构与职责1. 组织架构病历质量管理委员会：由医院领导、相关职能部门负责人及临床专家组成，负责制定病历质量管理政策，监督和指导全院病历质量管理工作。

病历质量管理办公室：设在医务部门，负责具体实施病历质量管理工作。

科室病历质量管理小组：由科室主任、护士长及质控医师组成，负责本科室病历质量的日常管理和监督。

2. 职责分工医院领导：负责病历质量管理工作的总体部署和资源保障。

病历质量管理委员会：制定和修订病历质量管理制度，定期召开会议，审议病历质量管理报告，提出改进措施。

病历质量管理办公室：负责病历质量管理的日常监督、检查和评估，组织病历质量培训，收集和分析病历质量问题，提出改进建议。

科室病历质量管理小组：负责本科室病历的日常审核、质量控制，组织病历书写培训，落实病历质量改进措施。

三、病历书写规范1. 基本原则真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，不得伪造、篡改。

完整性：病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、转归等各个环节的记录。

准确性：病历记录应准确无误，术语使用规范，数据准确。

及时性：病历记录应在规定时间内完成，确保信息的时效性。

2. 书写要求格式规范：严格按照国家卫生健康委员会规定的病历书写格式进行书写。

医院病历质控工作方案院质控办将在主管副院长的指导下担负全院医疗、护理病历的质量控制和医院临床路径及单病种质量的管理工作，同时挂靠医院处方评价的管理，有关医院临床路径及单病种质量管理工作方案和医院处方评价方案另有专项备案，现将病历质控工作方案归列如下（护理病历质控方案由护理部制定，本科按规执行）。

医院病历质控的总体工作方案与我院《医疗质量管理条例（病历质控管理部分）》中的有关病历质控管理条例大径相同，有些管理工作会更加细化。

2012年医院信息化建设分别嵌入的电子医嘱和电子病历系统的应用，使得医院病历书写工作上了一个新台阶，目前我院的住院病案已能较好地实现电子病历书写和环节病历质控管理（含电子医嘱查看），故在的病历书写管理中，质控办将更严格地要求各位医生按照部省级制定的电子病历管理规定执行。

院质控办的病历质控工作内容和工作方案如下：一、对临床各科室的住院病历进行医疗和护理二方面的质量检查和督导1、环节在架住院病历质量抽查（从电脑中查电子病历）：每周采取定时或不定时的方式抽查临床各科室一定量的环节在架病历。

一般情况下每周定时抽查1次，每月4次（大内科系统和大外科系统轮换检查），其中1次定为危重病历专项检查；不定时的抽查由院领导带队进行。

对发现的医疗病历缺陷按质控评价标准进行缺陷分度，并按环节缺陷直接扣分扣款；护理病历缺陷通报护理部处理。

2、终末归档住院病历质量抽查（查纸质病历）：每月抽查临床各科室一定量的终末归档病历（含所有死亡病历、ABCD四型病历、临床路径病历），对医疗病历进行病历缺陷分度和病历质量评级，对14个临床大科室实施抽查病历优良率的统计，要求各科室病历优良率达90%以上。

科室抽查病历优良率低于90%时，按质控评价标准直接进行扣分扣款；对于发现的IV、V级病历实施催改之后仍系IV、V级病历的，将按医院医疗质量管理条例中的相关条款处置；护理病历缺陷通报护理部处理。

3、终末归档住院病历大项缺陷普查（查纸质病历）：质控办将指派一名护士担当质控统计员，在对各科所有终末归档病历进行病历质控相关资料的人工数据统计同时进行病历中大项缺陷普查，含医疗、护理病历两方面的大项缺陷，对病历中的大项缺陷按质控评价标准进行缺陷分度，并按环节缺陷直接扣分扣款（质控办的质控医师和质控护师在抽查各科室终末归档住院病历时发现的质控统计员漏控的大项缺陷时，将补记后一并按环节缺陷直接扣分扣款）；护理病历缺陷通报护理部处理。

Xxx医院病历质量控制管理制度病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。

为进一步规范病历书写要求，提高病历书写质量，确保医疗质量安全。

根据《中医病历书写基本规范》（国中医药医政〔2010〕29号）、《医疗机构病历管理规定》、《三级中医医院评审标准（2017版）》、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发〔2018〕8号），结合我院实际，特制定病历质量控制管理制度。

一、管理办法病历质量控制分为三级质控，一级质控由科室质控小组负责，二级质控由医务科、护理部、病案室负责，三级质控由病案管理委员会委托院级评审专家组按每月出院病案10%抽取进行质控。

（一）一级质控科室成立病案质控小组，质控小组由科主任、科室质控负责人、护士长组成。

科室主任对科室的病案质量全面负责，科室病案质控小组在科主任领导下，对科室病历进行全程监控，对运行病历和归档病历进行评价、考核和持续质量改进。

职责：1.科主任或科室病历质控负责人质控住院医师书写的所有医疗文书，按住院病历质量评定表要求质控每份病案，并在科自查评级处给予评级并签名。

2.护士长质控护理文书，并于病案首页质控护士栏签字。

（二）二级质控医务科负责运行病历实时质控，按照各科住院人数比例5%进行抽查，月底统计汇总反馈给各临床科室，并上报质控科。

护理部负责指导护理质控小组工作。

病案室负责核对各临床科室病案首页填写情况，归档后病案的顺序整理、病案保存等。

（三）三级质控由病案管理委员会委托院级病案评审专家组每月按10% 抽取归档病案进行质控。

根据《国家中医药管理局诊疗方案》、《三级公立中医医院病案首页数据采集口标准与质量要求》、《三级中医医院评审标准（2017版）》进行评审。

二、处罚措施（一）病案于患者出院后3个工作日内归档，病案未按时限归档每份每延长一日扣罚管床医师100元，扣罚科主任50元，之后每超期一天加扣管床医师20元，按实际超期天数累计。

（二）运行病案未按时限及规范要求完成的，每份扣罚管床医师50元，扣罚科主任25元。

为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定:(一)、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成.在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长医院病案管理委员会医务办护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(二)、病案质量评价小组、质控小组1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：韩进军郭明山刘永涛郭文涛吕静2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一位高年资医师组成。

(三)、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：各临床科室质控医师(主治医师以上职称)认真检查每份出院病历,对书写格式、内容进行全面检查、评估。

对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或者高级职称医师审签。

经科主任或者高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。

护士长应检查与护理有关的记录。

各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容.二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任，在规定的时间及范围内予以完善。

三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价 ,及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施.病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。

字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。

严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。

(一)住院病历质量要求1、病历书写应入院后 24 小时内完成.2、由实习医师书写的病历 ,住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。

住院医师书写的病历 ,主治医师应审查修正并签字。

3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。

医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定:一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。

在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(二）、病案质量评价小组、质控小组1、院病历质量管理小组：（1）人员组成组长：x副组长：x成员: x院病历质控主管：备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历(每个科室至少有科主任一人参加)(2）、病历评审小组工作职责病历评审小组根据《环县人民医院住院病历质量评分标准(2013版)》，《急诊留观病历质量考核标准（2013版）》，《环县人民医院运行病历质量评价标准（2013版)》，《环县人民医院门（急）诊病历质量考核评分标准（2013版）》及上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的规章制度和实际情况，定期对病历质量进行客观的分析、评价，提出奖惩办法及改进措施，并向院长汇报。

(3）院病历质控主管工作职责①负责全院住院病历的质量管理工作。

②做好病历书写规范的培训和指导工作。

③做好病历质控相关资料的整理分析、汇总通报和资料存档工作.④做好省、市、区、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总工作。

⑤每月参加对临床（医技）科室的医疗质量检查考核。

工作任务①抽查归档病历质量：每月抽临床科室归档病历各10份.②做好省、市、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总等相关工作。

③现病历检查：对临床科室进行现场医疗质量考核时检查1—2份.④对查出的病历质量问题在质控会议上公布，提出改正要求，与相关科室和责任人做好沟通.对改正情况进行验证。

⑤对病历质量的奖惩事项提出建议。

⑥做好病历书写规范的培训和指导工作，全院性培训和科室病历质控医师各半年一次,新员工培训每年一次.⑦做好病历质控相关资料的整理、收集和保存工作.⑧对加强病历质量控制、规范书写格式、提高病历质量提出建议.2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。

2023年住院病历管理制度_住院病历管理制度办法住院病历管理制度篇1根据《山东省病历书写基本规范》的相关病历管理规定，同时参照省立医院住院病历管理办法，现拟定我院住院病历管理规定。

内容如下：一、病历归档1、住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室，(按照病历管理规定是出院24h后即归档)，遇节假日顺延。

2、严格执行院内病历交接制度，各病房建立出院病历登记本，由病房工作人员派专人送达病案室，双方查收后签字。

3、病历归档时间：每日下午(17:00前)。

4、病案室按照(暂定由病房每日传送)出院病人名单，自出院时日起3个工作日计算病历迟送天数，如迟送超出3日即为不合格病历。

迟送每超1天按1分累计，予以记录后上报医务部质控部门，医务部根据相关规定进行处理。

5、病案室工作人员每天按照归档病历的时限，及时催交未归档的病历，并及时查找原因，确保病案按时归档质控。

6、为了保证归档病历的完整和安全，住院病历归档后，除病历检查、评审、复印、处方点评及因医疗纠纷、医疗事故等需提供原始病历外，一律不准外借。

若因科研教学需要调阅病历，需经相关部门领导批准后，可以在病案室内查阅。

7、任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料，或因保管不善造成病历丢失的，按规定给予处罚。

二、病历质控管理规定1、出院病历归档前，由病房医生及护士完成初级质控并签字。

2、病历归档后在病案室内进行病历终末质控，由医务部指定质控医师及相关工作人员在病历归档后3日内完成，并按质控标准进行质控。

3、对质控不合格的病历，病案室电话通知相关人员，接到通知后48h内到病案室修改(如遇责任医生外出开会等原因，需提出申请并告知病案室，经核实后适当顺延，但最长不能超过10天)。

如超时未改或无法更改则按病历评级及评分标准执行。

4、病案室工作人员对质控合格的病历进行ICD编码和首页的录入，并上架归档。

5、医院病案质控小组每月将病案质控结果汇总上报医务部及病房主任，按照我院病案管理条例进行奖惩。

终末病历质量管理一、前言终末病历质量管理是医疗机构提高医疗服务质量、保障患者权益的重要环节。

为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，本院根据相关法律法规，结合实际情况，制定以下病历管理制度。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：病历应当按照原始、真实、完整、准确、及时、规范的要求保存。

2. 保存期限：门（急）诊病历保存时间不少于15年，住院病历保存时间不少于30年。

3. 保存方式：病历应以纸质形式保存，同时进行电子化备份。

纸质病历应存放在干燥、通风、防潮、防盗、防火的专用库房内。

4. 保存责任：各科室负责人为本科室病历保存管理的第一责任人，负责病历经管、归档、移交等工作。

5. 病历移交：患者出院或转科时，主管医生应将病历及时移交至病案室。

病案室负责病历的接收、登记、归档和保存。

6. 病历遗失处理：如发生病历遗失，应立即报告医务部门，并按照规定程序进行查找、补办。

如无法补办，应书面说明原因，由相关部门调查处理。

7. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可以按照规定程序进行销毁。

销毁过程中，应有专人负责，确保病历信息不被泄露。

8. 监督与检查：医疗机构应定期对病历保存情况进行监督与检查，确保病历保存管理工作落到实处。

对违反规定的行为，应依法依规追究相关人员责任。

三、病历书写1. 书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、规范，不得涂改、伪造、隐匿或销毁。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整，字迹清晰，易于辨认。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简称。

（4）病历书写应遵循医学伦理，尊重患者隐私。

2. 书写内容（1）门（急）诊病历应包括：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。

（2）住院病历应包括：患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、会诊记录、转科记录、出院记录等。

3. 书写时间（1）门（急）诊病历应在就诊当日完成。

终末护理病历质控的评价与分析誓曩MoD朗～~c』尺Sf^fG2006,V o1.12,No.12终末护理病历质控的评价与分析卞琳琳刘芳【摘要】通过对2oo4~2005年1ooo份的终末护理病历的质控评价,提高了全院护理人员的病历书写质量,使护理人员认识到病历书写的自律,严谨与规范的重要性,增加了护理人员的法律意识,促使护理病历书写质量在给予不同的质控方式后,有了质的提高.【关键词】终末护理病历;质量;控制中固分类号:R47文献标识码:C文章编号:1009—9689I2006)12—1152一O2护理病历书写是病历的一部分,它能及时准确地反映患者病情的变化和护理情况,具有保存,借鉴,反馈的价值,同时具有法律依据的作用.因此对护理病历质量控制结果的认识程度,是各级护理人员在护理质控过程中不可忽视的要点.它不仅提示了临床存在的各种缺陷,而且为临床护理病历的各环节质控提供了督导方向.因为护理工作是一个连续性的过程,护理管理人员不可能24h都在临床一线进行质量控制[】],因此如何保证护理人员在繁重琐碎的护理工作中,保持高水平的书写质量,是各级护理人员,尤其临床护理管理人员环节检查,培训的重点,因此针对我院2004年～2005年1000份终末护理病历书写质控结果进行了分析.从而提高护理病历书写的法律意识,增加自律性,规范性.促进护理质量与护理管理水平的提高.I资料与方法1.1对象全院23个病区,2004年,2005年每年各500份终末护理书写病历进行质控.1.2内容与方法1.2.1质控内容内容包括:病案首页,体温单,手术护理,一般患者护理,危重患者护理,重症患者护理记录单,入院评估,健康教育,出院指导等9项内容和等级病历的评选.1.2.2方法制定评价表:评价表是由护理部根据《中华人民共和国护士管理办法》,《医疗机构管理条例》,《医疗事故处理条例》,《病历书写基本规范(试行)》和北京市卫生局京卫医字E2oo2~101号《关于北京市医疗机构护理文件书写指导意见》,经院领导及质量监控人员审核,重新制定了我院的护理病历检查表,先在部分科室试行,得到大家的认可后才在全院实行,其可信度较高;等级病历的筛选:单否的评价:用护理文件质控标准中单项否决的方法进行筛选,甲级:≥9O分,乙级:≥7O分,丙级:≤69分.终末病历质控检查每季度进行1次,并将终末检查评估表设百分制,各项内容按不同分值给予计算,其中,病案首页5分,体温单1O分,手术护理记录5分,人院评估5分,健康教育5分,出院指导5分,护理记录6O分,但只限一般,危重,重症3种情况之一者,各项均按6O分计算,只有2项者,两者相加为6O分,有3项者,3项相加为6O分.每一项扣分不可超过单项总分,每次扣分等于单项总分/总次数.1.3数据分析采取计数,均值,t检验的方法进行分析.2结果表1中,2005年较2004年相比较病案首页,体温单,手术护理记录单,入院评估均有统计学意义(P<0.001).表2中,2005年甲级病历增加了,乙,丙级与单否项目有所下降.表12004年,2005年终末护理病历书写质控评价结果(±s)表22004年,2005年终末护理病历等级情况分析份作者单位:100053北京,首都医科大学宣武医院病案统计科作者简介:卞琳琳,女,1969年出生,大专,护师.1154?3讨论3.1建立护理病历书写规范,保证病历质控标准的准确落实由护理部制定出病历书写护理文件规范指南,并在质控过程中不断进行修订与完善,把书写质控标准内容落实在临床护理实践中,使每一位护理人员明确质控标准与目的,做到护理病历的准确性,时效性,合法性.从表1中同样可以反映出,质控检查的各项内容,大部分较前一年有所提高.尤其较突出的是病案首页,手术护理记录单,重症护理记录单等内5圉r,:2006年第12卷第12期护理管理容.通过这几项的提高说明了我院护理人员自《医疗事故处理条例》颁布后,法律性保护意识较以前有所提高,因为护理记录单的准确与否直接影响着日后可能带来的医疗纠纷和事故的评判_2].3.2建立护理病历书写质量控制路径,提高护理病历质控的成绩为了提高护理病历书写水平的质量,加大了护理病历管理力度,自2005年起,我院制定了护理病历质量控制路径, 并由护士,病区质控员,病区护士长,护理质量检查员,护理部人员组成.每一份护理病历均由质量控制路径从环节质控到终末质控,护理病历从临床一线到病案室,环环紧扣,不允许有任何环节出现漏洞.质控员对每份病历进行质控,每季度进行考核评分,根据得分情况,进行全院排比,对于问题较多的科室,进行批评,并要求其制定整改措施,起到促进作用.从表2中同样可以反映出2005年较2004年,甲级病历有了质的提高,乙级病历有了量的降低,丙级病历与单否项目有了大幅度减少.3.3终末护理病历质控结果的反馈在护理质量评价中占重要地位反馈是质控员与科室,护理部,科主任沟通的一种方式.它可将终末护理病历质控结果中出现的问题及时反馈到科室,责任到人;对各科室均存在的问题反馈到护理部,由护理部召集科护士长统一标准,再开全院护士长会,完善质控标准的内容;由护理部向各科主任进行反馈,2005年开始,我院科室主任也要参与护理管理,支持护士长工作,针对质控的问题及改进措施进行签字.因此反馈在我院终末护理病历的质控中,起到了中心的督促,指导的作用.如表1中的病历首页一项,就是质控员通过对护理部的反馈逐渐完善标准,因为此项内容,是护理人员以前不干预的一部分.通过培训,统一标准,2005年较2004年成绩有了较大提高.3.4终末护理病历的质控可促进临床护理人员病历书写的严谨性,规范性有了严谨的考核标准,严格的质控路径以及便捷的反馈途径,完全可以促进我们护理人员适应此模式,提高护理记录水平,减少护理记录中经常出现的涂改,记录时间不符,记录无连续性,护理评价不及时等等问题的发生.但从表1和表2中仍可见到有的质控内容存在退步现象,如一般患者护理记录单,出院指导等.分析原因,护理人员可能忽视了对普通患者的护理记录的重视程度.但是,往往纠纷就是因为麻痹大意,不严谨,不规范引起的,因此,就需要质控路径中的各环节质控员,把好自己的环节,并通过对员工的培训, 学习,讲课等方式,培养他们的法律意识,懂得书写当中出现的疏漏,错误,不严谨会造无法挽回与弥补的损失.懂得如何用法律意识来保护自己,毕竟只依靠终末护理病历的质控这一途径,来发现问题,发现缺陷,是远远不够的.只有提高了护理人员的自律性,规范性,让大家在护理过程中养成规范性,严谨性书写的习惯,早发现问题,及时改正,才能更加提高我们护理病历书写的水平.护理病历书写质控在护理质量中具有重要作用,这也是一项漫长而艰巨的工作,必须强化质控路径的各个环节重视质量控制的意识,调动护士实施质量体系的积极性,培养护士书写护理病历的自律性,规范性,为护理病历书写水平有质的飞跃奠定基础.参考文献1玉秀荣,叶文琴.1临床护理质量评价体系的现状与思考[J].中华护理杂志,2005,40(9):698.2王颖,陕海丽,王兰.《医疗事故处理条例》的实施有利于强化护理文书的规范性[J].实用护理杂志,2003,19(2):66.(收稿日期:2006—01-10)DIALOGUEPatient:Ihaveaterriblecold.Apartfr0mthat,Ihaveaheadache.CanyousuggestsomethingIcantaketorelievethepain?Nurse:Don'tyouhaveaprescription?P:No,Ihaven'tgonetoseeadoctor.N:Areyouallergictoanytypeofmedication?P:Idon'tknowexactlY.IthinkthatIcantakemostdrugs.N:Hereyouare.P:W…thisreal】Yhelp?N:Accordingtothelabel,yes.Butifthatdoesn'thelp. thendrinkacupofhotteaalongwithsomehoney.There'snomiracledrugtocureacommoncold.P:Doyouhaveanycoughsyrupandlozenges?N:0fcourse.P:That'sgreat.N:Hreryouare.TheinstructionsonittellyouhowtotakeiI.MakesureyoureadIhemcarefuIlY.P:Thankyouforremindingme.英语学习角?病人:我严重感冒.另外,还伴有头疼.请问我应该服用些什么药呢?护士:你没有药方吗?病人:是的.我没有去看大夫.护士:你会不会对某些药品过敏?病人:我不知道.我想大部分药我还是可以服用的.护士:给你.病人:这药有效果吗?护士:根据标签上的说明,应该会吧.如果不行的话,你可以喝一杯放有蜂蜜的热茶.治疗感冒没什么灵丹妙药.病人:请问你们这儿有止咳糖浆或者含片吗?护士:当然有了.病人:太好了.护士:给你.上面的说明告诉你怎么服用,一定得看仔细了. 病人:谢谢你的提醒.1155?。