2018年第二季度护理文书质控总结及分析

第二季度护理质量分析报告为了全面评估和改进医院的护理质量，我们进行了针对第二季度的护理质量分析。

本报告旨在系统地总结护理工作的表现，并提出改进建议。

以下是我们对第二季度护理质量的分析结果。

一、患者评价根据我们对收治患者的问卷调查和回访，大多数患者对本季度的护理服务表示满意。

其中，90%的患者认为护士态度友好，专业技术过硬，且及时回应患者需求。

然而，我们也收到一些患者反馈的负面意见，主要包括等待时间较长和护理记录不够详细。

为了提高护理质量，我们应关注这些问题，并采取相应的措施。

二、护理指标评估在本季度的护理指标评估中，我们关注了病房感染率、跌倒率和药物错误率等指标。

其中，病房感染率在本季度有所下降，这得益于我们加强了清洁消毒工作和感染控制培训。

跌倒率方面，我们的护理团队积极推行了防跌倒措施，但仍有一小部分患者出现了跌倒事件，我们将继续努力，避免此类事件的发生。

药物错误率在本季度出现了略微上升，这需要我们重新审视药物管理流程，加强培训和规范操作。

三、护理团队素质评估护理团队的素质是衡量护理质量的重要指标之一。

通过护士主管的评估和团队内部互评，我们发现护理团队整体素质良好，具有扎实的专业技能和团队合作意识。

然而，我们也发现仍有一部分护士在应对突发情况和沟通交流方面有待加强。

为此，我们将增加突发情况模拟训练和沟通技巧培训，提升护理团队的综合素质。

四、护理质量改进建议基于以上分析结果，我们针对第二季度护理质量提出以下改进建议：1. 缩短患者等待时间：通过优化排班和加强资源调配，减少患者等待时间，提高患者的就诊体验。

2. 加强护理记录的规范性和准确性：对护理记录进行标准化培训，严格按照规定的格式和内容记录护理信息，确保医疗团队能够及时准确地了解患者的病情和护理过程。

3. 进一步提升感染控制水平：持续加强医护人员的感染控制培训，确保洗手、消毒和隔离等措施得到有效执行，降低病房感染率。

4. 强化跌倒预防工作：加强护士对高危患者的观察和干预，推行标准的跌倒风险评估与预防方案，减少跌倒事件的发生。

2016年第二季度护理质量控制总结及分析一、第二季度护理质量控制工作重点如下：1、要求科室开展安全用药、安全注射进行自查自纠，在科室质控本上有持续改进记录。

2、对项目管理患者身份识别、核对流程管理效果进行个案追踪。

3、以临床护理服务全过程14项护理指引进行临床护理质量个案追踪。

4、季度检查，对各科进行护理质量和安全管理督导，并查看科室质控本及持续整改情况。

5、专项督导病人安全管理质量6、日常巡查督导存在问题持续质量整改。

二、护理质量控制总结及分析具体情况汇报如下：（一）护理质量指标与安全目标质控方面全院满意度：97.3%出入院96.6%、导诊100%、急诊100%、外三科98%、内三科99.5%、内一科99.5%、内二科93%、脑科100%、外一科92.1%、内四科89.5%、外二科99.5%、手术室100%。

质量指标方面：1、身份识别中腕带佩戴率91%。

2、刺激性药物外渗率为0；连续两季度为0，设为第三季度重点督导工作。

3、非计划拔管发生率2.9%，其中胃管发生8例、尿管发生5例；比上季度上升1.5%4、糖尿病人住院，低血糖发生率9.7%；比上季度上升2.2%。

5、失禁病人皮损发生率为0.9%。

6、导尿病人尿管相关感染发生率0%。

7、误吸发生率为0。

8、院内压疮发生0例。

专科护理质量指标ICU1、中心静脉置管相关性血流感染发生率为02、呼吸机相关肺炎预防率97%；比上季度↓0.3%%。

血透1、患者血压控制合格率49%2、患者营养状况合格率无监控3、透析充分性达标率85%4、患者血管通路感染发生率为05、患者血管通路堵塞、栓塞发生率0.7%手术室1、手术患者、手术部位及术式错误发生例数为02、手术患者身份信息正确率达100%3、手术部位标识正确率100%4、手术同意书内容合格率达100%5、术前三方依次核查正确执行率达100%6、手术过程中异物遗留发生例数为07、术中物品清点不符发生率为08、手术标本遗失发生例数为0供应室1、无菌物品合格率≥99.92%2、器械清洗合格率为100%3、包装合格率≥99.94%4、湿包发生率为0（二）第二季度护理质量控制工作重点督导情况反馈1、临床护理质量个案追踪情况存在问题：1）护士对治疗用药认识不足，不能进行有效的健康宣教及安全防范。

2018 年第二季度护理文书质控总结及解析今年在护理部的正确领导和分管院长的指导下，在全院护理人员的共同努力下，连续加强对护理文件书写质量的管理，第二季度由：于倩倩、姜焕、赵新玲组成的护理部护理文件质控小组，依照《体温单、医嘱单质量议论标准》查阅了全院的护理文件，每科查阅了 5 份病历，共 120 份病历，合格率为 100%，现将本次护理文件书写管理情况总结以下：4 月份 6 月份5月份一、本季度主要存在问题： 1、高风险评估不到位：漏评、错评。

2、妇、儿科围手术期护理评估未评。

3、血压 / 尿量填写不规范。

二、鱼骨图原因解析：三、整改措施：1.重视对护士长的培训护理部如期对全院护士进步行培训，认真学习规范和标准，学习在护理文件管理中的技巧，提高护士长的管理能力。

2.关于护理文件出现的问题各科室已经针对通知，并嘱其科室做出相应整改。

3.做好对护士应用电子病历书写技术的培训，及时掌握和更新知识。

关于各科共性问题如：高风险评估错误、围手术期护理评估未评、血压 / 尿量填写等问题，护士长例会上再次做出培训。

4.加强科室之间沟通，防备因沟通不到位以致护理文件弊端，护士在发现护理文件不正确时应及时联系手术室，。

5．2018 年依照护理部新校正的检查标准检查。

于07-02 号护理手下发《护理评估制度》科室组织护士学习护理文件质量检查标准，督促护士按标准来做好护理文件的书写。

6.护理部护理文件质控小组 7 月成立护理文书品管圈 QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担当， 7 月进行现状检查。

护士长护士责任心差缺乏自查习惯科室质控小组质控力度不够医护沟通欠缺机械性做事不认识评估要求未及时带领护理人员学习法律意识冷淡，自缺乏再评估的认识我保护意思不强存在应付检查的思想再次评估无人提工作流于形式、危重患者多护理部未进行护理文不侧重细节科室对于相关规护理工作繁琐、书的如期培训关于挡板工作无计划定不能够传达到位工作量大电子病历打印很多核心制度落实不到位无平时的制度流程环境培训为何出现护理文书错误四、第三季度护理文书质量控制工作重点：1、要求责任护士对新住院病人及时评估、宣教。

2018年护理质量汇总分析持续改进报告2018年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。

具体分析报告如下：一、护理质量汇总情况表1 各项护理质量指标评价汇总达标情况二、护理质量达标情况分析2018年各项护理质量指标监测同比情况文件书写护理安全临床护理病房管理优质护理从上图可以看出，2018年与2017年同期相比，护理安全合格率，护理文件书写合格率、临床护理合格率、病房管理合格率、优质护理服务合格率均上升。

三、存在问题（一）病房管理但仍存在一些普遍问题：1.床头柜未做到一用一消毒；2.床头卡填写欠规范，有缺失现象；3.加药未签名及时间。

整改措施：1．加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一消毒。

2．科内要进一步规范床头卡的使用，信息填写要完整。

（二）护理安全护理安全主要存在问题：急救车内少数物品不在备用状态；急救药品、物品登记本未及时登记。

整改措施：1.加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对时要仔细，过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。

2.急救药品物品护士长要定期核对及签名。

（三）院内感染消毒隔离检查未达目标值，主要存在问题：紫外线消毒时间登记错误；紫外线强度监测指示卡未记录；棉签使用及配药未注明时间。

整改措施：1.加强无菌观念，棉签开启要注明时间，输液要现配现用，同时要注明时间及签名。

2.科内利用晨会、例会着重强调使用紫外线消毒后记录时间要准确，并且还要定期擦拭灯管监测并记录，监控护士及护士长要不定期进行抽查，发现问题及时予以整改。

（四）临床护理临床护理仍存在一些普遍问题：少数科室患者无腕带及床头卡缺失；静脉滴注单未双签名。

整改措施：1.进一步加强基础护理工作，床头卡要常规建立，无床头卡要及时补齐；患者住院均需及时佩戴腕带，使用率要达到100%。

世界最新医学信息文摘 2019年第19卷第71期 351作者简介：程玉青，本科，副主任护师，护理管理；通讯作者*：黎颖。

·临床监护·护理文书检查问题分析及改进措施程玉青，黎颖*，李梦雄（联勤保障部队第991医院，湖北 襄阳）摘要：目的分析护理文书检查中发现的问题，制定改进措施。

方法随机抽查我院2018年6月至2019年5月在院和出院护理文书共1632份，评价分析存在问题。

结果制定了包括提高护士素质、严格质量控制、简化文书书写、增强法律意识、完善信息系统等五个方面改进措施。

结论认真规范地做好护理文书记录，及时改进文书中的缺陷，全面提高护理文书质量，有效防范医疗护理纠纷。

关键词：护理文书；问题分析；改进措施中图分类号：R47 文献标识码：B DOI: 10.19613/ki.1671-3141.2019.71.207本文引用格式：程玉青,黎颖,李梦雄. 护理文书检查问题分析及改进措施[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(71):351.0 引言护理文书是护理临床实践的原始记录文件，是护士根据医嘱和病情对病人进行护理过程的客观记录，也是护理质量的核心要素之一。

如何书写符合要求的护理文书已成为护理管理者和临床护理人员的重点和难点[1]。

为进一步提高我院护理文书质量，护理部采取了院、科、病区三级质控，每月对在院文书和出院文书进行抽查，及时通报分析发现的问题，制定有针对性的改进措施，现报告如下。

1 资料和方法1.1 资料我院文书质控小组抽查全院17个护理单元2018年6月至2019年5月在院和出院护理文书共1632份，其中在院文书每科3份共612份，出院文书每科5份共1020份。

重点抽查急危重症、手术和死亡病历。

1.2 方法以第四版《医疗护理技术操作常规》和2010年卫生部颁发的《病历书写基本规范》以及医院修订的《护理文书规范》为主要依据，进行评价和分析。

2 存在问题2.1 体温单①项目漏填写（包括首页的体重、身高；血压；大便次数等）；②物理降温未体现；③手术日数未记录；④未按病情落实日测体温次数。

护理文书质控总结及分析摘要护理质量和安全是医疗保健体系中至关重要的一部分。

质控是通过对护理过程和护理成果的评估，实现护理关键质量指标、改进护理流程和提高患者满意度的有效途径。

本文对护理质控的概念、流程和目标进行了总结，并分析了目前存在的问题和挑战。

通过对质控数据进行统计和分析，结合实际案例和病例分析，提出了针对性的改进措施，以进一步提升护理质量和安全。

1. 引言护理质量是衡量医疗保健体系绩效的关键指标之一。

质量和安全的改进是医疗机构长期关注的重点。

为了改进护理质量和安全，提高患者的满意度和医疗服务的竞争力，需通过系统的质控措施和方法来实现。

本文将对现有质控方法进行总结和分析，并提出改进建议。

2. 护理质控的概念和流程护理质控是指通过对护理过程和护理成果的评估，以监控、改进和维护护理质量和安全的系统性活动。

其流程包括：设定标准及指标、测量和评估、对比和分析、改进建议和措施、再评估和持续改进。

3. 护理质控的目标护理质控的目标是通过评估和改进护理质量，最终提高患者满意度和医疗保健机构的绩效。

具体目标包括：改善护理过程和流程、减少不必要的医疗错误、提高护理质量和效果、减少住院期间并发症和感染、提高患者满意度和提高医疗保健机构的竞争力。

4. 护理质控的问题和挑战虽然护理质控在理论上是非常重要和必要的，但在实践中仍面临一些问题和挑战。

主要问题包括：缺乏合适的指标和标准、质控数据收集和分析的难度、不同护理部门之间的合作困难以及对质控工作的重视不够。

此外，护理质控还面临着技术、人员和经费等方面的挑战。

5. 护理质控的改进措施为了解决上述问题和挑战，可以采取一系列改进措施。

首先，需要制定明确的护理质控标准和指标，并将其与国际通用标准进行对比。

其次，应改进质控数据的收集和分析方法，可以借助数字化技术和信息系统来提高效率和准确度。

此外，护理部门之间应加强协作，促进信息共享和共同提高护理质量。

最后，医疗机构应加大对护理质控工作的重视，提供必要的技术支持和培训，确保质控工作的顺利进行。

护理文书质控的问题及整改措施在医疗机构的护理过程中，质控是非常重要的环节，它能够有效监测和评估护理质量，及时发现问题并加以整改，保障患者的安全和健康。

然而，在实际护理工作中，仍然存在一些质控问题，需要加以深入分析和整改。

一、质控问题分析1. 护理记录不规范：部分护士在进行护理记录时，存在记录不完整、不规范、模糊不清等问题。

这样会导致医护人员之间沟通不畅，影响患者的连续护理和医疗决策。

2. 护理程序执行不到位：部分护士在执行护理程序时存在疏忽、不标准、不规范等情况。

这样会导致患者受到护理不到位的影响，可能造成患者的不良反应或并发症。

3. 护理沟通不畅：部分护士在与患者或家属的沟通中存在不耐烦、态度不好、信息传递不清晰等问题。

这样会导致患者和家属对护理工作不满意，影响医院的形象和患者的治疗效果。

4. 护理风险评估不充分：部分护士在进行护理风险评估时不够全面、不够深入，存在漏洞和疏忽。

这样会导致患者的安全风险增加，可能发生意外事件。

5. 护理危机处理不当：部分护士在遇到护理危机时处理方式不当，导致患者病情恶化或出现并发症。

这样会对患者的治疗效果和安全造成严重影响。

二、整改措施建议1. 加强护理记录规范培训：通过定期组织护理记录规范培训，加强护士对护理记录的重要性和规范性的认知，提高他们的护理记录水平。

同时，建立护理记录的规范制度，明确记录的内容、格式和标准，确保护理记录的真实、完整、准确。

2. 加强护理程序执行评估：建立护理程序执行的评估机制，定期对护理程序的执行情况进行评估和检查，并对存在问题的护士进行及时的指导和纠正，确保护理程序的标准化和规范化。

3. 完善护理沟通机制：建立健全护理沟通机制，加强护士的沟通技巧和沟通意识培训，提高他们与患者和家属的沟通质量。

同时，建立患者投诉处理机制，及时接受患者和家属的意见和建议，改进护理工作。

4. 提高护理风险评估水平：加强护理风险评估培训，提高护士对护理风险评估的认识和水平，确保对患者的风险进行全面、深入的评估，并采取相应的风险控制措施，保障患者的安全。

2018年终末护理文书第二季度质量检查总结分析本季度检查护理病历398份，合格例数398份，合格率100%。

缺陷频次41次，缺陷率10.3%，主要存在问题如下：医嘱单：1、停止医嘱护士未签名与时间，频次较高科室是内一科。

2、医嘱未下时间、未签名，医师问题3、皮试结果未标示。

4、取消医嘱医师未签名，频次较高科室是骨外科。

护理记录：1、病情变化无记录，频次较高科室是妇产科2、护理记录打印未签名，频次较高科室是五官科3、特殊用药护理未记录，频次较高科室是内一科、妇产科。

手术相关护理记录：1、护士未签名，普外科较多。

护理评估单：1、护士未签名，频次较多科室内一科、内二科、妇产科。

首页：1、质控护士未签名，频次较高科室妇产科、内三科。

体温单：漏打印，频次较高科室是五官科、内一科。

缺陷原因分析：一、护士对护理文书书写重视程度不够，法律意识淡薄。

护士对护理文书重视程度不够，重操作轻书写，加之工作量大，节奏快，书写时间少，更易出现护理文书缺陷，护理文书与病历具有同等法律证据作用，护士缺乏自我保护意识，未认真书写。

二、科室培训不到位。

新入职护士或轮转护士对护理文书书写规范未掌握，专业知识、操作技能不熟练，科室不培训，未认真带教，常导致护理文书缺陷频发。

三、信息系统不完善。

缺乏各种提醒功能和自动关联功能，从技术层面确保方便省时。

四、护士专业知识及工作经验缺乏。

新入职或低年资护士理论知识不扎实，文字书写能力欠缺，逻辑思维能力缺乏，加之工作经验不足，有畏难情绪，导致观察能力欠缺。

病情变化时未记录，尤其是护理记录内容不全或重点不突出，没有动态反映出患者病情变化，没有记录发现的问题及采取哪些护理措施及实施后的效果评价及健康教育是否到位。

有的甚至没到病房与患者沟通交流与观察病情，仅凭自己的想象或者直接照抄医师描述，缺乏连续性，真实性。

五、护理文书质量监管不力。

从检查来看，出现一些医嘱漏签名、护理记录未签名、体温单漏打印、评估单填写不全，说明无论是上级监管，还是科室层面都监管不力，没有从源头查漏补缺层层把关，以致出现一些护理缺陷。