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肠内营养支持治疗的进展与适应症和禁忌症--------------------------------------------------------------------------------据文献报告, 住院的病人中，可能有25～60%的病人有营养不良体征。
在临床工作中, 营养不良可导致∶(1) 术后并发症增多, 住院时间较长。
(2) 部份病人合并多脏器功能损伤。
(3) 化疗及放疗常难以继续。
重度营养不良病人主要由于消化液酶的分泌受到影响，病人无食欲，无法接受普通饮食。
如果勉强进食，则会引起腹胀, 腹泻及吸收不良现象，加重病情。
应用肠外营养支持方法已挽救了许多肠功能衰竭的重度营养不良病人。
虽然肠外营养支持是治疗肠功能衰竭病人最有效的支持方法，但也有一些缺点, 如: (1) 导管置入操作的并发症。
(2) 感染并发症。
(3) 治疗费用较高。
(4) 营养素欠完全，如缺少谷氨酰胺等。
谷氨酰胺不耐高温，因而至今所有的肠外营养液中均不含谷氨酰胺成份。
经Wilmore 等多年研究, 发现谷氨酰胺是供应肠道粘膜能量的主要成份, 长时间的肠外营养支持，可导致胃肠粘膜萎缩，粘膜屏障崩溃，致使肠道细菌移位入血等。
另外, 肠外营养还缺少纤维素的补充。
近年来，人们更加重视研究和应用肠内营养。
接近生理状态的肠内营养，原则是: 一旦肠功能恢复，就应尽早过渡到肠内营养。
肠内营养（Enteral nutrition，EN），在我国已近20年的历史。
现已被临床医生认为是各科营养支持的一种有效治疗手段之一，因此，对于临床医生来讲也是一门必修课，随着社会经济和医学科学的发展，对于早期营养不良的病人进行调理纠正，特别对轻度营养不良手术前后的病人，通过加强营养支持降低了并发症和死亡率。
关于营养不良与术后死亡率之间的关系，1936年Studlry 提出，术前体重下降＞20％，导致死亡率达30％，而另一组病人术前体重下降＜20％，术后死亡率达3％，许多外科医生也进行了同样观察。
2020年华医网继续教育答案-2196-肠功能障碍时的
肠内营养支持
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)肠功能障碍的定义及临床表现
1、世纪（），医学认为肠道的功能仅为运输食物、消化和吸收营养、分泌某些胃肠道激素等
A、50年代
B、60年代
C、70年代
D、80年代[正确答案]
2、肠功能障碍的消化吸收功能障碍常因（）引起
A、发热
B、循环障碍
C、炎性肠病[正确答案]
D、缺氧
3、肠屏障功能的障碍亦属于（）的损害
A、肝功能
B、肠功能[正确答案]
C、肾功能
D、免疫功能
4、以下哪项不属于肠功能损害的临床常见原因（）
A、创伤
B、烧伤
C、腹泻[正确答案]
D、休克
5、肠功能障碍的定义的延伸以下说法错误的是（）
A、肠功能障碍是多器官功能障碍(MODS)的一部分。
2022重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识（全文）摘要重症病人早期肠内营养至关重要，然而其临床实践仍充满挑战。
中国腹腔重症协作组9家医院25位专家，针对重症病人胃肠功能障碍的病因及评估、早期肠内营养实施策略，以及各种临床实践中的具体方案进行讨论，并提出18项临床最为关注的问题，综合循证医学证据及临床经验，最终制订该共识，旨在为临床医师提供参考及指导，以期改善病人预后。
目前重症病人营养支持治疗相关指南及共识推荐危重症病人入住ICU 24~48 h内尽早启动肠内营养［1, 2］。
肠内营养有助于营养胃肠黏膜，增强神经内分泌功能，有益于保留肠道黏膜屏障功能和免疫功能。
早期肠内营养与降低感染率，加速伤口愈合，缩短机械通气时间、ICU住院时间和总体住院时间，以及降低病死率有关［1, 2, 3, 4 ］。
然而在临床实践中，由于ICU病人的个体差异性较大，不同病种或病程病人胃肠功能受损程度不同、对肠内营养的耐受性差异很大，胃肠功能障碍重症病人开展肠内营养支持治疗仍充满挑战。
因此，中国腹腔重症协作组9家医院25位专家，针对胃肠功能障碍重症病人如何评估、实施肠内营养，讨论并提出18项临床最关注的问题。
首先每位专家成员选择1〜2个条目，综合循证医学证据以及临床经验给出相关建议，形成共识初稿。
然后通过电子问卷形式将共识初稿发给25位专家，专家根据共识条目的理论依据、科学性、创新性、可行性等特征综合评分。
综合评分以1~10分计分，其中1~4分为不推荐，5~7分为弱推荐，8~10分为推荐。
最后统计分析25位专家的评分，确定各条目的推荐强度，最终形成共识。
胃肠功能障碍的基础概念与评估（一）胃肠功能障碍的定义与分级胃肠功能主要包括消化吸收功能、黏膜屏障功能、内分泌功能及免疫功能等，其中消化功能包括胃液、胰液、胆汁和肠液的化学性消化及胃肠运动的机械性消化作用。
临床上胃肠运动功能障碍与胃肠屏障功能障碍是危重症病人常见的两大主要障碍［5］。
危重病人营养支持选择的循症基础(1)危重病人营养支持选择的循症基础随着医学技术的不断提高，危重病人的生存率逐年提高。
然而，危重病人的治疗过程十分复杂，不仅需要药物治疗、呼吸支持，还需要营养支持。
对于危重病人的营养支持，选择适当的途径、适当的时机和适当的营养成分是非常重要的。
本文将从循证医学的角度，探讨危重病人营养支持选择的循症基础。
一、进食与胃肠道营养支持口服或鼻胃管喂食是危重病人营养支持的首选方法，能够维持肠道微生态平衡，防止感染，有利于恢复胃肠道肌肉张力和功能。
但进食能力受限的危重病人，如呼吸机依赖、嚼咽反射差、胃肠道出血、肠梗阻等，则需要支持胃肠道营养。
支持胃肠道营养既可以通过肠内营养（肠内通路靠近空肠，越过幽门，降低胃酸和胰酶的影响）、肠外营养和肠内外营养结合使用。
二、肠外营养支持肠外营养支持主要通过中心静脉或外周静脉来输注营养支持剂，包括氨基酸、脂肪乳剂、葡萄糖、电解质、维生素和微量元素等。
肠外营养支持适用于失去进食能力的危重病人，例如肠道闭锁、喉咙狭窄、严重的食道或贲门疾病、重度胰腺炎等。
与肠内营养支持不同的是，肠外营养支持需要考虑多种生理变化和机制，如胃肠道功能障碍、高度应激状态、肝脏功能和代谢紊乱等。
三、肠内外营养建立肠内外营养建立是将肠内营养和肠外营养结合起来应用，适用于胃肠道功能没完全恢复、营养压力较高的危重病人。
其中肠内营养主要通过肠内营养管滴入，肠外营养主要通过中心静脉输注。
肠内营养可以促进肠壁血流量增加、肠道黏膜细胞增生、肠道功能提高，同时提高免疫功能，减少病菌的侵袭和跨肠道细菌感染的发生。
肠外营养则能够满足机体高能消耗需要，减轻肠道和肝脏代谢负担，同时补充维生素和矿物质等营养素。
四、营养成分选择在选择营养成分时，需根据危重病人的病情进行合理搭配。
例如，急性创伤应用蛋白质不能过高，要求能够支持新陈代谢和组织修复；重症感染应使用高蛋白，同时控制糖尿病患者、肾功能不全患者的糖负荷量；多器官功能障碍综合症患者宜选用低脂肪、低碳水化合物、高蛋白的配方，以减轻代谢负担和肝脏脂肪变性的危险性；脂肪代谢紊乱和肝病患者宜选用高丙泊酚脂肪乳等。
胃肠功能障碍病人的营养支持
【疾病及其营养代谢的特点】
1.胃肠道的功能繁多，不仅有消化、吸收、蠕动的功能，还有免
疫调节、激素分泌和粘膜屏障等功能。
2.胃肠功能障碍或衰竭，可引起一系列复杂的病理生理改变。
除
可导致营养不良之外，由于肠粘膜屏障功能受损，肠道细菌易位和细
胞因子的产生，还可引发全身炎症反应综合征（SIRS）、肠源性感染、甚至导致多器官功能障碍综合征（MODS）。
3.胃肠功能障碍的主要临床表现包括吸收不良、胃肠动力失常和
屏障功能障碍等方面。
应激性溃疡所致的胃肠道出血也是胃肠功能障
碍的一种特殊类型。
4.胃功能障碍有轻重之分，严重者可发展为胃肠功能衰竭。
通常
所谓的“肠衰竭”是指病人丧失了小肠这一器官或小肠的功能，不能
通过消化吸收来维持机体基本的营养需要量和水、电解质的平衡。
在
临床实际中，病人能否耐受肠道饮食是判断肠功能的一个实用标准。
5.临床上根据原发疾病可将肠功能障碍分为两大类：①继发于肠
道疾病的肠功能障碍，包括炎性肠道疾病、肠外瘘、术后肠梗阻、短
肠综合征、放射性肠炎、出血坏死性小肠炎等，②继发于肠道外疾病
的肠功能障碍，包括急性重症胰腺炎、腹腔感染、创伤、烧伤等。
6.胃肠功能障碍时，其营养代谢特点包括：①摄入不足：由于腹痛、腹泻、肠梗阻等症状的存在，病人存在不同程度的厌食和进食恐
惧感，限制了食物的摄取，在某些疾病（如肠外瘘、重症胰腺炎等）
的治疗过程中，病人可能需要完全禁食。
②吸收不良：溃疡性结肠炎、克罗思（Crohn）病、放射性肠炎时肠粘膜炎症和腹泻使食物在肠道内
停留时间过短，吸收不够充分，短肠综合征病人的肠吸收面积显著减少，吸收功能明显下降。
③丢失增加：肠粘膜炎症、溃疡、出血、渗
出等导致营养物质从肠道丢失，胃肠道外瘘时大量营养物质和消化液
直接经瘘口流失。
④消耗增加：胃肠功能障碍病人，处于高分解代谢
状态，出现负氮平衡。
⑤医源性影响：临床上应用的某些药物对机体
的营养有明显的负面影响，如糖皮质激素可促进蛋白质分解。
长时间
的禁食而又未合理供给足够的营养物质，则导致营养不良。
【营养支持原则】
1.胃肠功能障碍的发病原因虽可不同，但几乎所有病人均会出现
不同程度的营养不良，营养支持在其治疗中具有重要意义。
在某些情
况下，甚至起着决定性作用。
2.营养支持的首要目的是改善营养状况，但在实施时供给的营养
素不宜过多，非蛋白质热量25~30kcal／（kg.d）和氮量0.15~0.25g／（kg.d）已能满足于大多数病人的代谢需要。
在营养支持的同时应注
意保护器官功能和防治相关的并发症。
3.在胃肠功能障碍的早期，肠外营养发挥着重要作用。
近年来，
对胃肠道功能的维护和利用日益受到重视，“当肠道有功能时，就应
利用它”这一观念逐渐得到推广。
4.待肠道功能部分恢复或有部分肠道可以被利用之后，应想方设
法逐渐开始肠内营养，并不是部分继续由肠外途径补充，最后过渡到
全肠内营养或自由进食。
5.通过肠道休息，减少胃肠道分泌，可以缓解临床症状。
但肠道
休息并不足完全禁食，恰当的肠内营养同样可使肠道得到休息，且有
利于促进功能的恢复。
6.对于短肠综合征，采用“肠康复治疗”可能促进残留小肠的代偿。
【营养支持的实施要点】
1.疾病初期以肠外营养支持为主。
供给非蛋白质热量25～30kcal
／（kg.d），氮量0.15~0.25g／（kg.d）。
采用双能源系统提供热量，糖脂比例为1~2：1.
2.常规肠外营养方案中不含谷氨酰胺，长期TPN将导致体内谷氨酰
胺耗竭，加重肠粘膜屏障损害，甚至导致肠道细菌易位和免疫功能失调。
胃肠功能衰竭时，口服谷氨酰胺制剂吸收较差，可静脉补充谷氨
酰胺二肽（如力太）。
谷氨酰胺二肽的常规用量为20~25g／d（含谷氨
酰胺10~15g）。
建议将该制剂加入全营养混合液（TNA）中输注。
3.当胃肠道功能部分恢复后或有部分肠道可以被利用之后，应逐
渐开始肠内营养。
肠内营养的速度、浓度和供给量从低到高逐渐调整，不足部分（包括营养物质、水和电解质等）继续由肠外途径补充。
肠
内营养的早期，建议经喂养管采用恒速泵连续均匀12~24小时输注。
4.肠内营养制剂的选择应根据胃肠功能状况慎重选用。
整蛋白质E
N制剂对肠粘膜的更新和修复有刺激作用，较肽类或纯氨基酸配方为强，但这类EN制剂要求肠道具备较正常的消化吸收能力。
对于肠功能障碍者，特别是危重病人则多采用肽类配方的EN制剂。
5.某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免
疫细胞，增强免疫应答功能，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害
的或过度的炎症反应，维护肠屏障功能等。
目前已应用于临床的具有
免疫药理作用的营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷和
核苷酸、膳食纤维等。
6.免疫增强型肠内营养也较适合于胃肠功能障碍病人。
近年来提
出的生态免疫营养（ecoimmunenutrition）即在肠内营养配方中，除
增加前述营养素外，又增加乳酸杆菌、双歧杆菌等。
初步研究表明，
可以改变肠道菌群，减少病原菌的生长，减少肠道细菌易位。
对胃肠
功能障碍伴发肠道菌群失调和SIRS的病人，生态免疫营养剂可能有益。
7.胃肠功能障碍的原发病因较多，程度有轻有重，在进行营养支
持时应因人而异。
