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重症患者胃肠功能障碍的诊断与处理急性胃肠损伤的定义和分级一、定义2012年欧洲重症医学会腹部疾病工作组指出，胃肠道功能障碍是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状和诊断。
对于重症患者，建议用“急性胃肠损伤”（AGI）。
急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。
本病不是独立的疾病，而是多器官功能障碍(MODS)的一部分，包括急性胃粘膜病变(应激性溃疡)、麻痹性肠梗阻、腹腔内高压（IAH）、腹腔间隔室综合症(ACS)等。
原发性AGI：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI。
常见于胃肠道系统损伤初期。
常见病如腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等；继发性AGI：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。
发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。
二、AGI严重程度分级AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的危险因素）AGIⅡ级（胃肠功能障碍）AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭）AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）1、AGI I级有明确病因、暂时的、胃肠道功能部分受损。
胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。
举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。
2、AGI II级胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。
胃肠功能障碍未影响患者一般状况。
AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级。
举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压(IAH) Ⅰ级（腹内压(IAP) 12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。
《中国消化道微生态调节剂临床应用共识（2016 版）》摘要人体肠道体肠道内栖息着约1000种以上的细菌，总数为10万亿～100万亿。
肠道的微生态系统是机体最庞大和最重要的微生态系统，其对宿主的健康与营养起着重要作用，是激活和维持肠道生理功能的关键因素。
当机体受到年龄、环境、饮食、用药等因素影响时，就会引起肠道微生态失衡，又称为肠道菌群失衡，可以分为三度：（1）一度失衡，也称潜伏型微生态失衡，临床上无或仅有轻微表现，去除病因后可自然恢复。
（2）二度失衡，又称为局限微生态失衡，不可逆，在临床上可有多种慢性疾病的表现，如慢性肠炎、慢性痢疾等。
（3）三度失衡，也称为菌群交替症或二重感染，临床表现病情急且重，多发生在长期大量应用抗生素、免疫抑制剂、细胞毒性药物、激素、射线后，或患者本身患有糖尿病、恶性肿瘤、肝硬化等疾病。
近年来，微生态调节剂在调节肠道微生态，改善各种疾病等方面取得了可喜的进展。
目前国内外较为一致的意见是把微生态调节剂分成益生菌、益生元和合生元三部分。
1 幽门螺杆菌相关性胃炎有研究指出：某些微生态调节剂可以减轻或消除根除H ．pylori治疗导致的的副作用。
2 非酒精性脂肪性肝病和代谢性疾病非酒精性肝病（NAFLD）包括单纯性脂肪性肝病及由其演变的非酒精性脂肪性肝炎（NASH），脂肪性肝纤维化及脂肪性肝硬化。
国内研究也发现，非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者服用益生菌Lepicol 6个月，血清AST水平和肝内甘油三酯含量较对照组显著下降。
3 肝硬化肝硬化是我国常见的消化系统疾病，常见的病因有乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、酗酒等，药物性肝炎及自身免疫性肝病也可以进展到肝硬化。
根据目前的研究，微生态制剂可在肝硬化肠源性内毒素血症、肝硬化自发性腹膜炎、肝硬化肝性脑病等方面均有一定的应用。
4 肝衰竭肝移植肝衰竭是最严重的肝病类型。
调节肠道微生态，改善肠道微生态失衡，改善内毒素血症，有望在预防及延缓慢加急性肝衰竭的疾病进展中起辅助治疗作用，以期降低慢加急性肝衰竭的病死率。
消化系统疾病的诊断和治疗消化系统疾病是指影响人体消化功能的各种疾病，如胃炎、胃溃疡、胃癌、食管炎、食管癌、肠炎、结肠炎等。
这些疾病对人们的身体健康和生活质量造成了重大影响。
因此，准确的诊断和科学的治疗是缓解患者痛苦、提高生活质量的关键。
本文将探讨消化系统疾病的诊断和治疗方法，以期为患者提供一定的参考。
一、消化系统疾病的诊断1. 详细病史采集：医生首先需要了解患者的病史，包括疾病的起因、发病时间、症状表现等。
患者应尽可能提供详细准确的病史，以帮助医生做出正确的诊断。
2. 体格检查：医生会对患者进行体格检查，通过仔细观察、听诊、触诊等方式来发现潜在的异常体征。
3. 实验室检查：包括血常规、肝功能、肾功能、胃镜检查、大肠镜检查等。
这些检查可以提供有关疾病的进一步信息，以及明确疾病的性质和程度。
4. 影像学检查：如超声波、X光、CT扫描、MRI等。
这些检查可以直观地显示消化系统器官的异常状况，为后续的诊断和治疗提供依据。
5. 生物组织检查：通过对组织标本进行病理学分析，可以确定疾病的类型、分级和转移情况。
二、消化系统疾病的治疗1. 药物治疗：根据疾病的不同性质和病情严重程度，医生会选择不同的药物进行治疗。
例如，针对胃炎和胃溃疡，可以使用抗酸药物、抗生素、抗幽门螺杆菌药物等。
对于炎症性肠病，可以使用免疫抑制剂、抗炎药物等。
2. 手术治疗：对于某些病情较重或无法通过药物治疗缓解的消化系统疾病，手术是有效的治疗方法之一。
例如，对于胃癌、食管癌等恶性肿瘤，手术切除病变组织是常见的治疗方式。
同时，手术也可用于解决消化道梗阻等疾病。
3. 放射治疗：对于某些消化系统恶性肿瘤，放射治疗是常用的治疗方法之一。
通过放射线的照射，可以破坏肿瘤细胞，达到治疗的效果。
4. 营养支持：对于某些消化系统疾病，如胃肠道功能障碍、吸收不良等，患者容易出现营养不良的情况。
此时，医生会给予患者相应的营养支持，包括口服补充、静脉输液等方式，以维持患者的正常生理机能。
危重患者急性胃肠功能障碍与衰竭的病因及诊治急性胃肠功能障碍或衰竭常发生在危重症的过程中，是多器官功能障碍综合征(MODS)的一个组成部分。
当受累脏器越多，其发生率越高，病死率也明显增加。
因往往缺乏实验室检验数据或量化指标，致使无法制定诊断标准［1］，易造成早期漏诊、误诊。
随着危重医学的不断发展，胃肠功能的受损日渐受关注，早认识，早干预，采取有效措施，是降低病死率的关键。
当机体发生缺血缺氧后，出现腹胀、肠鸣音消失及消化道出血等，称之为胃肠功能障碍；而胃肠功能衰竭系指应激性溃疡需输血者或出现中毒性肠麻痹有高度腹胀者［2］。
相对而言，胃肠功能障碍是起病的早期，临床病情较轻，经积极治疗后多有较好的效果；而胃肠功能衰竭则是疾病的晚期，病情严重而复杂，多已错过抢救时机，虽给予综合治疗措施，但疗效仍不满意。
病因及发病机制由于原发病及其病程经过的多样性，涉及诸多器官，故其发病机制复杂。
各种危重症都可出现胃肠功能损害。
目前认为侵袭、防御机制减低、治疗方面的医源性因素三者互相关联。
国外学者称之为侵袭-宿主防御机制-治疗相关，三者间互相影响［3］。
侵袭：①微循环障碍：机体在创伤、感染等因素的打击下，神经内分泌失调，引起全身性的应激反应［4］。
胃是对应激反应最为敏感的靶器官。
胃肠道黏膜是血供最丰富的部位，也是对缺血最敏感、最易受累的部位［5］。
为保证应激时心、脑等“重要脏器”的血液供应，炎性介质首先引起胃肠等“次要脏器”部位血管收缩，血流减少，出现微循环障碍。
胃肠功能障碍亦最先发生。
另外，因血液重新分配，胃肠道血液供应减少，使小肠绒毛顶端最易发生缺血性及再灌注的损害，直接影响吸收功能。
因此，胃肠道既是MODS的一个始发部位和受害者，又是引起其他脏器功能衰竭的启动因素，故被称为MODS的“动力部位”、“扳机因素”［6］。
②内毒素：内毒素是一种极强的刺激性物质，可产生许多细胞毒素，其随血液循环进入不同组织，从而促进凝血前活性物质的活性和微血栓形成，使胃肠道受损持续存在。
胃肠道功能障碍及衰竭的诊断和治疗摘要目的：胃肠道是全身代谢最活跃的器官之一，更是体内最大的细菌库，但既往对胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的诊断和防治研究比较少，本文探讨其诊断与治疗进展.方法：结合我们已进行的有关研究和参加抢救的临床救治体会，并引用国内外公开发表的有关论
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言
人体营养、生存的重要器官之一，亦是对严重创伤、休克，严重感染，大面积烧伤、严重颅脑损伤等反应比较强烈的部位.近年来有人称肠道为“机体应激时的器官之一”［2].胃肠道又是体内最大的细菌库，在胃和上端小肠内，厌氧菌和需氧菌数量达<107.L-1，随着胃肠道越向下行，细菌数量和种类逐步增加，远端小肠含菌数量达106～1011.L-1，
而结肠粪便内细菌数可高达108～1011.g-1［3］.肠粘膜屏障功能这是肠道所具有的特定功能，能阻止肠道内细菌及其分解产物经肠壁逸至机体内.现已认识到肠粘膜屏障功能障碍，肠内细菌及内毒素易位是导致全身炎性反应综合征（SIRS）、MODS甚至MOF的一个重要因素.
①细菌可从消化道逃逸引起致命的全身炎症反应综合征；②细菌内毒
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这次讨论会上，对肠功能障碍（gut dysfunction）的概念及防治缺乏明确的叙述，至今对胃肠道功能障碍及衰竭的诊断标准尚无共识.我们的实验研究和在临床救治中体会到，为了表示脏器病变的受损程度不同，称进行性的MODS将发展为MOF较为合适，MODS及MOF 实际上是在动态变化过程中的二个术语，其差别仅在于损害的程度不
同而已［5］.胃肠道粘膜屏障功能障碍的诊断要点:①进行性腹部胀气，肠呜音减弱，不能耐受饮料和食物超过5d；②胃肠蠕动消失；③肠鸣音近于消失，出现中毒性肠麻痹，有高度腹胀者；④应激性溃疡，无结石性胆囊炎等.胃肠道粘膜屏障功能衰竭的诊断要点: ①有引起胃肠道功能衰竭的前提，如重症感染，休克、黄疸、烧伤、脑血管意
2 胃肠道屏障功能受损因素及其机制
2.1 缺血缺氧与肠粘膜损伤在某些休克情况下，机体为了保护心脑等重要脏器会调整液的分布，使内脏血管张力增高、血流减少，肠粘膜由于处于低灌注状态下而受到损伤.长期组织低灌注，细胞、组
织的O2供应不足，迅速导致细胞功能性改变，最后细胞死亡.另外，组织细胞缺血是最根本的治疗是恢复血流灌注，然而在组织细胞缺血超过一定时间得到血液灌注，反而加重了缺血组织的损伤，此即为缺血—再灌注损伤（ischemia-reperfusion）.虽然已知低血压与缺血时可造成器官损害，恢复灌注后同样也引起损伤.Falk et al发现，粘膜
为肠非特异性免疫的生物屏障.深层细菌紧贴肠腔粘膜称为膜菌群，其比较稳定，菌种主要是厌氧的双歧杆菌，表层菌在肠腔中称为腔菌群，相互之间构成复杂的生态平衡.这层菌膜栖息在肠粘膜中可抵抗有氧菌的植入；③粘膜屏障：完整的肠粘膜上皮细胞及细胞间紧密连接是肠非特异性免疫机械屏障.肠道粘膜屏障能逆转营养不良，预防
并发症的发生.
3 胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭的防治
3.1 综合治疗至关重要胃肠道粘膜是抵御细菌入侵的极其重要又极易受损伤的屏障，广大医学工作者在不断的实践中总结出了对其保护的一系列措施：①迅速有效的复苏，纠正休克，改善肠道缺血状态；
-1；
-1，
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予别膘呤醇50mg，口服，每日3次.维生素E及多种中草药，如小红参酮、复方丹参、大黄等，也有明显拮抗自由基作用；⑤若发现大出血，应立即建立静脉通道，及时输血.酌情选用以下止血药.云南白药：每次1g，每日3次.止血芳酸：0.2～0.4g，静脉滴注，2/d.止血敏：0.5～1.0g，静脉滴注，2～4/d.垂体后叶加压素:20u加人50g.L-1葡
萄糖200mL中静脉点滴,30min内滴完，必要时可4h 后还可重复给药.立止血1ku, 静脉滴注，4/d；⑥经选择性插管灌注药物：经选择性插管，可灌注血管加压素等血管收缩药物，可用于消化道大出血.可灌注加压素，速度为0.2u.mi n-1,20min～30min后，可做治疗后血管造影，以确定止血效果.也可改用栓塞治疗：是目前食管下段、胃
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血及再灌注损伤，粘膜保护剂可形成特有的粘膜保护层；⑩采用选择性肠道去污染［6］，通过给予非肠道吸收药物杀灭肠道内机会致病菌，以减少细菌移位而引起的肠源性感染的发生率等.
3.2 给于分阶段代谢营养支持及免疫营养支持治疗
3.2.1 分阶段代谢营养支持治疗胃肠道屏障功能障碍及衰竭时一
方面机体处在代谢紊乱及营养素利用障碍状态，急需给予补充；另一方面由于多器官功能障碍时，不能有效地利用营养素及排出代谢产物.对此我们提出应采用分阶段代谢营养支持治疗［7］，这证实是阻止病情进一步发展的关键性环节之一，如急于求成，势必要加重病情.我们在常规治疗组中，有两例79，83岁高龄患者在恢复排气功能以
状况的保持等，所以取得了比较满意的效果.这也是分阶段代谢营养支持治疗组比常规治疗组病死率有显著性差异的主要的原因之一.
3.2.2 免疫营养支持治疗近期一系列相关研究表明，某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减
轻有害的或过度的炎症的反应，维护肠屏障功能等.人们将这一新概念称之为免疫营养(immuonutrition)，以明确其治疗目的. 具有免疫药理作用的营养素已开始应用于临床，包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维等.我们应用肠道营养剂益菲佳（ENSURE），他是一种罐装速溶粉剂，能减少患者的呼吸需要，因
另
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就有对胃肠功能维护重要性的描述，《素问·平人气象论》有云“人以水谷为本”.《景岳全书.杂证谟.脾胃》篇云“凡欲查病者，必须先查胃气，凡欲治病者，必须常顾胃气.胃气无损，诸可无虑.”这些充分说明了胃肠道消化功能在发病及疾病转归中的重要性，印证了中医“有胃气则生，无胃气则死”的理论.
3.3.2 单味中药的临床应用在对单味药的研究、应用中最多的，当首推大黄.中医理论认为有攻下泻火、荡涤肠胃、清热解毒和凉血行淤等功能.现代药理分析大黄主要成分为大黄素、大黄酸、芦荟和鞣质等.用法：每次5g至几十克不等，2～3次/d给药；也可用生大黄粉5g～10g，以温开水调成稀搬注入胃中或灌肠，疗程一般3d～
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治疗感染性多系统多脏器衰竭，与对照组相比，菌毒并治组治愈率为35/50（70%），而对照组治愈率为12/50（24%）.北京友谊医院王宝恩et al分别采用复方912液（丹参、黄芪等），复方蒲公英又称“热炎宁” 和中药促动合剂等治疗抢救成功MODS 161例，死亡64例，病死率为28.4％.天津市南开医院外科应用大承气汤加减、
清解灵等治疗重型急腹症，结果全组295例中，发生MS0F者108例，死亡37例，死亡率34.3％.解放军306医院岳茂兴，姜玉峰et al［12］在临床救治中采用自己研制的“解毒固本冲剂”, 以黄连、栀子、柴胡、连翘、生地、大黄、防风为主，每袋含生药12g,口服每日2～3次，每次1袋.若不适宜口服，则可用开水化后经胃管注入或经肛
便
础，主要由附子、大黄、黄芪、地榆等组成，实验研究表明休克饮对肠道细菌移位过程具有一定的抑制作用，可能与其保护肠粘膜的正常结构有关；⑤三七熟地合剂等对应激性溃疡出血有较好的止血作用等. 但中药也有其局限性，主要为①腹部创伤损伤者，使用大黄等有诱发胃肠穿孔、破裂的可能；②胃肠手术后未愈合前使用中药可
能会出现并发症; ③当胃肠道功能出现衰竭时，中药口服将受到一定限制等.肠功能，特别是胃肠道粘膜屏障功能，已成为判断危重患者预后的一个重要条件［13]，但是从发生机制、诊断、预防与治疗都有许多不明确之处.我们从1992年开始对此进行研究和探讨，重点是中西医结合治疗对肠粘膜屏障的作用［14］，目的是降低胃肠道粘膜屏障功能障碍及衰竭患者MOF的死亡率［15］.
4 参考文献
1 岳茂兴，李学彪，张连春，杨鹤鸣，姜玉峰，李建忠.降低腹部外科疾病并发MODS患者病死率的临床救治研究. 世界华人消化杂志1999;6:91-93
2 黎沾良.严重感染致多器官功能障碍及衰竭的诊治.世界华人消化杂志1999；7：1074- 1076
3 岳茂兴.消化系统并多器官功能障碍衰竭的救治.华人消化杂志1998；6：277-279
4 岳茂兴.消化系统疾病并多器官功能障碍及衰竭的救治进展.华人消化杂志1998;6:91-93
5 岳茂兴，李学彪，张连春，王新明，张诗琳，杨建武.70岁以上高龄腹部外科患者196例手术治疗体会.世界华人消化杂志1999;7:731-732
6 王宝恩，张淑文，任爱民.中西医结合救治感染性MODS/MOF225例.世界华人消化杂志1999；7：818-820
7 岳茂兴.22例多脏器功能失常综合征患者的分阶段营养支持治疗.
中国危重病急救医学杂志1998;10:637-638
8 黎介寿.我国外科营养支持的进展回顾.中华外科杂志1999；37：533-534
9 岳茂兴，李成林，李学彪.腹部外科疾病并发MODS的临床救治研究. 中华急诊医学杂志2 001；10：17-19
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