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狼疮性肾炎的诊疗规范系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多系统多脏器，具有多种自身抗体的自身免疫性疾病，其发病机制尚不完全明确。
育龄期女性较易受累。
肾脏是SLE较常累及的内脏器官，SLE凡有肾损害者即为狼疮性肾炎(LN)。
LN是我国常见的继发性肾小球疾病，其主要特征是由免疫复合物沉积于肾组织从而引起一系列免疫损伤反应。
其临床表现多样，可表现为血尿、蛋白尿、高血压、肾功能损害等。
部分SLE患者虽无肾脏累及的临床特征，但肾活检已存在病理学异常。
LN的治疗应个体化，依据临床表现、实验室检查以及肾活检病理分级进行。
1 临床表现LN虽然是以肾脏为主要受累器官，但常常伴有其他脏器的损害。
其临床表现多样，病程迁延。
1.1 肾脏损害(1)蛋白尿：为LN最常见的临床表现。
轻者表现为少量蛋白尿。
约1／4患者存在肾病范围的蛋白尿。
(2)血尿：镜下血尿多见。
部分重症患者可出现肉眼血尿。
血尿多少一定程度上反映肾脏病变的活动性。
(3)高血压：是肾脏病变的并发症，疾病早期少见，其与肾脏损害的严重程度相关。
(4)急性肾损伤(AKI)：起病急骤，血肌酐短期内明显升高，常伴肾外狼疮活动表现。
(5)慢性肾衰竭：LN未得到有效控制，反复发作使肾组织逐渐破坏最终进展至终末期肾衰竭，是患者死亡的常见原因。
确诊后5～10年，有将近5％～22％的患者可进展至终末期肾病。
尿毒症时，SLE 常由高度活动转入相对静止状态。
(6)肾小管间质损害：常有尿浓缩功能障碍(低比重尿、夜尿增多)、低分子蛋白尿及尿酶增高、电解质酸碱平衡紊乱等表现，可伴随1型肾小管酸中毒。
(7)抗磷脂抗体综合征：约30％SLE患者合并抗磷脂综合征。
主要表现为大、小动静脉血栓或栓塞，肾内微血管血栓形成，血小板减少，网状青斑及易流产，抗磷脂抗体阳性。
可与溶血性尿毒症综合征(HUS)，血栓性血小板减少性紫癜(TTP)等疾病相并存。
1.2 肾外损害以不明原因的发热、关节炎及皮肤粘膜损害(蝶型红斑、盘状红斑等)最为常见。
狼疮性肾炎【概述】狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）严重的并发症，约50-70%的SLE 患者临床上有肾脏受累，肾活检显示几乎所有的SLE 均有病理学改变，是我国肾活检研究中常见的继发性肾小球疾病之一，高发于育龄期女性。
【临床表现】1、肾脏表现狼疮性肾炎临床表现差异大，可表现为无症状蛋白尿和（或）血尿、高血压，也可表现为肾病综合征、急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征等。
部分患者还会出现白细胞尿和管型尿。
血尿、白细胞尿和管型尿的多少一定程度上反映肾脏病变的活动性。
少数患者还出现肾小管功能障碍，表现为肾小管酸中毒及钾代谢紊乱。
2、肾外表现（1）全身症状：活动期患者多有发热、全身不适、乏力、纳差和消瘦等全身症状。
（2）皮肤与粘膜：面部蝶形红斑、盘状红斑、口腔溃疡、光敏感、脱发、雷诺现象、网状青斑、肢端血管炎等。
（3）肌肉关节：肌痛、肌无力、肌炎、关节炎、关节痛等。
（4）浆膜炎：胸膜炎、心包炎。
（5）血液系统：溶血性贫血、白细胞和（或）血小板减少，淋巴结炎。
（6）神经系统：持续性偏头痛、性格改变、认知障碍、舞蹈病、神经麻痹、脑血管意外、昏迷、癫痫发作等。
（7）其他：可累及心血管（心肌损害、心律失常、心绞痛、心内膜炎等）、肺（间质性肺炎、肺血管炎、肺动脉高血压等）、消化系统（食欲减退、腹痛、腹水、肝酶升高、脾脏肿大等），可出现口干、眼干、视网膜血管炎、反复流产、血栓形成。
【病理分型】狼疮性肾炎的病理分型经历多次演变，目前临床上普遍沿用2004 年提出的ISN/RPS（国际肾脏病学会/肾脏病理学会）病理分型：Ⅰ型轻微系膜性LN；Ⅱ型系膜增生性LN；Ⅲ型局灶增生性LN；Ⅳ型弥漫增生性LN；Ⅴ膜型LN；Ⅵ硬化型LN。
狼疮肾炎病理类型与治疗方案I型激素,或激素联合免疫抑制剂控制肾外狼疮活动激素,或激素联合免疫抑制剂控制肾外狼疮活动II型激素，或激素联合免疫抑制剂MMF,或AZA狼疮足细胞病激素,或激素+MMF或CNI MMF,或CNIID型和IV型MMF,IV-CYC,或多靶点MMF,或多靶点皿+V型和W+V型多靶点、CNI,或MMF多靶点，或MMFV型多靶点，或CNI,或TW MMF,或AZAVI型激素，或激素联合免疫抑制剂控制肾外活动激素狼疮TMA如肾功能损伤严重,IV-CYC联合血浆置换或双重血浆置换MMF,或多靶点，或AZA 注:TMA :血栓性微血管病;MMF ：吗替麦考酚酯;CNI：神经钙调蛋白抑制剂；IV-CYC ：静脉注射环磷酰胺;TW ：雷公藤多昔:AZA:硫哩喋吟修订的美国国立卫生研究院关于狼疮性肾炎活动和慢性化指数评分系统【诊断依据】系统性红斑狼疮的诊断标准：2012 年系统性红斑狼疮国际协作组（SLICC制定的诊断标准，无需同时符合，患者必须满足至少 4 项诊断标准，其中包括至少1项临床诊断标准和至少1项免疫学诊断标准，或患者经肾活检证实为狼疮性肾炎伴抗核抗体或抗ds-DNA 阳性。
狼疮性肾炎的合理用药卫生部中日友好医院肾病中心谌贻璞狼疮性肾炎的治疗应根据疾病的严重程度、活动情况、病理类型以及对药物的治疗反应等制定合适的治疗目标，合理选用治疗药物。
一、合理使用治疗药物（一）基础治疗1、类固醇激素的合理使用狼疮性肾炎使用类固醇激素的治疗原则为：足量，慢减，长期维持。
足量，1mg/kg/d，40mg以上都算足量，一般最大剂量为60mg。
剂量过大副作用增加，但疗效并不突出，一般服用12周。
慢减，每2-3周减量1/10。
具体来说，可以每3周左右，也可以每2周或每4周，减量5mg，具体根据患者是否反复发作而定；20mg以下以同样的时间间隔，减2.5mg。
长期维持，维持一般是20mg隔日顿服或每日10mg；维持服用3～5年或更久。
20mg隔日或每日10mg，基本是肾上腺皮质醇生理量，副作用很小，而对于临床病人有效。
2、细胞毒药物的合理使用环磷酰胺：每日100mg口服，或隔日200mg静脉注射，当累积量达6～8g或者8～12g时停药。
3、吗替麦考酚酯的合理使用足量开始：1.5g/d (范围1.0～2.0g/d）分两次空腹口服，共6个月；逐渐减量：每6个月减0.5g/d；小量维持：以0.75～1.0g/d维持半年以上。
国外在90年代初将吗替麦考酚酯用于肾移植病人，剂量为3g。
我国1997开始使用。
肾科使用剂量一般为1.5g：病变重、体重较大者可服用2g；病变轻，体重较轻者服用1g。
必须空腹服用，否则生物利用度可以减少一半左右。
一般需要服用6月左右。
然后每6个月减量0.5g，维持量0.75～1g/d。
临床使用吗替麦考酚酯时需注意：第一，不可突然停药，停药过猛会出现反跳；第二，维持量不能太小。
笔者认为原发性肾病综合征使用吗替麦考酚酯维持量可以为0.5～0.7g，狼疮性肾炎患者维持量必须0.75～1g。
4、环孢素A的合理使用环孢素A起始量一定要小，以4～5mg/kg/d为宜；分两次口服，一定要监测谷值，维持血液浓度谷值于100～200ng/ml；服3个月后逐渐减量，再服3～6个月停药。
狼疮性肾炎诊疗指南与操作规范【诊断与分型】1．诊断标准：SLE患儿有下列任一项肾受累表现者即可诊断为LN：①尿蛋白检查满足以下任一项者：1周内3次尿蛋白定性检查阳性；或24 h尿蛋白定量>150 mg；或1周内3次尿微量白蛋白高于正常值；②离心尿每高倍镜视野(HPF)RBC>5个；③肾功能异常[包括肾小球和(或)肾小管功能]；④肾活检异常。
2．临床分型：7种类型：(1)孤立性血尿和(或)蛋白尿型；(2)急性肾炎型；(3)肾病综合征型；(4)急进性肾炎型；(5)慢性肾炎型；(6)肾小管间质损害型；(7)亚临床型：SLE患者无肾损害临床表现，但存在轻重不一的肾病理损害。
3．病理分型：(1)根据肾小球损害程度分型：①I型：轻微系膜性LN：光镜下肾小球正常，但荧光和(或)电镜显示免疫复合物存在。
②Ⅱ型：系膜增生性LN：光镜下可见单纯系膜细胞不同程度的增生或伴有系膜基质增宽，及系膜区免疫复合物沉积；荧光和电镜下可有少量上皮下或内皮下免疫复合物沉积。
③Ⅲ型：局灶性LN：分活动性或非活动性病变，呈局灶性(受累肾小球<50％)节段性或球性的肾小球毛细血管内增生、膜增生和中重度系膜增生或伴有新月体形成，典型的局灶性的内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴有系膜病变。
A活动性病变：局灶增生性LN。
A/C活动性和慢性病变：局灶增生和硬化性LN。
C慢性非活动性病变伴有肾小球硬化：局灶硬化性LN。
④Ⅳ型：弥漫性LN：活动性或非活动性病变，呈弥漫性(受累肾小球≥50％)节段性或球性的肾小球毛细血管内增生、膜增生和中重度系膜增生，或呈新月体性肾小球肾炎，典型的弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴有系膜病变。
又分两种亚型：(Ⅳ一s)LN：即超过50％的肾小球的节段性病变；(Ⅳ一G)LN：即超过50％肾小球的球性病变。
若出现弥漫性白金耳样病变时，即使轻度或无细胞增生的LN，也归入Ⅳ型弥漫性LN。
Ⅳ一S(A)：活动性病变：弥漫性节段性增生性LN。
狼疮肾炎的规范治疗，这些指南这么说狼疮肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见的脏器损害，本文旨在尝试结合国际指南及研究进展，讨论LN的规范治疗。
01肾穿刺活检指征，看这里↓①不明原因（持续性）肾功能下降；②持续性尿蛋白阳性。
多数指南建议对于单纯尿蛋白≥0.5g/24h应行肾活检；ACR指南建议对于单纯尿蛋白≥1.0g/24h应行肾活检，或≥0.5g/24h同时合并血尿（≥5个红细胞/高倍镜视野）或管型尿。
02肾活检病理如何进行判断？国际肾脏协会/肾脏病理协会（ISN/RPS）2003年LN分类标准03不同类型LN的规范治疗1.I、II型LN的治疗①应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）减蛋白处理；②免疫抑制剂及激素。
ACR：不推荐使用免疫抑制剂；EULAR：尿蛋白＞1g/24h，尤其存在肾小球源性血尿，推荐使用低剂量至中等剂量口服激素（0.25-0.5mg/kg/d）单独用药，必要时可联合硫唑嘌呤（AZA，1-2mg/kg/d）；KDIGO：尿蛋白＜1g/24h者，按照肾外表现病情进行治疗；尿蛋白＞3g/24h，激素或钙调磷酸酶抑制剂（CNIs），包括他克莫司（FK506）和环孢素（CsA）；GEAS：显著尿蛋白（＞1-2g/24h）和/或肾功能恶化，口服激素（0.5mg/kg/d）联合AZA或吗替麦考酚酯（MMF）；2016年德国的一项研究则认为在LN治疗中甲氨蝶呤（MTX）作用与AZA相当（下同）。
2.无新月体形成的III/IV型LN的诱导治疗①原则口服激素+静脉用环磷酰胺（IV-CTX）或MMF，剂量取决于疾病严重程度；可加或不加三次大剂量甲强龙（MP）冲击治疗。
②激素用量MP冲击治疗的剂量为250-1000mg/d（在儿童中根据公斤体重计算），MP并不常规建议使用，一般取决于疾病的严重程度。
有研究提示MP冲击治疗序贯中等量口服激素（0.5mg/kg/d）与使用足量口服激素（1mg/kg/d）疗效相当，但副作用更小。
临床狼疮性肾炎疾病标准治疗方案和新用
药方案指南
系统性红斑狼疮（SLE）是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导组织和器官损伤的自身免疫疾病，其中约50%的患者会累及肾脏，从而发展至狼疮性肾炎（LN）。
LN传统治疗方案存在较为显著的药物毒性以及可能继发感染等不良反应。
在当前的LN诊疗中，患者的复发率较高，导致SLE患者死亡率增加，开发更有效、副作用更小的治疗方法仍然是该领域亟待解决的问题。
LN标准治疗方案
1、诱导治疗如何个性化用药？
①环磷酰胺和霉酚酸酯
所有主要共识建议，严重LN的常规诱导疗法包括高剂量的糖皮质激素与环磷酰胺或霉酚酸酯（MMF）相结合。
LN诱导治疗的一线选择：标准剂量环磷酰胺方案（每月静脉注射500-1000mg/m2，为期6个月）
增生性LN的患者：改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）肾小球疾病管理指南建议降低环磷酰胺的剂量，即Euro-lupus方案（每周两次静脉脉冲500mg，共6次），在为期10年的疗效对比研究中，这种方案比高剂量的环磷酰胺产生的毒性更低。
APLAR共识建议Euro-lupus方案作为那些没有不良预后因素或感染并发症高风险的亚洲患者的二线选择。
值得注意的是，环磷酰胺与骨髓抑制和膀胱毒性有关。
较高的累积剂量环磷酰胺会增加恶性肿瘤和不孕症的风险。
所以育龄妇女首选
MMF，因为它的卵巢毒性风险较低。
亚洲患者建议降低MMF的目标剂量（其他指南均建议2g/d，而不是3g/d），亚洲人体重较低，感染风险更高。
但由于定量监测MMF 困难，通常不推荐有其毒性风险的亚洲患者使用。
②钙调磷酸酶抑制剂
鉴于缺乏关于钙调磷酸酶抑制剂诱导-维持的长期肾毒性的数据，建议将他克莫司斯作为对环磷酰胺或MMF不耐受的亚洲患者（包括白细胞减少症患者）或正在考虑妊娠的LN患者的二线治疗。
用于LN的诱导治疗时，低剂量MMF和他克莫司的组合优于环磷酰胺。
在EULAR-ERA-EDTA指南中，建议将钙调磷酸酶抑制剂作为亚型LN患者的一线治疗。
同时指南建议他克莫司-MMF联合用药方案作为有肾病综合征表现LN患者的一线治疗。
当钙调磷酸酶抑制剂与高剂量的糖皮质激素结合使用时，感染性并发症的风险更高，应用时需要谨慎。
③ B细胞靶向疗法
推荐顽固型LN的主要挽救治疗是使用利妥昔单抗。
贝利尤单抗是一种抑制B细胞激活因子（BAFF）的单克隆抗体。
关键的RCT试验表明，当添加到中度至重度疾病活动（不包括严重肾脏和神经精神疾病）患者的治疗标准中，贝利尤单抗在第52周或第76周会增加SLE应答指数（SRI）。
阿达木单抗用于病情活动、自身抗体阳性SLE患者的标准治疗。
根据EULAR-ERA-EDTA指南，贝利尤单抗被推荐用于难治的非肾性SLE活动，并可实现糖皮质激素低保留应用。
④ LN中的糖皮质激素
糖皮质激素的使用是导致SLE器官损伤的最重要因素之一。
长期使用糖皮质激素与感染、代谢性、心血管、精神性和肌肉骨骼不良影响有关。
由于感染性并发症仍然是SLE死亡的主要原因，因此已尝试尽量减少糖皮质激素的使用来控制LN的活动。
用于LN的诱导治疗，建议静脉注射甲基泼尼松龙（500-2500 mg），然后使用低剂量口服泼尼松（0.3-0.5 mg/kg/d，长达4周，在3-6个月内逐渐减量到≤7.5 mg/d），与非糖皮质激素免疫抑制剂联合使用。
KDIGO建议静脉注射甲基泼尼松龙（750-1500 mg），然后口服强的松（0.6-1.0 mg/kg/d，3个月后逐渐调整为≤7.5 mg/d）。
值得强调的是减少糖皮质激素来减少毒性的决定应该个体化。
⑤羟氯喹
主要指南建议羟氯喹作为SLE治疗的核心药物，除非存在使用禁忌。
值得注意的是，肾功能受损是视网膜病变的主要危险因素，因此肾小球滤过率（eGFR）较低的LN患者需要调整剂量。
2、LN的维持疗法持续多久？建议用药是什么？
LN中维持治疗的最佳持续时间缺乏长期研究数据。
但EULAR-ERA-EDTA、KDIGO和APLAR指南建议，LN的维持治疗应持续≥3-5年，从而减少肾脏发生损害的风险。
LN维持疗法用药，所有主要指南都建议使用MMF或硫唑嘌呤来维持，KDIGO和APLAR指南建议低剂量钙调磷酸酶抑制剂作为替代选择。
3、尿蛋白正常了，患者就可以停止治疗了吗？
LN患者治疗需考虑重复肾活检，以检测肾炎、肾功能或蛋白尿
不明原因恶化或对治疗应答不佳的LN患者的辅助病理状况。
正在探索中LN新用药方案
双重治疗：将不同作用机制相的免疫抑制剂结合，可能会产生协同效应。
例如低剂量MMF-他克莫司组合、新型的钙调磷酸酶抑制剂Voclosporin等。
新型B细胞靶向疗法：例如利妥昔单抗和贝利尤单抗联合治疗对难治性LN更优越。
靶向I型干扰素：例如Anifrolumab。
双靶点单克隆抗体：rozibafusp alfa在类风湿关节炎中的安全性已被证明，相关RCT正在针对LN进行研究。
其他细胞和细胞因子靶点：例如针对B细胞表面抗原和生长因子的治疗药物。
