狼疮性肾炎的诊疗规范

狼疮性肾炎中医诊疗方案狼疮性肾炎中医诊疗方案(2018年版)一、诊断（一）疾病诊断参照美国风湿病学会1997年修订的SLE分类标准[1]。

SLE分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。

同时具备第7条肾脏病变即可诊断为狼疮性肾炎。

表1 美国风湿病学院1997年修订的SLE分类标准1.颊部红斑固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位，常不累及鼻唇沟附近皮肤2.盘状红斑片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3.光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4.口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5.关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液6.浆膜炎胸膜炎或心包炎7.肾脏病变尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）8.神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9.血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少（<4×10^9/L），或淋巴细胞减少(<1.5×10^9/L)，或血小板减少(<100×10^9/L)10.免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者之一）11.抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常（二）证候诊断参照国家中医药管理局印发的“狼疮性肾炎中医诊疗方案（2017年版）”。

1.风水相搏证：泡沫尿，眼睑头面先肿，继而遍及全身，上半身肿甚，来势迅速，皮肤薄而发亮，小便短少，或见恶寒重发热轻，无汗。

舌淡，苔薄白，脉浮紧。

2.阴虚内热证：泡沫尿，下肢浮肿，乏力，腰膝酸软，两颧红赤，形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，夜热早凉，口燥咽干。

舌红，少苔，脉细数。

临床狼疮性肾炎疾病标准治疗方案和新用药方案指南系统性红斑狼疮（SLE）是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成并介导组织和器官损伤的自身免疫疾病，其中约50%的患者会累及肾脏，从而发展至狼疮性肾炎（LN）。

LN传统治疗方案存在较为显著的药物毒性以及可能继发感染等不良反应。

在当前的LN诊疗中，患者的复发率较高，导致SLE患者死亡率增加，开发更有效、副作用更小的治疗方法仍然是该领域亟待解决的问题。

LN标准治疗方案1、诱导治疗如何个性化用药？①环磷酰胺和霉酚酸酯所有主要共识建议，严重LN的常规诱导疗法包括高剂量的糖皮质激素与环磷酰胺或霉酚酸酯（MMF）相结合。

LN诱导治疗的一线选择：标准剂量环磷酰胺方案（每月静脉注射500-1000mg/m2，为期6个月）增生性LN的患者：改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）肾小球疾病管理指南建议降低环磷酰胺的剂量，即Euro-lupus方案（每周两次静脉脉冲500mg，共6次），在为期10年的疗效对比研究中，这种方案比高剂量的环磷酰胺产生的毒性更低。

APLAR共识建议Euro-lupus方案作为那些没有不良预后因素或感染并发症高风险的亚洲患者的二线选择。

值得注意的是，环磷酰胺与骨髓抑制和膀胱毒性有关。

较高的累积剂量环磷酰胺会增加恶性肿瘤和不孕症的风险。

所以育龄妇女首选MMF，因为它的卵巢毒性风险较低。

亚洲患者建议降低MMF的目标剂量（其他指南均建议2g/d，而不是3g/d），亚洲人体重较低，感染风险更高。

但由于定量监测MMF 困难，通常不推荐有其毒性风险的亚洲患者使用。

②钙调磷酸酶抑制剂鉴于缺乏关于钙调磷酸酶抑制剂诱导-维持的长期肾毒性的数据，建议将他克莫司斯作为对环磷酰胺或MMF不耐受的亚洲患者（包括白细胞减少症患者）或正在考虑妊娠的LN患者的二线治疗。

用于LN的诱导治疗时，低剂量MMF和他克莫司的组合优于环磷酰胺。

在EULAR-ERA-EDTA指南中，建议将钙调磷酸酶抑制剂作为亚型LN患者的一线治疗。

狼疮性肾炎诊疗指南与操作规范【诊断与分型】1．诊断标准：SLE患儿有下列任一项肾受累表现者即可诊断为LN：①尿蛋白检查满足以下任一项者：1周内3次尿蛋白定性检查阳性；或24 h尿蛋白定量>150 mg；或1周内3次尿微量白蛋白高于正常值；②离心尿每高倍镜视野(HPF)RBC>5个；③肾功能异常[包括肾小球和(或)肾小管功能]；④肾活检异常。

2．临床分型：7种类型：(1)孤立性血尿和(或)蛋白尿型；(2)急性肾炎型；(3)肾病综合征型；(4)急进性肾炎型；(5)慢性肾炎型；(6)肾小管间质损害型；(7)亚临床型：SLE患者无肾损害临床表现，但存在轻重不一的肾病理损害。

3．病理分型：(1)根据肾小球损害程度分型：①I型：轻微系膜性LN：光镜下肾小球正常，但荧光和(或)电镜显示免疫复合物存在。

②Ⅱ型：系膜增生性LN：光镜下可见单纯系膜细胞不同程度的增生或伴有系膜基质增宽，及系膜区免疫复合物沉积；荧光和电镜下可有少量上皮下或内皮下免疫复合物沉积。

③Ⅲ型：局灶性LN：分活动性或非活动性病变，呈局灶性(受累肾小球<50％)节段性或球性的肾小球毛细血管内增生、膜增生和中重度系膜增生或伴有新月体形成，典型的局灶性的内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴有系膜病变。

A活动性病变：局灶增生性LN。

A/C活动性和慢性病变：局灶增生和硬化性LN。

C慢性非活动性病变伴有肾小球硬化：局灶硬化性LN。

④Ⅳ型：弥漫性LN：活动性或非活动性病变，呈弥漫性(受累肾小球≥50％)节段性或球性的肾小球毛细血管内增生、膜增生和中重度系膜增生，或呈新月体性肾小球肾炎，典型的弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴有系膜病变。

又分两种亚型：(Ⅳ一s)LN：即超过50％的肾小球的节段性病变；(Ⅳ一G)LN：即超过50％肾小球的球性病变。

若出现弥漫性白金耳样病变时，即使轻度或无细胞增生的LN，也归入Ⅳ型弥漫性LN。

Ⅳ一S(A)：活动性病变：弥漫性节段性增生性LN。

狼疮肾炎的规范治疗，这些指南这么说狼疮肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见的脏器损害，本文旨在尝试结合国际指南及研究进展，讨论LN的规范治疗。

01肾穿刺活检指征，看这里↓①不明原因（持续性）肾功能下降；②持续性尿蛋白阳性。

多数指南建议对于单纯尿蛋白≥0.5g/24h应行肾活检；ACR指南建议对于单纯尿蛋白≥1.0g/24h应行肾活检，或≥0.5g/24h同时合并血尿（≥5个红细胞/高倍镜视野）或管型尿。

02肾活检病理如何进行判断？国际肾脏协会/肾脏病理协会（ISN/RPS）2003年LN分类标准03不同类型LN的规范治疗1.I、II型LN的治疗①应使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）减蛋白处理；②免疫抑制剂及激素。

ACR：不推荐使用免疫抑制剂；EULAR：尿蛋白＞1g/24h，尤其存在肾小球源性血尿，推荐使用低剂量至中等剂量口服激素（0.25-0.5mg/kg/d）单独用药，必要时可联合硫唑嘌呤（AZA，1-2mg/kg/d）；KDIGO：尿蛋白＜1g/24h者，按照肾外表现病情进行治疗；尿蛋白＞3g/24h，激素或钙调磷酸酶抑制剂（CNIs），包括他克莫司（FK506）和环孢素（CsA）；GEAS：显著尿蛋白（＞1-2g/24h）和/或肾功能恶化，口服激素（0.5mg/kg/d）联合AZA或吗替麦考酚酯（MMF）；2016年德国的一项研究则认为在LN治疗中甲氨蝶呤（MTX）作用与AZA相当（下同）。

2.无新月体形成的III/IV型LN的诱导治疗①原则口服激素+静脉用环磷酰胺（IV-CTX）或MMF，剂量取决于疾病严重程度；可加或不加三次大剂量甲强龙（MP）冲击治疗。

②激素用量MP冲击治疗的剂量为250-1000mg/d（在儿童中根据公斤体重计算），MP并不常规建议使用，一般取决于疾病的严重程度。

有研究提示MP冲击治疗序贯中等量口服激素（0.5mg/kg/d）与使用足量口服激素（1mg/kg/d）疗效相当，但副作用更小。

狼疮性肾炎诊疗规范【概述】狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见和最重要的内脏并发症，临床表现多样化，程度轻重不一，对治疗的反应和预后相差悬殊。

【诊断要点】1．LN诊断标准：首先必须符合SLE 的诊断标准，同时应具备肾脏受累表现。

（1）SLE 的诊断标准：目前采用SLE 的诊断标准是由美国风湿病学会拟定的，11 条诊断条件中如有4 条以上符合就能诊断SLE。

（2）肾脏受累表现：LN 的临床表现差异很大，可为无症状蛋白尿和/或血尿、高血压，也可表现为肾病综合征、急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征等。

蛋白尿是LN最常见的临床表现，约25% 的患者出现肾病综合征。

镜下血尿多见，肉眼血尿发生率低（6.4%），部分患者还会出现白细胞尿和管型尿。

血尿、白细胞尿和管型尿的多少一定程度上反映肾脏病变的活动性。

少数患者还出现肾小管功能障碍，表现为肾小管性酸中毒及钾代谢紊乱。

15%～50% 的LN 患者存在高血压，伴有肾功能损伤，严重者表现为少尿、高血压、肾功能进行性减退。

2．明确肾脏病理类型：如患者接受并同意，应积极行肾活检明确肾脏病理类型。

（1）病理分型具体分型如下：Ⅰ型系膜轻微病变型狼疮性肾炎Ⅱ型系膜增生性狼疮性肾炎Ⅲ型局灶性狼疮性肾炎Ⅳ型弥漫性狼疮性肾炎Ⅴ型膜性狼疮性肾炎Ⅵ型终末期硬化性狼疮性肾炎（2）免疫荧光LN 患者肾小球免疫荧光通常为IgG 为主的沉积，并出现C4、C1q 与C3 共沉积。

IgG、IgA、IgM 以及C3、C4、C1q 染色均阳性，称之为“满堂亮”。

对LN 的诊断有重要的提示意义。

免疫复合物在小管-间质沉积也是LN 的特点之一。

各型均可见小管-间质免疫荧光染色阳性（以Ⅳ型最突出）。

LN 除累及肾小球外，肾小管间质和血管也常受累，伴间质和血管病变者肾功能损害往往较重，对治疗的反应差，预后不好。

【治疗方案及原则】（一）明确了肾脏病理类型的LN治疗方案及原则：1、Ⅰ型及轻症Ⅱ型LN：无须针对LN 的特殊治疗措施，一般给予中、小剂量糖皮质激素治疗；当有严重肾外表现时，则按肾外情况给予相应治疗。

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狼疮肾炎诊断和治疗指南（全文）近日，由东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心刘志红院士组织编写的《中国狼疮性肾炎诊断和治疗指南》在《中华医学杂志》发表，以下是指南全文，供大家学习参考。

一、概述系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是我国最常见的系统性自身免疫性疾病，人群发病率为30.13~70.41/10万人。

肾脏是SLE 最常累及的器官，40~60%的SLE患者起病初即有狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）。

在我国，近半数SLE并发LN，高于白种人，是我国最常见的继发性免疫性肾小球疾病。

LN主要由循环或原位免疫复合物沉积引起肾脏损伤所致，少部分SLE通过非免疫复合物途径（如狼疮间质性肾炎），或肾血管病变损伤肾脏。

遗传因素在SLE和LN的发生和发展中起着重要的作用，并影响治疗反应和远期预后。

同时，我国LN的发生存在地域差异，LN在SLE肾脏损伤中的比例随着纬度的降低而增加，表明环境因素在LN的发生中发挥重要作用。

我国LN的10年肾存活率81~98%，是终末期肾脏病（ESRD）的常见病因之一,也是导致SLE患者死亡的重要原因。

近十多年来，我国LN治疗方案的选择更加个体化，新型免疫抑制方案，尤其多靶点疗法的推广应用，显著提高了LN治疗缓解率。

近年来，多个国际组织，包括改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）、美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾脏病学会-透析移植学会（EULAR/ERA-EDTA）、拉丁美洲狼疮研究小组/泛美风湿病联盟（GLADEL/PANLAR）及亚洲LN协作组等陆续推出了SLE及LN的治疗指南。

这些指南引用的证据基本都来自欧美国家在白人和黑人的临床研究，而中国汉族及亚洲国家SLE和LN的基因背景、流行病学、临床特征及对免疫抑制治疗的反应性与西方国家间存在差异，因此，需要制定我国LN诊治指南。

近二十年来，我国风湿病学领域推出了SLE诊断及治疗指南，他克莫司在狼疮性肾炎应用的中国专家共识。

儿科狼疮性肾炎的诊疗常规【概述】系统性红斑狼疮是一种全身性自身免疫性疾患，常累及肾脏，即狼疮性肾炎。

肾脏受累的发生率与诊断标准有关，若根据临床表现，肾脏受累占40%～75%，根据一般病理检查，可高达90%，若依免疫病理及电镜检查则几乎100%有肾的受累。

狼疮性肾炎是影响系统性红斑狼疮预后的重要因素。

【诊断依据】系统性红斑狼疮有肾受累的临床和（或）肾脏病理改变者即可诊断为狼疮肾炎。

1.系统性红斑狼疮的诊断标准以下各项中有6项阳性者可确诊本病：①蝶形或盘状红斑；②无畸形的关节炎或关节痛；③脱发；④雷诺现象和（或）血管炎；⑤口腔黏膜溃疡；⑥浆膜炎；⑦光过敏；⑧神经精神症状。

2.狼疮肾炎的临床表现本症多见于女性，年长儿为多。

肾受累多在系统性红斑狼疮起病1年内，个别以肾受累为首发症状。

肾受累轻重不一，可仅表现为镜下血尿或蛋白尿；也可表现急性肾炎综合征（水肿、血尿、蛋白尿、高血压，甚至一定程度氮质血症）、肾病综合征、急进性肾炎或慢性肾炎。

除肾受累外，常伴多系统受累改变。

如发热、皮疹、关节痛、贫血、黄疸、皮下出血、肝脾及淋巴结肿大、心悸、气促、心包摩擦音和心功能不全、胸膜炎、精神神经症状等3.辅助检查（1）血常规：多有轻至中度贫血，白细胞及血小板计数减少，血沉增快。

（2）血补体于疾病活动期下降。

（3）血狼疮细胞60%～75%的患者阳性（4）血抗核抗体（ANA）:90%的患者呈阳性，活动期滴度多在1160以上，免疫荧光检查常呈周边型。

（5）抗DNA抗体，特别是抗双股DNA抗体特异性较强，抗可溶性核抗原（ENA）抗体，包括Sm抗体和抗核蛋白（RNP）抗体，抗Sm抗体虽阳性率不高（20%～30%）但特异性强。

（6）其他：血免疫复合物阳性，球蛋白增高。

视肾脏受累情况有肾炎性尿沉渣异常、蛋白尿或肾功能异常。

【治疗】1.肾上腺皮质激素（1）口服泼尼松每日1.5～2.0mg/kg（每日总量不超过60mg）分3或4次服待临床症状缓解，化验基本正常改隔日口服。

《狼疮肾炎诊疗规范》（2021）要点狼疮肾炎是系统性红斑狼疮（SLE）引起的肾脏损害。

免疫复合物沉积于肾小球毛细血管襻，免疫复合物通过激活补体而引起免疫复合物性肾小球肾炎。

狼疮肾炎可同时伴有肾小球足细胞、肾小管间质或肾血管病变。

约50%的SLE患者有肾损害的临床表现，而肾组织病理检查发现肾脏病变者可达90%。

狼疮肾炎是我国终末期肾病的常见病因之一。

在我国，现有的诱导治疗方案对增殖性狼疮肾炎的完全缓解率偏低，且狼疮肾炎容易复发。

科学、规范地诊断和治疗狼疮肾炎十分重要。

一、临床表现狼疮肾炎临床表现多样，轻者可表现为无症状性蛋白尿和/或血尿，重者可出现肾病综合征或急进性肾小球肾炎。

病变持续和复发还可导致慢性肾功能不全甚至肾衰竭。

患者可出现尿量异常（少尿或夜尿增多）、血尿、泡沫尿、水肿及高血压等表现。

多数有镜下血尿。

蛋白尿最常见，轻重不一。

患者可出现血压升高，合并肾血管病变时其血压升高更显著。

二、辅助检查1. 尿液检查：尿液检查对狼疮肾炎的筛查和评估非常重要。

狼疮肾炎患者尿液检查可见血尿、蛋白尿、白细胞尿（脓尿）或管型尿等。

2. 肾功能检测：血清肌酐/尿素氮水平检测对评估肾功能简单易行，但其在肾小球滤过率（GFR）下降早期不敏感，当血肌酐值高于正常参考值范围时，GFR已显著下降。

3. 肾组织活检：狼疮肾炎的临床表现轻重不一，肾脏病理表现亦多样化，病变轻者仅出现肾小球轻微病变，重者可表现为弥漫增生，甚至新月体性肾炎。

病理类型是狼疮肾炎治疗方案选择的基础。

肾脏病理对狼疮肾炎诊断、活动性评估、治疗选择及预后判断有重要意义。

对初诊狼疮肾炎患者，尤其是持续性尿蛋白≥1.0g/24 h（或尿蛋白≥0.5g/24h 伴有血尿和/或管型尿）和/或不明原因GFR 下降者，均推荐行肾组织活检以明确病理类型。

对顽固性狼疮肾炎（活动性狼疮肾炎接受初始免疫抑制治疗后肾损害加重或诱导缓解治疗6个月无效）、狼疮肾炎复发并怀疑肾脏病理类型发生转换、或不能确定肾损害是活动性还是慢性病变所致时，应考虑重复行肾组织活检。

狼疮性肾炎诊疗建议（最全版）狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)是系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)最常见的并发症，也是影响SLE预后的重要因素之一，所以在风湿病学界和肾脏病学界均受到广泛的关注。

2012年美国风湿病学会(ACR)、改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)、欧洲抗风湿病联盟(EULAR)联合欧洲肾脏学会-欧洲透析和移植学会(ERA-EDTA)均制定和颁布了各自对于LN筛查、治疗和管理的临床实践指南或建议[1,2,3]，现对以上3个不同的指南或建议进行简要介绍，由于篇幅有限，且儿科很少涉及，未介绍关于妊娠期管理的相关内容。

1 LN的定义ACR明确指出了LN的定义：临床和实验室表现均符合ACR关于SLE 肾脏损害的标准，即24 h尿蛋白>0.5 g或者大于＋＋＋，和/或出现细胞管型(红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型)[4]；同时也建议单次的尿蛋白/肌酐比>0.5以及活动性尿沉渣异常[即非感染导致的红细胞>5/高倍镜(HP)、白细胞>5/HP或红/白细胞管型]可以取代24 h尿蛋白定量和细胞管型[5]。

KDIGO的指南及EULAR的建议均未强调LN的具体定义。

2 流行病学ACR的资料表明，在美国50%～60%的SLE患者在10年内发展为LN，35%的SLE确诊时即存在LN。

KDIGO指出SLE中LN的发生率约为38%，但在不同的国家或种族其发病率不尽相同。

白种人为12%～33%，非洲裔美国人为40%～69%，西班牙裔人为36%～61%，亚洲人为47%～53%。

EULAR未对LN的发病率进行描述。

3 肾脏病理由于LN肾脏损害的严重程度直接影响SLE患者的生存和生活质量，而且LN的临床表现、血清学和实验室检查不能预测肾脏的组织学改变，所以3个建议均强调了肾穿刺活检的重要性。

ACR建议对于既往未经治疗的所有活动性LN患者均应进行肾活检，并制定了明确的肾活检的指征，包括：(1)无明确病因(如脓毒症、低血容量或药物)的血清肌酐水平升高；(2) 24 h尿蛋白定量≥1.0 g (或用随机尿的蛋白/肌酐比值)；(3)出现以下2种情况不能用其他原因解释：①蛋白尿(24 h尿蛋白定量≥0.5 g)加血尿(红细胞≥5/HP)；②蛋白尿(24 h尿蛋白定量≥0.5 g)加细胞管型。