药历教学-非ST

药历的基本内容药历是指医生在诊疗过程中记录患者用药情况的一种文书。

药历的编写对于医生的诊疗工作至关重要，因为它可以帮助医生了解患者的用药情况，从而更好地制定治疗方案。

下面，我们将按照类别来介绍药历的基本内容。

1. 患者基本信息药历的第一部分应该是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

这些信息对于医生来说非常重要，因为它们可以帮助医生更好地了解患者的身体状况和病史。

2. 用药情况药历的第二部分应该是患者的用药情况。

这包括患者正在使用的药物、药物的剂量、用药频率、用药时间等。

这些信息对于医生来说非常重要，因为它们可以帮助医生了解患者的用药情况，从而更好地制定治疗方案。

3. 药物过敏史药历的第三部分应该是患者的药物过敏史。

这包括患者对哪些药物过敏、过敏的症状、过敏的程度等。

这些信息对于医生来说非常重要，因为它们可以帮助医生避免给患者使用可能引起过敏反应的药物。

4. 病史药历的第四部分应该是患者的病史。

这包括患者的既往病史、现病史、手术史等。

这些信息对于医生来说非常重要，因为它们可以帮助医生更好地了解患者的身体状况和病史，从而更好地制定治疗方案。

5. 诊断结果药历的第五部分应该是患者的诊断结果。

这包括患者的疾病名称、疾病的严重程度、疾病的治疗方案等。

这些信息对于医生来说非常重要，因为它们可以帮助医生更好地了解患者的疾病情况，从而更好地制定治疗方案。

总之，药历是医生在诊疗过程中记录患者用药情况的一种文书。

药历的编写对于医生的诊疗工作至关重要，因为它可以帮助医生了解患者的用药情况，从而更好地制定治疗方案。

药历的基本内容包括患者的基本信息、用药情况、药物过敏史、病史和诊断结果等。

优秀药历
教学药历⾸页
建⽴⽇期：*年*⽉*⽇建⽴⼈：*
影像学资料
胸部CT（4-08）：1.肺⽓肿 2.⽀⽓管扩张合并感染、双肺间质炎性改变 3.纵膈淋巴结肿⼤ 4.左侧少量胸腔积液 5.肝内⼩囊肿可能 6.⾎管壁钙化。

胸部CT（4-15）：1.双肺间质性肺纤维化，肺⼤泡形成；2.纵膈及双肺门多发⾼密度趋钙化的淋巴结；3.肝囊肿。

*年*⽉*⽇*
患者病情稳定，⼊院后未再出现咯⾎，⽆咳嗽、咳痰、发热等不适主诉。

查体：双肺呼吸⾳粗，双下肺可闻及少量湿性啰⾳，⼼⾳有⼒，律齐，腹软，⽆压痛及反跳痛，双下肢不肿。

辅助检查：完善⾎尿便常规、⽣化、凝⾎、术前、⼼电图、胸⽚、腹部B超、胸部CT等常规检查；痰病原学检测：痰普通细菌涂⽚及染⾊、痰找抗酸杆菌；肿瘤标记物、肺癌组合、痰脱落细胞检查。

药物治疗⽅案：抗感染、化痰、降压。

药学监护：。

药历方案设计1. 引言药历方案是指在医疗机构中进行药物管理和用药安全的一种重要工具。

良好的药历方案可以提高药物管理的效率，减少用药错误和不良反应的发生，确保患者用药的安全性。

本文将详细介绍药历方案的设计原则、流程以及实施中需要注意的事项。

2. 药历方案设计原则2.1 易读性原则药历方案中的内容应该清晰易读，以便医务人员能够快速地获取关键信息。

建议使用简洁明了的语言描述药物的名称、剂量、用法以及给药途径等重要信息。

2.2 完整性原则药历方案中应该包含药物治疗的完整信息，包括药物名称、剂量、给药频率、治疗期限等。

同时，还需要在方案中注明患者的基本病情，如年龄、性别、病史等，以便医务人员评估患者用药的安全性。

2.3 可更新性原则药历方案应该具备可更新性，即随时可以根据患者的病情和用药效果进行调整。

医务人员应该定期评估患者的用药情况，并根据需要对方案进行修改和更新。

2.4 规范性原则药历方案需要符合相关的法规、政策和标准，确保用药过程的合规性。

医务人员在设计药历方案时，应该参考国家和地区的药品管理法规、临床指南等，确保药物的选择和使用符合规范。

3. 药历方案设计流程3.1 收集患者信息在设计药历方案之前，医务人员需要收集患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、病史、过敏史等。

这些信息将有助于医务人员评估患者的用药风险，并为药物的选择和剂量确定提供参考。

3.2 评估患者用药需求医务人员需要评估患者的用药需求，包括患者的病情、症状以及需要治疗的目标等。

通过评估患者的用药需求，医务人员可以确定药物的种类、剂量和治疗方案。

3.3 设计药历方案根据患者的信息和用药需求，医务人员开始设计药历方案。

方案中应包括药物的名称、剂量、用法、用药频率、给药途径等重要信息。

同时，还需要详细描述药物的禁忌症、不良反应和注意事项等，以便医务人员在用药过程中遵循。

3.4 审核药历方案设计好药历方案后，需要进行严格的审核。

医务人员应该对方案中的药物信息和用药指导进行仔细核对，确保方案的准确性和合理性。

教学药历书写范文一、患者基本信息。

姓名：李大力。

性别：男。

年龄：35岁。

体重：75kg。

职业：程序员（整天对着电脑敲代码，这工作可费眼睛和精力了）二、主诉。

“喉咙痛，还咳嗽，感觉整个人都没力气，这种状态持续好几天了。

”（患者说话的时候有气无力的，还时不时咳嗽两声，看着怪难受的）三、现病史。

患者大概在5天前开始感觉喉咙有点痒痒的，就像有小羽毛在里面扫一样。

当时没太在意，以为是喝水少了。

结果第二天喉咙就开始痛了，而且越来越严重，咽口水都像吞刀片似的。

同时还伴有咳嗽，一开始是偶尔咳一下，到后来就变成频繁咳嗽，尤其是晚上，咳得觉都睡不好。

身体也变得越来越没力气，就像被抽走了精力的木偶，连平时最爱的打游戏都提不起劲儿了。

自己在家吃了点止咳糖浆，但是没什么效果，这才来医院看病。

四、既往史。

有过一次阑尾炎手术史，那时候还年轻，身体恢复得挺快的。

（患者说当时就觉得肚子突然疼得要命，以为吃坏东西了，没想到是阑尾炎这个“小恶魔”）偶尔会有感冒，一般吃点感冒药就好了。

五、过敏史。

对青霉素过敏。

（患者说之前有次生病用了青霉素，结果身上起了好多小红疹，像被一群小蚂蚁爬过一样，又痒又难受，从那以后就对青霉素敬而远之了）六、药物治疗史。

感冒时常用复方氨酚烷胺片，效果还不错，吃了之后症状能减轻不少。

这次生病自己用了止咳糖浆，但是对目前的症状没有明显改善。

七、临床诊断。

急性咽喉炎伴咳嗽。

（医生检查的时候，患者的喉咙红红的，像着了火一样，再加上咳嗽的症状，就得出这个诊断啦）八、药物治疗方案。

阿奇霉素分散片：0.5g，每日一次，口服。

（这个药就像一个小小的抗菌战士，要去喉咙那里消灭那些让患者生病的细菌坏蛋）右美沙芬缓释混悬液：10ml，每日两次，口服。

（专门来对付那烦人的咳嗽，让患者的喉咙能休息休息，别老咳个不停）九、药学监护计划。

# （一）用药依从性监护。

1. 嘱咐患者一定要按照医嘱按时吃药，就像每天要按时吃饭一样重要。

阿奇霉素分散片每天就吃一次，可别多吃或者少吃，不然那些细菌可能就打不死啦。

如何书写教学药历如何书写教学药历写在课前的话教学药历对临床药师复习药学知识及培养与患者的沟通、观察患者病情、与医生交流、临床思维、用药分析等临床实践技能有很大作用。

一、教学药历的意义（一）教学药历的的种类药历分为工作药历和教学药历两种，工作药历是临床药师的日常医疗记录文书，为患者进行个体化药物治疗的重要依据。

教学药历是在见习、实习以及毕业后规范化培养阶段所写的大药历，是比较具体全面的。

（二）药历的意义1 、工作药历的意义药历是以药物治疗为主的一个医疗文书，记录的是具体的案例，体现了个体化的药物治疗，也是临床药师作用和价值的体现；工作质量和工作态度的考核可以通过工作药历来实现；在书写很多工作药历以后，积累到一定的程度可以作为教学科研资料的来源。

2 、教学药历的意义教学药历是临床药师在学习培养过程中需要书写的一份大药历，是在临床上针对具体的病人建立。

教学药历的内容非常全面的系统，书写一份完整的教学药历，需要对患者的病情以及治疗进行全面的了解，而且对他的治疗方案进行非常详细的分析，还要建立药学监护计划及用药指导。

因此，教学药历可以培养系统的临床思维；可以督促理论学习，养成理论联系实际的习惯；积累很多的临床经验。

临床药师在培训阶段学习如何用药，积累用药的经验是非常重要的；书写教学药历的过程可以锻炼书面表达能力；带教老师需要进行指导和修改，可以作为带教老师工作的依据，同时也反映了学员学习的态度以及工作能力。

教学药历的主要内容有哪些方面？如何做好其编写工作呢？二、教学药历的重点内容教学药历的主要内容包括药历首页、入院录、病程录以及出院录。

（一）药历首页在病人出院的时候写，反映了病人的基本情况，主要功能就是便于索引。

主要内容包括一般项目、入院诊断、出院诊断、主要治疗药物（包括药物分类以及药物通用名）、药物不良反应、治疗转归。

这是一份教学药历首页。

（二）入院录入院录主要包括七方面的内容，一般项目可以照抄住院病史；主诉是对患者入院的概括性陈述，现病史是对主诉的进一步扩展，包括了起病的过程、治疗过程以及患者的不良反应、药物治疗史，药物治疗史包括本次起病之后的药物治疗史，需要详细的写，包括药物用法用量、疗程、不良反应、疗效等；伴发症和伴随用药，伴发症是指除主述病以外的疾病如高血压、糖尿病，伴随用药是治疗伴发症的用药，可能会影响主诉病的治疗；既往病史是以前发生过的一些疾病，现在已经治愈，药物治疗史是以前用过什么药，但是现在不用的；过敏史、个人史、家族史等；体格检查及实验室检查主要结果；诊断、诊断依据。

临床药师教学药历的重点内容临床药师教学药历是一种重要的临床工具，它不仅记录了患者的药物治疗过程，也为临床药师提供了一个评估和优化治疗方案的机会。

本文将介绍临床药师教学药历的重点内容及其在临床药物治疗中的重要性。

临床药师教学药历是指药师在临床工作中记录患者药物治疗过程的专业文件。

它包含了患者的基本信息、病史、药物过敏史、药物治疗方案、药物不良反应等内容，为药师提供全面、准确的药物治疗信息，以便于更好地为患者提供用药服务和评估。

患者病史：详细记录患者的现病史、既往史、家族史等，以便了解患者的整体健康状况，为制定合理的用药方案提供依据。

药物过敏史：记录患者是否有药物过敏史、过敏症状及过敏药物等信息，避免使用过敏药物，保障患者用药安全。

妊娠期用药：对妊娠期患者，需记录妊娠期用药情况，为确保母婴安全提供用药指导。

药物不良反应：记录患者用药过程中出现的不良反应及处理措施，为优化治疗方案提供参考。

安全用药：药历记录的药品名称、剂量、使用方法等应准确无误，以确保患者用药安全。

避免药物相互作用：记录患者正在使用的所有药物，避免药物之间的相互作用，特别是中药和西药的联合应用。

注意药历的准确性和完整性：药历记录应详尽、准确，能全面反映患者的药物治疗过程，以便为临床决策提供可靠依据。

临床药师教学药历在临床药物治疗中具有举足轻重的地位，它不仅为药师提供了一个评估和优化治疗方案的机会，还为保障患者用药安全提供了有力支持。

通过详细记录患者病史、药物过敏史、妊娠期用药以及药物不良反应等信息，药历能够全面反映患者的药物治疗过程，为制定合理的用药方案提供依据。

在撰写临床药师教学药历时，应注意确保药历的准确性和完整性，记录药品名称、剂量、使用方法等基本信息，避免药物相互作用，并注意安全用药。

对妊娠期患者及有药物过敏史的患者应特别，为其提供针对性的用药指导和建议。

临床药师教学药历的撰写是临床药师工作的重要组成部分，通过对其重点内容的了解和注意事项的把握，有助于提高临床药师的专业水平和实践能力，更好地为患者提供优质的用药服务。

建立日期：2015-1-23 建立人：阿司匹林肠溶片：患者冠状动脉粥样硬化性心脏病予该药抗血小板聚集，可预防心脑血管事件发生。

嘱患者必须饭前整片吞服，不得碾碎或溶解后服用。

治疗中如出现腹部不适及时就医。

由于患者1-22日夜间出现呕咖啡色胃内容物，量约250ml，经抑酸、护胃处理后，未再出现呕吐，无腹胀、腹痛，追述病史，既往无胃、十二指肠溃疡病史，考虑消化道出血：急性胃黏膜病变，故停用阿司匹林降低出血风险。

瑞舒伐他汀钙片：是一种选择性、竞争性的HMG-CoA还原酶抑制剂。

动物实验与细胞培养试验结果显示，瑞舒伐他汀被肝脏摄取率高，并具有选择性，肝脏是降低胆固醇的作用靶器官。

体内体外试验结果显示，瑞舒伐他汀能增加细胞表面的肝LDL受体数量，由此增强LDL的摄取和分解代谢，并抑制肝脏VLDL合成，从而减少VLDL和LDL颗粒的总数量。

本品适用于经饮食控制和其他非药物治疗（如：运动治疗、减轻体重）仍不能适当控制血脂异常的原发性高胆固醇血症（Ⅱa型，包括杂合子家族性高胆固醇血症）或混合型血脂异常症（Ⅱb型）。

本品也适用于纯合子家族性高胆固醇血症的患者，作为饮食控制和其它降脂措施（如LDL去除疗法）的辅助治疗，或在这些方法不适用时使用。

硝酸甘油注射液：主要药理作用是松弛血管平滑肌。

硝酸甘油释放氧化氮（NO），NO与内皮舒张因子相同，激活鸟苷酸环化酶使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸（cGMP）增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张。

主要药理作用是松弛血管平滑肌。

硝酸甘油释放氧化氮（NO），NO与内皮舒张因子相同，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸（cGMP）增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张。

硝酸甘油扩张动静脉血管床，以扩张静脉为主，其作用强度呈剂量相关性。

外周静脉扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低。

扩张动脉使外周阻力（后负荷）降低。