教学药历

教学药历首页主诉:现病史：（强调时现病史中用药史的记录要尽可能详细）既往病史及用药史：（既往病史及用药物治疗后的情况,对用药史的记录仍然要详细）ADR及处置史:体格检查：体温℃；脉搏次/分；呼吸次/分；血压mmHg （指入院当天的体检结果）辅助检查：（指在院外重要的辅助检查及入院当天所做的辅助检查结果）入院诊断:诊断依据:药物治疗记录日期（年-月-日）（dayn）病例特点：6.对护理的指导:1)硝酸酯类制剂应注意间歇用药,每天保留数小时空隙,可减少耐药性的产生。

2)二甲双胭餐中或餐中即刻服用,可减轻胃肠道反应。

日期(年-月-日)(dayn,n≥2)病情：(患者临床症状、体征,辅检)医嘱：(如无变更,写“同昨或同前”,有变更,只记录增加或停用药物的名称、剂型、给药方法等)用药分析：药学监护：(示例:如监测患者的血糖,预防胰岛素和二甲双胭合用出现低血糖。

监测患者的血压、心率,避免心动过缓或低血压;或血压、心率。

患者此时仍发作憋喘,B1受体阻断剂加量时机可能过早,注意患者血压、心率,如患者有液体潴留,使用利尿剂。

)或用药教育：(以上两条,有则加上)备注:药物治疗日志记录内容应包括:(1)患者用药品种、剂量、用法;(2)对患者用药依据的阐述;(3)对治疗药物的分析意见;(4)患者用药变更及原因;(5)患者用药后临床观察及分析;(6)患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标:(7)不同药物治疗方案的分析及遴选建议;(8)治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则;日期（年.月•日）（dayn,n>2）（今日出院）病情：出院时情况:出院诊断:出院教育：（示例）1.低盐低脂饮食,戒烟戒酒,规律生活,不适随诊。

2.每天自测血压和脉搏,如果出现异常,请及时就诊。

3.您平时需要注意观察皮肤有无瘀斑和出血点、鼻出血、牙龈出血、黑便、血尿等情况,注意观察有无严重肌痛、关节痛,以及褐色尿等症状,如出现上述情况及时来医院就诊4.您注射胰岛素时,给药部位应选择上臂、大腿、臀部或腹部。

教学药历建立日期：2022年1月12日建立人：药师住院时间：2022年1月12日出院时间：2022年1月16日身高(cm)171cm体重(kg)68体重指数（kg/m2）23.26过敏史：无食物及药物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.社区获得性肺炎非重症；2.肺气肿；3.右肺上叶切除术后；4.反流性食管炎；5.慢性胃炎；6.多发性结肠息肉出院诊断：1.社区获得性肺炎非重症 2.肺气肿 3.右肺上叶切除术后 4.反流性食管炎；5.慢性胃炎；6.多发性结肠息肉。

初始治疗方案分析：初始治疗方案：药理作用药品名称用量用法频率起止时间扩张支气管多索茶碱注射液0.3g iv.gtt qd 1.12-1.16祛痰盐酸氨溴索注射液30mg iv.gtt bid 1.12-1.16吸入用乙酰半胱氨酸溶液3mL压缩雾化吸入bid 1.12-1.16抗感染盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4g iv.gtt qd 1.12-1.16抗炎吸入用布地奈德混悬液2mg压缩雾化吸入bid 1.12-1.16初始治疗方案分析：患者2周前社区发病，出现无明显诱因咳嗽、胸闷气短，伴鼻塞、流涕、全身酸困、乏力，咳嗽为阵发性，初起为干咳，无明显昼夜规律，闻及刺激性气味时加重，胸闷气短以活动后明显，10天前渐出现咳脓性痰，伴有血丝。

听诊示双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿性啰音。

查胸部CT示（2022.1.11门诊）右肺下叶炎症，依据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版），患者可初步诊断为社区获得性肺炎。

依据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版），该患者治疗方案主要包括抗感染治疗，支持治疗(雾化、湿化治疗，咳嗽咳痰的对症处理）抗感染治疗方面，患者为老年男性，常见病原菌有肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎克雷伯等肠杆菌科细菌，卡他莫拉菌，厌氧菌等。

此外，患者伴随肺气肿，该疾病为慢性结构性肺疾病，有铜绿假单胞菌感染的风险，因此，应选择能够覆盖铜绿假单胞菌的抗菌药物，如头孢他啶，头孢吡肟，哌拉西林他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南等联合大内酯类或环丙沙星，左氧氟沙星静脉给药。

教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
姓名：性别：出生日期：住院号：籍贯：民族：职业：
联系方式：
身高(cm)：体重(kg)：体重指数：
不良嗜好（烟、酒、
药物依赖）
住院时间：出院时间：
出院诊断：
主诉及现病史：
既往病史：
既往用药史：
家族史：
过敏史：
药物不良反应及处置史：
入院诊断：
初始治疗用药：（可以使用表格形式）治疗原则与初始治疗方案分析：
药物治疗监护要点：
主要治疗药物：（可以使用表格形式）实验室数据：（可以使用表格形式）
药物治疗日志
记录内容：
日期
主要病情变化
主要阳性体征
主要实验室检查
用药调整
用药监护（用药监护计划的具体体现）
签字
药物治疗总结
临床带教老师评语药学带教老师评语。

优秀药历
教学药历⾸页
建⽴⽇期：*年*⽉*⽇建⽴⼈：*
影像学资料
胸部CT（4-08）：1.肺⽓肿 2.⽀⽓管扩张合并感染、双肺间质炎性改变 3.纵膈淋巴结肿⼤ 4.左侧少量胸腔积液 5.肝内⼩囊肿可能 6.⾎管壁钙化。

胸部CT（4-15）：1.双肺间质性肺纤维化，肺⼤泡形成；2.纵膈及双肺门多发⾼密度趋钙化的淋巴结；3.肝囊肿。

*年*⽉*⽇*
患者病情稳定，⼊院后未再出现咯⾎，⽆咳嗽、咳痰、发热等不适主诉。

查体：双肺呼吸⾳粗，双下肺可闻及少量湿性啰⾳，⼼⾳有⼒，律齐，腹软，⽆压痛及反跳痛，双下肢不肿。

辅助检查：完善⾎尿便常规、⽣化、凝⾎、术前、⼼电图、胸⽚、腹部B超、胸部CT等常规检查；痰病原学检测：痰普通细菌涂⽚及染⾊、痰找抗酸杆菌；肿瘤标记物、肺癌组合、痰脱落细胞检查。

药物治疗⽅案：抗感染、化痰、降压。

药学监护：。

教学药历书写范文一、患者基本信息。

姓名：李大力。

性别：男。

年龄：35岁。

体重：75kg。

职业：程序员（整天对着电脑敲代码，这工作可费眼睛和精力了）二、主诉。

“喉咙痛，还咳嗽，感觉整个人都没力气，这种状态持续好几天了。

”（患者说话的时候有气无力的，还时不时咳嗽两声，看着怪难受的）三、现病史。

患者大概在5天前开始感觉喉咙有点痒痒的，就像有小羽毛在里面扫一样。

当时没太在意，以为是喝水少了。

结果第二天喉咙就开始痛了，而且越来越严重，咽口水都像吞刀片似的。

同时还伴有咳嗽，一开始是偶尔咳一下，到后来就变成频繁咳嗽，尤其是晚上，咳得觉都睡不好。

身体也变得越来越没力气，就像被抽走了精力的木偶，连平时最爱的打游戏都提不起劲儿了。

自己在家吃了点止咳糖浆，但是没什么效果，这才来医院看病。

四、既往史。

有过一次阑尾炎手术史，那时候还年轻，身体恢复得挺快的。

（患者说当时就觉得肚子突然疼得要命，以为吃坏东西了，没想到是阑尾炎这个“小恶魔”）偶尔会有感冒，一般吃点感冒药就好了。

五、过敏史。

对青霉素过敏。

（患者说之前有次生病用了青霉素，结果身上起了好多小红疹，像被一群小蚂蚁爬过一样，又痒又难受，从那以后就对青霉素敬而远之了）六、药物治疗史。

感冒时常用复方氨酚烷胺片，效果还不错，吃了之后症状能减轻不少。

这次生病自己用了止咳糖浆，但是对目前的症状没有明显改善。

七、临床诊断。

急性咽喉炎伴咳嗽。

（医生检查的时候，患者的喉咙红红的，像着了火一样，再加上咳嗽的症状，就得出这个诊断啦）八、药物治疗方案。

阿奇霉素分散片：0.5g，每日一次，口服。

（这个药就像一个小小的抗菌战士，要去喉咙那里消灭那些让患者生病的细菌坏蛋）右美沙芬缓释混悬液：10ml，每日两次，口服。

（专门来对付那烦人的咳嗽，让患者的喉咙能休息休息，别老咳个不停）九、药学监护计划。

# （一）用药依从性监护。

1. 嘱咐患者一定要按照医嘱按时吃药，就像每天要按时吃饭一样重要。

阿奇霉素分散片每天就吃一次，可别多吃或者少吃，不然那些细菌可能就打不死啦。

临床药师培训教学药历书写规范
(带教药师培训用）
一、教学药历的书写目的
药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料,是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料.参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法,以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。

二、药历的基本内容
依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本内容应包括：
(1) 患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等);
（2) 病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；
（3) 用药记录:药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应;
(4）药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；
(5) 结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。

附1:《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版）
教学药历首页
建立日期：年月日建立人:
附2：教学药历质量缺陷评价表(修改版）。

教学药历建立日期：年月日建立人：姓名性别出生日期住院号住院时间：年月日出院时间年月日籍贯：民族：工作单位：联系方式身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 心率(次/分)不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉和现病史：既往病史：家族史：既往用药史：过敏史(含药物、食物及其它物品过敏史)：药物不良反应及处置史：主要的体查、血尿生化指标、超声、X-线、CT等检查结果：入院诊断：出院诊断：临床诊断和鉴别诊断要点：治疗原则(系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述, 治疗过程中新出现的临床诊断及治疗用药分析，请在“药物治疗日志”中记录)：对因治疗原则：对症治疗原则：主要治疗药物(包括药名、剂量、用法和使用时间)药物间相互作用和配伍禁忌分析药物治疗日志1、药物治疗日志记录内容应包括：（1）用药品种、剂量、用法；（2）阐述用药依据；（3）对治疗药物的分析意见；（4）用药变更及原因；（5）用药后临床反应的观察及分析；（6）药物治疗中的医学检验、影像学检查指标的改善情况：（7）不同药物治疗方案的分析及遴选建议；（8）治疗过程中出现新的疾病或症状的诊断、诊断要点及治疗措施。

（9）对患者的用药教育与出院带药教育。

2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）；必须描述用药意见及建议，改进措施及效果。

3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。

4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。

5、内容多时，可自行加页。

药物治疗总结(治疗结束时对治疗过程的总结性分析意见) 临床带教老师评语(对教学药历的评语)药学带教老师评语(对教学药历的评语)。

临床病例分析教学药历的写作教学药历是医学教育中重要的教学工具之一，它通过对临床病例的详细描述，帮助学生了解疾病的诊断、治疗以及药物应用的过程。

本文将对临床病例分析教学药历的写作进行探讨，包括格式、内容和技巧等方面的要点。

一、教学药历的格式教学药历的格式一般包括以下几个部分：病历信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和结论等。

1. 病历信息：包括病人的姓名、年龄、性别、来院时间等基本信息。

2. 主诉：病人自述的病情，例如头痛、呕吐等。

3. 现病史：详细描述病人目前的病情，包括症状的出现时间、性质、程度以及伴随症状等。

4. 既往史：包括病人以往的疾病史、手术史、过敏史等。

5. 个人史：包括病人的个人生活习惯、饮食、吸烟、饮酒等情况。

6. 家族史：家族中是否有类似疾病的发生，例如糖尿病、高血压等。

7. 体格检查：医生对病人的身体进行的检查，包括心肺听诊、腹部触诊、血压测量等。

8. 辅助检查：对病人进行的各种实验室检查，例如血常规、尿常规、X射线等。

9. 诊断：医生对病人的疾病做出的初步判断。

10. 治疗：医生针对病人疾病的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

11. 结论：对病例的总结和讨论，包括病因、病程和预后等。

二、教学药历的内容要点1. 病历信息：在写病程记录时，应该注明病人的姓名、年龄、性别、病历号等基本信息，确保病历的准确性。

2. 主诉：对病人的主要症状进行详细描述，例如头痛的程度、部位、病程等，可以使用病人的原话进行引述。

3. 现病史：描述病人目前的病情变化，包括症状的起始时间、发展过程、与其他症状的关系等。

4. 既往史：列举病人以往的疾病史、手术史、过敏史等，以及病人是否有长期用药史。

5. 个人史：介绍病人的个人生活习惯、饮食、吸烟、饮酒等情况，对于某些疾病的患病风险有一定的影响。

6. 家族史：注意记录病人家族中是否有类似疾病的发生，某些疾病具有家族遗传的倾向。

临床药师教学药历的重点内容临床药师教学药历是一种重要的临床工具，它不仅记录了患者的药物治疗过程，也为临床药师提供了一个评估和优化治疗方案的机会。

本文将介绍临床药师教学药历的重点内容及其在临床药物治疗中的重要性。

临床药师教学药历是指药师在临床工作中记录患者药物治疗过程的专业文件。

它包含了患者的基本信息、病史、药物过敏史、药物治疗方案、药物不良反应等内容，为药师提供全面、准确的药物治疗信息，以便于更好地为患者提供用药服务和评估。

患者病史：详细记录患者的现病史、既往史、家族史等，以便了解患者的整体健康状况，为制定合理的用药方案提供依据。

药物过敏史：记录患者是否有药物过敏史、过敏症状及过敏药物等信息，避免使用过敏药物，保障患者用药安全。

妊娠期用药：对妊娠期患者，需记录妊娠期用药情况，为确保母婴安全提供用药指导。

药物不良反应：记录患者用药过程中出现的不良反应及处理措施，为优化治疗方案提供参考。

安全用药：药历记录的药品名称、剂量、使用方法等应准确无误，以确保患者用药安全。

避免药物相互作用：记录患者正在使用的所有药物，避免药物之间的相互作用，特别是中药和西药的联合应用。

注意药历的准确性和完整性：药历记录应详尽、准确，能全面反映患者的药物治疗过程，以便为临床决策提供可靠依据。

临床药师教学药历在临床药物治疗中具有举足轻重的地位，它不仅为药师提供了一个评估和优化治疗方案的机会，还为保障患者用药安全提供了有力支持。

通过详细记录患者病史、药物过敏史、妊娠期用药以及药物不良反应等信息，药历能够全面反映患者的药物治疗过程，为制定合理的用药方案提供依据。

在撰写临床药师教学药历时，应注意确保药历的准确性和完整性，记录药品名称、剂量、使用方法等基本信息，避免药物相互作用，并注意安全用药。

对妊娠期患者及有药物过敏史的患者应特别，为其提供针对性的用药指导和建议。

临床药师教学药历的撰写是临床药师工作的重要组成部分，通过对其重点内容的了解和注意事项的把握，有助于提高临床药师的专业水平和实践能力，更好地为患者提供优质的用药服务。