胰十二指肠切除术手术记录文本

常规消毒腹部术野皮肤，铺无菌巾，取上腹部倒“T”型切口，依层切开腹壁各层入腹，长50cm。

探查盆腔，肝脏未发现转移结节，肝呈明显淤胆样改变，胆总管外径约2cm，胆囊大小10×3.5cm，切开十二指肠外间腹膜**，游离胰头，位于壶腹部扪及大小2cm质硬肿块，余胰腺正常，切开胆总管，探查于肿块部位胆总管梗阻不通，结合病史考虑为恶性占位，决定行胰十二指肠切除术于腹**下缘找到肠系膜上静脉，置于静脉**间向上沟通，扪*肿块*肠系膜上血管无浸润离断结扎胃右动脉及胃十二指肠动脉，于胰上缘分离出门静脉并与肠系膜上静脉沟通，**切除**距出口约10cm，胃网膜右血管近无血管区第2分支，结扎胃网膜血管，并于此点垂直于小弯与*切线，小弯*分离切断胃壁血管，电刀切除胃体分离部分胆囊管，结扎胆囊动脉，浆膜下逆***剥除胆囊，并予胆总管下端，横断肝总管距蔡氏韧带约15cm，切断空肠，远断端U交锁缝闭，近端紧贴肠壁切断结扎肠系膜血管后，缘肠系膜上血管*****，采“4”边法切断胰**，并于切端上中1/3交界处找到主胰管，置入直径2.5mm硬胶管长约5cm，剪侧孔4个，3个0肠线缝扎固定**，紧贴肠系膜上静脉“4”边法切端钩突纤维板，清除腹*动脉周围淋巴结2枚，均有部分钙化改变距胃断端约6cm，胃后壁切约3cm切口，缝扎止血后，4号丝线间断缝合法作胰胃端端吻合，胰管支架管经胃前壁引出远端空肠经结肠系膜*孔引至肝下，距端约1.5cm肠系膜*缘作切口长1.5cm，与肝总管作侧端吻合，14号丝线间断外翻，肝总管内置16号“T”管**经肝总管**于结肠前距肝胆肠吻合约30cm，输入端对小弯，作胃空肠端端吻合，以3-0Dixion线作连续**缝合，4号线作间断浆肌层加固缝合，距胃肠吻合口约5cm，胃前壁*孔丝线缝扎止血后置入24号乳胶管（剪孔6个），放入输出袢内，胃腔内留一侧孔，胃壁双**固定，造瘘管及胰管支架管于左肋缘下腹壁*孔引出置于腹外，胃壁固定于腹壁*孔引出腹壁分别*孔引出胆道引流管及腹腔引流管于腹外，腹腔引流管置于右肝下端，位于胰胃吻合口清点纱布，器械对数，蒸馏水500ml+5-Fu 0.5浸润腹腔20分钟后，吸尽积液，7号丝线间断缝合关闭腹膜腔，4号丝线间断缝合关闭腹壁*****，再次清点纱布，器械对数，安返病房，术中出血100ml台下切开标本见壶腹部肿物与胆总管下端乳头处占位***已行手术：胰十二指肠切除术（胰胃吻合）术后诊断：胆总管**壶腹癌。

联合切除，再吻合
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简称PPPD手术，保留了完整 的幽门，不切除胃窦，对于手 术后营养恢复具有很大好处
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谭杰方提问：
1.手术适应症？ XX回答： （1）胰头癌； （2）壶腹癌； （3）胆总管下段癌； （4）壶腹周围的十二指肠癌； （5）其他：如十二指肠平滑肌肉瘤、胰腺囊腺癌等疾病 。
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2.手术禁忌症？ XX回答： （1）肝、肝管、胆总管转移； （2）肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移； （3）肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉； （4）胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连； （5）严重黄疸，条件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合。
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（2）术中配合重要要点
切断胰腺
递6*17圆针2/0丝线于胰腺上、下缘两侧做4针缝合，蚊氏钳钳夹线尾作牵引； 递电刀于牵引线间切断胰腺，如断端出血，可用小针小线缝扎，递长平镊夹持硅 胶管置入胰管暂时引出胰液。
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胰-空肠吻合
递电刀切开空肠，硅胶胰管自胰管残端伸至空肠内作为支架，5/0无损伤缝线间 断缝合胰管与空肠黏膜，5*12圆针0号丝线间断缝合全层。
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讨论内容：
（一）巡回护士谭杰方汇报病史：65床 邓清合，男，54岁，患者因“皮肤巩膜黄染伴腹胀
15天”于2014年10月17日以"梗阻性黄疸：壶腹部周围肿瘤？"收入院。
T:36.3℃，
P:76次/分，R:20次/分，BP:109/61mmHg。 皮肤巩膜黄染，腹部平坦，无肠型及蠕动波，
未扪及包块，中上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，肝上浊音界位于右胸第
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手术标本

普外科常见手术记录胰十二指肠除术手术日期：术前诊断：腹痛待查肠梗阻Acute abdominal pain Intestinal obstruction术后诊断：十二指肠间质瘤Dedunon stroma tumor with infection and necrosis手术方式：胰十二指肠除术Pancreaticoduodenectomy (Child’s operation)手术人员：麻醉方式：全麻麻醉人员：术中所见：十二指肠降部可及5cm大小实质性肿块，内有坏死，表面有脓苔。

送术中冰冻提示十二指肠间质瘤，至少低度恶性。

胰腺质地正常。

胆总管内径约0.8cm，胆囊张力大。

腹腔盆腔余未见异常。

手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。

2．取上腹部正中切口，逐层进腹。

探查腹腔，同术中所见。

3．作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二、三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，探查肿块。

沿肿块周围分离，切除部分肿块送冰冻活检。

打开十二指肠壁后，见肿块紧贴十二指肠乳头，遂决定行胰十二指肠切除。

4．游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及肠系膜血管间的关系。

5．在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露胰腺。

在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。

剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。

可以行胰十二指肠切除术。

6．横断胃体，切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。

将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。

7．分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。

顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，结扎胆管远侧断端，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，显露门静脉，沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。

9. 分离胆囊周围粘连组织，显露十二指肠韧带及胆囊 颈部。递长镊子夹持盐水纱布将肠曲隔开，递大S钩 ，牵开显露肝门区。递长镊子、长组织剪分离，弯 钳子带1号或4号线结扎止血。
10.切开十二指肠韧带右缘的腹膜，分离显露胆囊管、 胆囊动脉。递长镊子、长组织剪，分离钳子分离， 弯钳子钳夹出血点，1号或4号线结扎或缝扎。 （图7）
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病理
原发性十二指肠癌发生部位：乳头上部，乳头下部， 乳头周部。
病理类型：息肉菜花型，溃疡浸润型，缩窄型。
组织学：乳头管状腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌，类 癌
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生理
胰腺是人体第二大的消化腺，由外分泌部和内分泌部 组成。胰的外分泌部（腺细胞）能分泌胰液，内含多 种消化酶（如蛋白酶、脂肪酶及淀粉酶等），有分解 消化蛋白质、脂肪和糖类的作用；其内分泌部即胰岛 ，散在于姨实质内，胰尾部较多，主要分泌胰岛素， 调节血糖浓度。
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手术步骤与手术配合
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手术步骤与手术配合
7. 解剖十二指肠外侧，沿十二指肠外侧切开后腹膜， 探查胰头病变范围。递大镊子，长组织剪剪开腹膜 ，并行分离，4号线结扎或缝扎止血；盐水纱垫保护 肠曲，显露胰头。
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手术步骤与手术配合
8. 显露肠系膜上静脉，探查肿瘤是否侵犯肠系膜上静 脉前壁。递盐水，术者再次湿手探查。
病例讨论：
姓名：高建忠
住院号：160683
科室：肝外 床号：6-25 术前诊断：十二指肠癌 术中诊断：十二指肠癌 手术名称：保留幽门胰十二指肠切除术
麻醉方法：全麻
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病例特点
1、中年男性，病程长，起病缓。 既往：持续服用药酒四年，每日1-2两。 2、该患者于十余年前起无明显诱因出现上腹部疼痛，呈 胀痛，阵发性，偶有反酸，嗳气。当时未介意，未予系 统防治，注意饮食后，症状可缓解，于半个月前起无诱 因，上述症状再次加重，自服“胃药”（具体药名及用 法不详）后症状无缓解。近一周排成形黑便，每日一次 ，无心悸，头晕，大汗，为系统诊治入院。 3、查体：BP：110/70mmHg、轻度贫血貌，上腹正中压痛

手术记录：胰十二指肠除术
术前及术后诊断：
术前诊断：十二指肠癌，胰腺导管癌
术后诊断：十二指肠癌，胰腺导管癌，慢性胰腺炎
手术方式：
胰十二指肠除术
麻醉方式：
全身麻醉
手术经过：
1.手术入路为上腹部正中切口，切口长约20cm。

2.进入腹腔后，首先观察了胰腺、十二指肠及周围组织的情况。

3.分离并结扎了胃结肠韧带、脾胃韧带和胰腺上下缘的血管。

4.将十二指肠第三段从前腹壁腹膜后向前游离出，同时保留胰管的完整。

5.切除部分胰腺头部和十二指肠球部，并清扫淋巴结。

6.重建消化道，包括胆管、胰管和胃肠道的吻合。

7.吻合完成后，仔细检查了吻合口是否有渗漏，并用生理盐水冲洗腹腔。

8.放置了腹腔引流管，并按规定关闭了切口。

术后注意事项：
1.术后需密切观察生命体征和腹腔引流情况。

2.需要进行胃肠道减压和营养支持治疗。

3.需要进行抗感染和止痛治疗。

4.需要控制血糖和血压等基础疾病。

5.根据医嘱定期复查血生化、肿瘤标志物等检查。

6.注意保持大便通畅，预防感染的发生。

手术资料：胰腺十二指肠切除术
手术步骤： 需要注意检查有无两者并存的情况，并在 必要时在梗阻部位取组织送冷冻切片检查。
手术资料：胰腺十二指肠切除术
手术步骤：
文献上有将胆总管下端嵌顿结石误诊为癌 而行胰十二指肠切除术的报道，应引以为 训。慢性十二指肠溃疡有可能穿透至胰腺 头部形成炎症性肿块，手术前内镜检查一 般可做出诊断，但亦有将其误以胰头癌而 行胰十二指肠切除术的报道。对乳头部及 十二指肠的病变，术前若未能确诊，此时 亦可以通过切开十二指肠探查并
手术资料：胰腺十二指肠切除术
手术步骤： ，反而增加术后并发症率和病死率，在此 情况下应以改行较保守的手术方法为宜。
手术资料：胰腺十二指肠切除术
手术步骤：
6.在横结肠上缘剪开大网膜，在横结肠的 附着或切开胃结肠韧带，打开小网膜囊 （图1.12.6.1-8），将胃向上钩开后，显 露整个胰腺的前面，检查胰腺的改变及其 与肿块的关系。胰腺头部癌常呈头部不均 匀的肿大、变硬，而胰腺体尾部呈纤维化、 萎缩，有时可从胰腺表面扪到扩张的胰管 凹陷；而慢性胰腺
胰腺十二指肠 切除术
手术资料：胰腺十二指肠切除术
胰腺十二指肠切除术
科室：普外科 部位：胰腺
手术资料：胰腺十二指肠切除术
麻醉： 持续硬脊膜外麻醉，老年病人及病情较重 者，可同时气管内插管辅助以全身麻醉。
手术资料：胰腺十二指肠切除术
概述： Whipple手术用于胰十二指肠切除。 手术 相关解剖见图1.12.6.1-1，1.12.6.1-2。
手术资料：胰腺十二指肠切除术
手术步骤：
炎所致的头部肿大，胰腺体尾部则常表现为一致性的增大，胰腺及其周围 组织有炎症、水肿的改变。但这些情况并不作为定性诊断的依据，因二者 常可以合并存在。胆总管下端癌、十二指肠癌因不影响胰腺管的引流，故 胰腺可接近正常，胰管亦不扩张。 继而在胰腺的下缘，根据肠系

胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约8～12cm，宽3～5cm，容量约为30～60ml。
十二指肠的形状呈'C'形，包统胰头，可分球部、降部、水平部和升部四部。
十二指肠介于胃与空肠之间，成人长度为20～25cm，管径 4～5cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段．胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化功能十分重要。
切断胰头及十二指肠
递超刀或丝线结扎周围静脉及周围细膜，切除标本置于弯盘
胰断端空肠吻合
递蚊钳、头皮针软管制于胰管内，对和空肠端与胰断端用5-0的普理灵线缝合空肠壁与胰腺包膜
胆总管与空肠断段吻合
4-0可吸收线缝合切开肠壁和胆总管全层
胃空肠吻合
选择合适型号的吻合器吻合，4-0倒刺线缝合吻合口
面冲洗腹腔，清点用物，放置引流
辅助检查
1
B超示：胰头区域占位性病变，肝内外胆管扩张。
2
增强CT及门静脉系统三位成像示：梗阻性肝内外胆管、胰管扩张，梗阻平面位于胰头区，梗阻原因位于胰头区域占位，多系肿瘤。门静脉、肠系膜上动脉与胰头区域病变分界清楚，未见确切异常。
3
实验室检查：总胆红素：43.8umol/L,直接胆红素：29.3umol/LCA19-9:210.53↑U/mL 谷草氨酶：113 ↑U/L,谷丙转氨酶：165.00U/L
输液装置一套吸引器连接管消融电极超声刀腔镜下切割吻合器1020刀片147慕丝线614小圆针717中圆针1028大圆针1028大角针荷包针3040可吸收缝线柯惠关腹线速即纱切口保护器乳胶管引流袋标本袋
手术笔记胰十二指肠切除术
病历信息
请输入
患者：方某。因腹痛伴皮肤黄染6天，行ct检查后诊断“梗阻性黄疸”。为进一步治疗,于2022-01-07日入住我院,查体,皮肤巩膜黄染。

手术资料：胰近端切除伴十二指肠切除术
手术步骤：
，在中间剪开向上、下外翻后缝合固定于 胰腺组织上；如较细，可不予处理[图4 ⑸]。胰腺切断后沿胰体上缘向左继续清 除脾动脉干及脾门淋巴结。
手术资料：胰近端切除伴十二指肠切除术
手术步骤：
⑸切断空肠：在十二指肠悬韧带远端6～ 8cm处切断空肠，近端钳夹或结扎，向上 推过横结肠系膜裂孔，准备切除，远端暂 用直止血钳夹住，备吻合用[图4 ⑹]。
手术资料：胰近端切除伴十二指肠切除术
手术禁忌： 1.胰头部癌、乏特壶腹癌、胆总管下段癌、 壶腹周围的十二指肠癌。其中，胰头癌疗 效较差，对壶腹周围癌的疗效较好。
手术资料：胰近端切除伴十二指肠切除术
手术禁忌： 2.其他如十二指肠平滑肌肉瘤、类癌、胰 腺囊腺癌等疾病，必要时可选用此术。
手术资料：胰近端切除伴十二指肠切除术
手术步骤：
第2步探查下侧：将胃、横结肠及大网膜 提向上方，显露横结肠系膜，在尽量远离 十二指肠悬韧带处切开，显露肠系膜上动 脉静脉、结肠中动脉和胰十二指肠下动脉。 用右手示指伸入胰腺背侧，由内侧向外侧 将胰腺与肠系膜上动、静脉分开[图3 ⑵]。 如已固定，说明肿瘤已侵及血管，勿再勉 强分离，以防大出血。
手术资料：胰近端切除伴十二指肠切除术
适应证：
4.对长期严重黄疸，条件极差的病人，可 先行胆囊空肠近段端侧吻合或先行ptcd、 ercp引流后，待病情好转后再行二期或择 期根治切除。二期手术一般争取在第1期 手术后10日左右施行，最迟不得超过2周。 二期手术常因粘连造成困难，故原则上应 尽量争取一期根治手术。
手术资料：胰近端切除伴十二指肠切除术
手术步骤：
⑹分离胰头钩突：将切断的胰腺头端外翻， 仔细将其后壁与门静脉和肠系膜上静脉相 联系的小血管一一结扎、切断，将钩突显 露。用左手示指放在胰头和下腔静脉之间， 拇指在前，分离结缔组织。分离出钩突后 即可将需要切除的脏器整块切除，仔细止 血[图4 ⑺]。

术式：1. 开腹2. 清扫后腹膜3. 到达胰腺下缘4. 切胃5. 清扫肝十二指肠韧带6. 切胰7. 切脾静脉8. 暴露SMV并处理其分支9. 游离空肠上部并切离10. 切胰头神经节11. 切门静脉，摘除标本12. 再建门静脉13. 再建胆道14. 再建胃肠吻合，关腹病例简介：49岁，男，心窝部痛来院。

腹部US确认胰头部直径2.5cm的肿瘤，胰尾侧胰管扩张。

造影CT门脉像可见胰头部腹侧low density mass （T），前方被膜invasion，胆管未见invasion, 肿瘤与SMV（M）和脾静脉（SV）的合流处邻接，术前考虑到有合并切除的必要。

但CT显示IMV与SV而非与SMV合流（白箭头），如果能在术中保留IMV与SV的合流处，那么就可以避免脾静脉的再建了。

肝总动脉造影显示箭头部分的胃十二指肠动脉的encasement 。

1. 开腹。

2 .保留肝圆韧带（RL）以便牵引肝脏用。

3. 游离结肠肝曲，做好进入后腹膜的准备。

注意点：如果预计门静脉切除部分比较长，门脉吻合部张力大的情况下，可以将升结肠完全游离至回肠，这样就可以将全部肠系膜翻向头侧。

但是，在清扫后腹膜淋巴结时，下方固定不游离回盲部的话可以保持良好的术野。

Kocher法游离十二指肠入后腹膜，暴露下腔静脉右前部。

5. 广泛暴露IVC，确保胰腺后方的剥离面。

注意点：确认输尿管走行，勿损伤输尿管。

6. 向左方行后腹膜廓清至露出主动脉左缘。

7. 经胃结肠韧带暴露结肠静脉前部，沿结肠静脉达肠系膜上静脉。

尽可能至肛侧游离十二指肠。

在幽门环左侧2cm处切离胃（subtotal-stomach preserving）。

以下将进行肝十二指肠韧带的处理。

9. 此图为胃切离后的操作顺序。

廓清肝十二指肠韧带后，切断胰腺。

如同术前计划那样保留IMV与PV的合流部切断脾静脉。

10. 在肝十二指肠韧带前方1/3处横切浆膜。

11. 在肝十二指肠韧带左缘确认，标识肝左动脉。

并发症： 二指动脉残端破溃形成假性动脉瘤穿破入 空肠襻而大量出血者，再手术时结扎了肝 总动脉和肝固有动脉，病人得以康复。
手术资料：全胰十二指肠切除术
并发症： 手术后合并胆瘘或胰瘘时，可能因腐蚀邻 近血管而致出血。
手术资料：全胰十二指肠切除术
并发症： 对出血来源难以定位者，可行急症选择性 动脉造影检查，以了解出血的来源，并即 时行栓塞术止血。
适应证： 1.胰腺导管癌，全胰腺受累或全胰有多发 性病灶。
手术资料：全胰十二指肠切除术
适应证： 2.胰腺癌仍限于胰腺内，未有广泛转移或 肠系膜血管侵犯。
手术资料：全胰十二指肠切除术
手术禁忌： 1.胰腺癌晚期和广泛转移并不是全胰十二 指肠切除术的指征。
手术资料：全胰十二指肠切除术
手术禁忌： 2.无条件接受手术后长期糖尿病治疗者。
手术资料：全胰十二指肠切除术
并发症： 8.胃潴留，胃排空功能障碍。
手术资料：全胰十二指肠切除术
并发症： 9.其他并发症如心血管并发症，门静脉血 栓形形形形成等。
手术资料：全胰十二指肠切除术
并发症：
10.胰十二指肠切除术后的晚期并发症可 有 ①胆肠吻合口狭窄及梗阻性黄疸；② 吻合口溃疡；③糖尿病；④胰外分泌功能 障碍。
手术资料：全胰十二指肠切除术
术后处理：
10.胰岛素的使用应根据病人具体情况而 定，一般在手术后早期以维持尿糖在（＋ ＋～＋＋＋）为宜，手术后持续滴注5%葡 萄糖液，相当于每4g葡萄糖用1U正规胰岛 素。
手术资料：全胰十二指肠切除术
术后处理： 11.术后TPN避免用高渗糖，配合以脂肪乳 剂和氨基酸溶液提供能量。
并发症：
2.手术后消化道出血比较常见，可来源于 ①胃肠吻合口出血；②应激性溃疡、出血 性胃炎；③吻合口溃疡出血少见；④来源 于胰腺或其他处血管的出血穿破入肠道。 遇有术后的上消化道出血时，应行纤维胃 镜检查，以求发现出血的来源，若出血量 多而不能及时停止者，应再次手术探查止 血。笔者曾遇1例因胃十

腹腔镜下胰十二指肠切除术Final revision by standardization team on December 10, 2020.1，麻醉成功后仰卧术台，取分腿位，常规手术区皮肤消毒、铺无菌巾，选脐缘上切开皮肤1cm穿刺造气腹后穿刺锥穿刺置鞘管进镜，腔镜监视下分别于右上腹、右下腹、左上腹、左下腹部切开皮肤 1.2-0.5cm切口，穿刺置鞘进操作钳。

2，探查：见腹腔无粘连及腹水形成，肝脏色暗红，质韧，无结节。

胆囊表面光滑，张力稍高，呈慢性炎症改变。

肝总管及胆总管扩张，胆总管直径1.2cm。

十二指肠降段近壶腹部肠壁增厚，与周围组织稍粘连。

胰腺无明显增大，未见淋巴结肿大。

探查其余脏器未见异常。

根据术前壶腹部病理结果提示腺癌，决定行腹腔镜下胰腺十二指肠切除术。

2，钝性分离胆囊三角区粘连及胆囊三角浆膜，解剖胆囊管，见直径约0.3cm，仔细分离周围结缔组织，再次确认三管关系无误，近端距离汇入胆总管约0.5cm上生物夹1枚，远端夹钛夹1枚，中间剪断。

解剖出胆囊动脉，夹生物夹1枚，远端以电凝钩切断，随以电凝钩沿胆囊床剥离胆囊，至胆囊完全切除，将标本置于右侧肝上间隙，胆囊床电凝止血。

3，于肝十二指肠韧带处分离出胆总管、肝固有动脉，悬吊肝动脉，清除肝十二指肠韧带淋巴结。

切断肝总管，并清扫门静脉及肝动脉周围淋巴组织，依次向下清扫直至十二指肠上缘。

4，切除大网膜清扫淋巴结：超声刀打开胃结肠韧带，沿横结肠缘切除右侧大网膜，分段离断胃结肠韧带右半部至无血管区。

贴肝脏切断肝胃韧带，断扎胃右血管，近端生物夹夹闭。

夹闭胃十二指肠动脉远、近端，超声刀中间离断。

解剖出肝总动脉、胃左动脉、脾动脉及腹腔干动脉，清扫周围淋巴脂肪组织达骨骼化。

4，断胃及胰腺：腔镜下切割闭合器横断胃体（切除远侧约2/5），大弯侧留4cm待吻合用。

于胰腺前部切断胃网膜右动静脉，近端生物夹夹闭。

自胰颈部下缘切开后腹膜，解剖出肠系膜上静脉，于胰腺及肠系膜上静脉之间，自下而上以超声刀钳钝性分离达胰腺上方门静脉前。

手术资料：胰十二指肠切除术
注意事项：
胆总管下端癌早期手术中诊断也常发生困 难，特别是当合并有胆管炎和胆管结石时。 此时，正确的病理诊断是必需的，然而在 组织采取上却常有不少困难。早期的胆总 管下端癌可能只表现为胆总管壁的增厚， 病理学诊断要求直接切取病变处组织。可 行的方法是将十二指肠第2段游离翻转后， 分离覆盖于胆总管下端的薄
适应证： 5.胰头部硬块经活检冷冻切片检查虽未发 现癌，但临床上难于除外癌的可能性，特 别是CA19～9检查有升高时。
手术资料：胰十二指肠切除术
适应证： 6.病人能充分合作，可戒除酗酒和停止使 用麻醉药品。
手术资料：胰十二指肠切除术
手术禁忌： 因慢性胰腺炎是一良性病变，手术应力求 安全。
手术资料：胰十二指肠切除术
术后处理： 2.根据循环状况、尿量、伤口渗出液量和 各种引流量调节输入量，务必保持血压稳 定，尿量＞1500ml/d，保持电解质平衡。
手术资料：胰十二指肠切除术
术后处理：
3.重度黄疸的病人，多在手术过程中给予 20%甘露醇125～250ml，手术后若循环状 况稳定而尿量较少时，可给予呋塞米10～ 20mg；对于术中或术后曾有低血压的病人， 应每小时记录尿量，要求每小时尿量在 60ml以上，以确保肾脏灌注。
手术资料：胰十二指肠切除术
概述：
手术资料：胰十二指肠切除术
适应证： 胰十二指肠切除术适用于：
手术资料：胰十二指肠切除术
适应证： 典型的胰十二指肠切除术治疗慢性胰腺炎 伴有严重疼痛或其他并发症时适用于以下 的情况：
手术资料：胰十二指肠切除术
适应证： 1.慢性胰腺炎病变主要限于胰头及钩突部， 伴有严重疼痛，胰腺管无明显扩张。
手术资料：胰十二指肠切除术

胰十二指肠切除术北医三院手术同意书病人姓名年龄性别住院号诊断手术名称患者术中探查发现胆总管下段占位，不除外肝总管下段癌可能，向家属交代病情，目前可行胰十二指肠切除术，或者单纯行T管引流，二期处理胆道，或行胆肠吻合术，患者家属考虑后决定行胰十二指肠切除术。

术中及术后可能发生的情况:1、麻醉及心脑血管意外.2、术后石蜡病理回报为非恶性肿瘤可能。

3、手术中大出血、失血性休克，严重者死亡(肠系膜血管、门静脉、下腔静脉等重要血管损伤)4、术中周围脏器的损伤，包括肝、脾、胃肠道、胆道、肾脏、肾上腺等。

5、术中可能损伤周围的血管，包括肝动脉、腹腔动脉或静脉，可能行肠系膜上静脉或门静脉的局部切除。

6、术中根据所见及术中冰冻病例结果决定手术方式，由于肿瘤与周围组织的粘连，可能无法切除肿瘤，而只行开腹探查或只行化疗泵植入(需自费)或只行姑息性手术。

7、由于患者高龄，术后患者心肌梗塞、肺栓塞、高血压危象、深静脉血栓、脑血栓或出血;因卧床或禁食，可能引起水电解质代谢紊乱，坠积性肺炎，甚至多脏器的功能衰竭，引起致命性死亡。

8、术后出血，需要二次手术的可能，以控制腹腔内的出血或吻合口的出血。

9、术后胰瘘,胰皮肤瘘，可能有发热，感染，可能需二次手术。

10、术后术后肝内胆管吻合口的狭窄、出血和瘘，有可能造成发热、感染，甚至死亡，可能需二次手术。

11、术后胃空肠吻合口出血、狭窄、瘘或感染，十二指肠瘘，胆管远端缝合口瘘或感染，必要时需二次手术。

12、术后肝脏切除部分可能出现断端的出血，切除断面的胆瘘，肝脏功能术后发生爆发性衰竭，必要时需二次手术。

13、术后腹腔感染。

14、术后胃排空障碍，出现术后腹胀、恶心、呕吐等不适感觉;如果出现胃肠功能障碍，可能需长期的静脉营养支持。

15、术后粘连性肠梗阻。

16、术后门静脉系统血栓的形成。

17、术后发生急性胰腺炎或胰性脑病。

18、术后发生急性呼吸窘迫综合症(ARDS).19、术后发生应激性溃疡，引起消化道出血。

Wipple麻醉达成后，取平卧位，常规消毒铺巾，取上腹屋顶状切口，长约25cm，逐层打开皮肤、皮下各层，进入腹腔，探查见：胰头部可扪及直径约4cm大小肿块，质硬，侵犯十二指肠降部，肝动脉旁一直径约1cm大小的肿大淋巴结，近端胃前壁可见一直径约0.4cm大小质硬肿快，无腹水，大网膜、肠系膜后腹膜未见明显结节，余脏器未见明显异常。

决定行胰头十二指肠切除child重建术+胆囊切除术+空肠造瘘术。

游离胆囊管、胆囊血管，钳夹、切断、结扎胆囊管及胆囊血管，切除胆囊。

游离胆总管，切除肝动脉旁肿大淋巴结，胆总管上段予以离断，备胆肠吻合用。

剪开十二指肠降部外侧腹膜，暴露胰头及十二指肠降部。

钳夹、切断、结扎大网膜，游离远端胃周组织，切除远端近二分之一胃及大网膜，切除近端胃前壁肿块，近端胃残端备胃空肠吻合用。

充分游离暴露暴露胰头及十二指肠降部，钳夹、切断胰头、部分胰腺沟突部及距屈氏韧带约15cm肠管，远端肠管残端备胰肠吻合用，胰腺断面仔细止血。

避开结肠系膜根部血管弓，剪洞，上拉远端空肠，找出胰管，放置胰管，然后胰头、远端空肠行端端吻合。

距胰肠吻合口5cm处行胆肠吻合。

上拉远端空肠，距胰肠吻合口45cm 处行胃空肠吻合。

缝闭肠系膜根部裂孔，固定远端空肠。

距胃空肠吻合15cm放置、固定空肠造瘘管。

冲洗腹腔，查无渗出血，清点器械、敷料无误，左膈下、右膈下、胰肠吻合放置腹腔引流管，逐层关腹。

手术顺利，术中麻醉满意，血压平稳，出血约800ml，补液7100ml，术后安返5-7-14。

手术切除之标本送病理。

胆囊切除术病人平卧于手术台，麻醉平稳后皮肤常规消毒，铺无菌手术单。

该患为拟行LC术病人，术中通过脐下小切口探查见腹腔粘连严重，无法完成LC，遂向家属交代，需行开腹胆囊切除术。

取右肋缘下斜切口入腹，切口长约7cm，依次探查胆囊，胆管，肝脏，见胆囊壁充血水肿，囊壁增厚，胆总管不扩张，证实术前胆囊炎、胆囊结石之诊断。

松懈胆囊四周的粘连。

手术记录姓名：*** 住院号：***手术日期: [手术时间] 至 [手术时间]术前诊断:术中诊断:手术名称:[手术名称]手术指导者: [手术指导者]手术者: [手术者] 助手: [助手]麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者: [麻醉者]手术经过、术中出现的情况及处理:患者取平卧位, 气管插管全麻, 留置颈内静脉置管, 取头高脚底低分腿位, 常规留置导尿管、消毒铺巾, 取脐下切口长约1cm, 气腹针穿刺入腹建立气腹, 调节二氧化碳气腹压力12mmhg, 置入10mm Trocar, 置入腹腔镜, 分别于左侧锁骨中线及右侧锁骨中线上置入12mm Trocar, 分别于左侧及右侧腋前线置入5mm Trocar, 置入腹腔镜下操作器械。

镜下探查腹腔：腹腔内无腹水, 肝脏呈暗红色, 边缘圆钝, 胆囊大小形态正常, 大网膜、壁腹膜、脏腹膜、肠系膜等均未见明显异常。

1.做Kocher切口, 沿右肾前筋膜、十二指肠第二段、胰头后方平面向左侧游离至腹主动脉左侧缘于肠系膜根部左侧无血管区寻找到肠系膜下静脉, 予以解剖分离后向上沿右肾前筋膜至肝门部后方。

2.解剖肝十二指肠韧带。

沿胰颈部上缘解剖, 悬吊肝总动脉并予以清扫肝总动脉、肝固有动脉周围淋巴脂肪组织, 解剖游离胃十二指肠动脉动脉, 于根部予以上双血管夹夹闭后切断。

解剖胆囊三角区, 游离胆囊动脉及胆囊管, 分别上血管夹夹闭后切断, 顺行切除胆囊。

自胆囊管与肝总管汇合处上方离断肝总管, 显露门静脉, 清扫门静脉前方及后方淋巴脂肪组织。

3.离断胃。

打开大网膜囊, 游离切断大网膜血管, 解剖显露胃网膜右血管及胃右静脉, 分别上血管夹夹闭后切断, 清扫幽门上下淋巴脂肪组织。

游离胃后壁及小弯侧, 使用EC60A行远端胃切除术, 切断远端30%的胃, 断端仔细止血。

4.离断胰腺。

分离胰腺颈部下缘, 建立胰后隧道, 使用超声刀离断胰腺颈部, 剪刀切断胰管, 断面自仔细止血。

5.离断空肠。

手术记录姓名：*** 住院号：***姓名***，性别***，年龄50岁，病室***，床号28。

手术日期: [手术时间] 至 [手术时间]术前诊断:1.***术中诊断: 1.***手术名称:[手术名称]手术指导者：[手术指导者]手术者：[手术者] 助手：[助手]麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者：[麻醉者]手术经过、术中出现的情况及处理：1.患者平卧位，气管插管全麻，常规消毒铺巾。

2.取上腹部正中切口，逐层进腹。

探查：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，腹腔无腹水，胆囊张力大，打开减压后结扎缺口。

3.作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠连同胰头从腹膜后向前游离，探查肿块位于十二指肠乳头，约直径2cm，质硬，未侵出周围。

遂决定行胰十二指肠切除。

4.游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠向前游离，探查胰头、钩突部及肠系膜血管间的关系。

5.在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜囊，显露胰腺。

在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉，静脉前向上分离，直至门静脉前方打开隧道伸至胰腺的上缘。

可以行胰十二指肠切除术。

6.横断胃体（方法：直线型切割闭合器），切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。

将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。

7.分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。

逆行式胆囊切除，于肝总管末端横行切断，结扎远侧断端，见胆总管直径近2.5cm，连同胆管旁的淋巴组织向下分离胆总管，直到胰头部。

在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，见胰管直径近0.2cm。

胰腺断面确切止血。

游离2cm左右胰腺供胰肠吻合。

8.将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断出入胰头及钩突部的小静脉及动脉，使胰头及钩突部与门静脉手术记录姓名：*** 住院号：***和肠系膜上静脉分离。