胰十二指肠切除术(Whippｌｅ pｒocｄure１麻醉：全麻。
2体位:仰卧位。
３切口:I、右上腹经腹直肌切口,上自剑突右,下至脐下2~3cm。
II、上腹正中切口，上自剑突向下绕脐至脐下2~３cm。
III、上腹肋缘下“屋顶口”,自右侧锁骨中线至左侧腋前线。
4胆囊减压:因胆道下段梗阻,胆囊压力很大,胆囊明显扩张、水肿,甚至合并有胆管炎。
及时减压可以改善术野显露，另外可以迅速引流减轻水肿及改善肝功能。
保护胆囊周围组织后,用电刀在胆囊底部切开一个小口，因压力大,胆汁即自动喷出,吸尽胆汁后,可置入一橡皮管并予以结扎固定,引流至体外。
５探查:主要探查肿瘤是否侵犯下腔静脉(IVC、肠系膜上静脉（ＳＭV及门静脉。
５.1先探查腹腔、肝脏及胰周围淋巴结有无转移，再探明肿瘤部位（此步骤可在胆囊减压之前进行。
5．2探查下腔静脉(ＩVC:用电刀贴近肝被膜切开肝结肠韧带,并继续向下切开部分升结肠侧腹膜,将升结肠自右肾脂肪囊完全游离。
将结肠及系膜自十二指肠降部、水平部及胰头表面上分离,显露十二指肠降部。
沿十二指肠降部侧方切开后腹膜。
显露胰头后方及下腔静脉,切开下腔静脉前壁与十二指肠降部后壁及胰头背面之间疏松结缔组织,向内侧游离至腹主动脉及十二指肠水平部与空肠交界处。
十二指肠、胰头及钩突背面充分游离后,可以清楚显示下腔静脉、左肾静脉及腹主动脉外侧,评估肿瘤范围及可切除性。
术者左手自胰头后方握住十二指肠及胰头,探查十二指肠及胰头有无占位。
乳头部增大或硬结多为乳头肿瘤,此时可切开十二指肠进一步明确诊断。
胆总管下端肿瘤多表现为胰头外上方１/2部分的肿块;胰头肿瘤表现为硬而无韧性的肿块。
凭借感觉难以区分时,需组织活检证实。
对于胰头组织内触及包块或整个胰头质地较硬,应经十二指肠壁行胰腺穿刺活检。
术者左手握住十二指肠降部及胰头病变处，将TROCUT穿刺针经十二指肠降部外侧壁穿入,经内侧壁穿出,进入胰腺病变组织内,固定位置后，击发切取组织,一般在病灶不同方位穿刺4次,切取4条组织块。
5.3探查肠系膜上静脉(SＭV：5.3.1显露胰颈下缘:于胃大弯血管弓以下切开右侧胃结肠韧带，至胃网膜右动脉根部,显露胰颈部下缘。
此时可见胃网膜右静脉与右结肠上静脉会合成胃结肠静脉干,直接汇入SMV外侧壁，是胰腺颈部下缘显露ＳMV的标志,其内侧即SMV主干。
于胃结肠静脉干内侧,胰腺颈部下缘处切开胰腺被膜（后腹膜。
稍加分享即可隐约见以肠系膜上静脉。
分享时注意勿损伤胃结肠静脉干及其属支,否则易引起出血。
5.3.2探查胰腺后方肠系膜上静脉是否受侵:肠系膜上静脉前壁在胰腺颈部后方没有分支,两者间为疏松组织间隙，正常情况下容易分离。
切开肠系膜上静脉表面的外膜,即可进入此间隙。
用直角钳插入并钩住胰腺颈部下缘向前索引,显露胰腺后方SMV,直视下用“花生米”(小纱布球仔细轻柔的分离SMV前壁与胰腺颈部背面的疏松粘连。
若SMV无肿瘤侵犯,可以容易的分离至胰腺颈部上缘。
若分离受阻,或见SＭV与病灶紧密粘连且质硬，表明已经受侵犯,或终止手术,或留待经胰腺上缘探查后再决定是否切除。
不可强行分离，以免大出血。
若因过度肥胖，胰腺颈部下缘显露SMV有困难，可以在十二指肠水平部切开横结肠系膜侧面，即可显露出SMV。
也可从胰腺颈部上缘处显露门静脉，从上至下,上下配合探查胰腺后方门静脉与SMV。
５.３.3处理胃结肠静脉干：由于胃结肠静脉干直接注入SMV而较固定,胃网膜右静脉、右结肠上静脉分别位于胃网膜及结肠系膜中,术中牵拉网膜或结肠系膜极易造成胃结肠静脉干撕裂出血,处理不当直接导致SＭV大出血,因此宜先行处理。
可直接结扎、切断胃结肠静脉干,但因其相对短粗,不易游离,此时可将结肠系膜与胰头表面及十二指肠水平段分离后，于十二指肠水平部切开结肠系膜,显露出下段SＭV,以明确右结肠静脉与SMV之间的关系。
游离出胃结肠静脉干结肠静脉支,并予结扎、切断,胃网膜右静脉留待胰腺颈部切断后处理。
5．4探查门静脉:5.4.1于胆囊管水平以上切开肝十二指肠韧带，显露胆总管及肝固有动脉前壁。
先分离胆总管前壁至十二指肠上缘,此处常有来自门静脉的数支小静脉,需要逐一结扎、切断。
再分离胆总管外侧方,该处常有数枚淋巴结,将其分离并切除。
最后分离胆总管内侧壁，辩认胆总管与门静脉间的界限,用直角钳牵引胆总管,直视下用小纱球靠近胆管壁进行分离,直至其后壁,将胆管全周游离。
正常情况下,胆总管与门静脉易于分离,但胆总管下端癌,常与门静脉右侧粘连,若侵及门静脉，侧需了解其侵及范围及可切除性。
胆总管充分游离后,用橡皮带将其套住牵引,显露门静脉右半侧壁，可有1～２支来自胰腺上缘的静脉注入门静脉,予以结扎、切断。
5.4．２为了便于显露门静脉左半前壁，可先结扎、切断胃右动脉,显露出肝总动脉、肝固有动脉及胃十二指肠动脉。
辨认胃十二指肠动脉并充分游离、结扎、切断，显露门静脉前壁。
胃十二指肠动脉紧邻门静脉前壁,分离时应小心紧贴动脉后壁分离,避免损伤门静脉。
5.4．3用直角钳牵引胰腺颈部上缘,用小纱布球在门静脉前壁、胰腺颈部背面之间推开门静脉,若易于分离,表明门静脉前壁未受侵犯，若有阻力则表示可能受到侵犯。
５.４.４门静脉前壁充分游离后,可以自胰腺颈部上、下缘同时用手指分别推离门静脉可肠系膜上静脉前壁，插入胰腺颈部后方。
若能对合,并用长弯血管钳自胰腺颈部下缘和肠系膜上静脉前方经胰腺参部背面从胰腺颈部上缘穿出,显示门静脉和肠系膜上静脉正常。
初步判断胰头肿瘤可予以切除。
6切除6.1切除胆囊:在决定行胰十二指肠切除术时,可先行胆囊切除。
６.2切断胆管:胆管切断水平应在肝总管处,原则上切断应当距离肿瘤2ｃm以上,以便保证切缘阴性。
先结扎远端,再用于损伤血管钳夹闭近段肝总管后,邓以切断。
6.3断胃：在处理胃右血管及胃大弯血管后,于无血管区域断胃。
可以用直线切割闭合器断胃,也可用传统方法断胃。
若仅仅将胃窦切除,尚应当行迷走神经切断术。
６.4断胰腺颈部:胰腺上、下缘内有丰富的动脉吻合支,应各缝合两针以便减少胰腺切开时的出血。
经胰腺颈部后方插入血管钳以保护其后方的SMV后,切断胰腺颈部,其切线应距肿瘤边缘2cm以上。
先用电刀切开胰腺被膜，然后用小刀切断胰腺实质。
胰腺导管位于胰腺颈部头侧1/3近后方处。
断胰腺导管时,胰管留长一些。
胰腺断面有出血时，一般压迫可自行停止,个别需缝扎止血。
6.5断胃网膜右静脉或胃结肠静脉干:将胰腺头部断端向外索引，即可显露出胃结肠静脉干在肠系膜上静脉外侧壁的汇合处。
将其分离结扎后切断。
若该处已经为肿瘤侵犯，则可用无损伤血管钳钳夹肠系膜上静脉侧壁,将其切除,再用5-0Proｌene 线连续缝合其断面。
6.6分离胰头部SMＶ和门静脉间粘连:将已经离断的胰头向右侧牵引,将胰头轻柔推离门静脉及SMＶ的侧壁。
胰头与该血管侧壁之间有较多小静脉交通支,多集中于胰头上缘与下缘处，需一一游离结扎、切断。
６.7处理胰十二指肠上静脉:将胰腺头部断端轻微向外下方牵引,可显露出胰头上缘附近处胰十二指肠上静脉注入门静脉,用细直角钳仔细游离该静脉,并予结所、切断。
6.8结扎切断胰十二指肠下静脉：将SMV向内侧牵引，分离胰腺钩突与肠系膜的粘连,在胃结肠静脉干残端外后方显露胰十二指肠下静脉,多数情况下该静脉注入第一空肠静脉,直视下仔细分离、结扎、切断。
部分情况下胰十二指肠下静脉前后支分别注入ＳMV,此时应分别游离、结扎、切断。
至此胰腺头部及钩突组织与门静脉、SMV间的联系基本上完全离断。
6．9分离钩突:原则上钩突胰腺组织应完全切除,以确保肠系膜上动脉侧方切缘阴性。
用静脉拉钩将门静脉及肠系膜上静脉向内侧牵引,术者左手四指在胰头后方,拇指在前握住胰头钩突向外牵引,并可感觉钩突与肠系膜上静脉之间的薄片组织及其内侧的肠系膜上动脉的搏动。
用直角血管钳沿着肠系膜上动脉逐层分离其外侧的神经组织、血管并逐一结扎、切断。
６．１0游离、结扎、切断胰十二指肠后下动脉:至钩突下缘附近,可以触到自肠系膜上动脉发至胰腺钩突的胰十二指肠后下动脉搏动,用直角钳仔细分离、结扎、切断。
至此，胰头、钩头与SＭV和肠SＭA完全分离。
６.11处理肠管,切除标本:6．１1.１游离空肠，距Ｔreitz韧带约10~１５cm结扎空肠，并牵引其近端。
在其左侧即可显露肠系膜下静脉,注意防止损伤;在其右侧切开Tｒeｉtz韧带,以便充分游离近端空肠至十二指肠水平部。
６.11.2结扎线处切断空肠,沿空肠逐一结扎、切断空肠系膜血管,至十二指肠。
6.１１.３牵引近端空肠即可见到肠系膜上静脉和肠系膜上动脉左侧与空肠根部、十二指肠水平部间有数支血管,均予一一结扎、切断。
６.11．４将已经切断的近端空肠经肠系膜上动脉和SMＶ后方拉至右侧胰头方。
将其向右侧牵引,可以见到十二指肠水平部与ＳMＶ之间尚有一些系膜及小血管相连,直视下予以游离、结扎、切断。
将半胃、胆管、胰、十二指肠整体切除。
6．12联合静脉切除６.12.1联合门静脉侧壁切除:若肿瘤侵及门静脉或SMV侧壁,浸润范围不超过半周，则可将受侵侧壁联合切除。
充游离病变两端血管壁,并将待切除脏器完全离断后再处理血管。
用无损伤血管钳纵向钳夹,部分阻断门静脉和SMＶ,剪除受侵侧壁,剪切时保留2ｍm被钳夹的血管壁以便缝合。
用5－0Ｐrolene无创线连续往返缝合门静脉和ＳMＶ切口。
若侧壁切除超过1/3周径,可用自体静脉(颈内、大隐或肠系膜下静脉补片修补。
6.１２.2肠系膜上静脉联合切除:若肿瘤侵及肠系膜上静脉,且周径超过半周,则需切除一段静脉。
切除长度<２cm者，切除后可直接对端吻合。
若>2cｍ而难以直接吻合者,可充分游离肠系膜根部,甚至切断肝脏韧带将肝游离,以进一步缩短血管两端的距离。
若仍不能直接吻合，可用自体静脉或人造血管替代。
SMＶ切断前应充分游离病变两端静脉,尤其是远端ＳMV,以便对端吻合。
若肿瘤浸润部位跨越脾静脉汇入处及门静脉,则应将受累门静脉、SMV一并切除,脾静脉予以结扎、切断，切除后根据上述原则吻合血管或行人造血管替代。
６.12.3血管对端吻合,连续外翻缝合后壁：在SMV、门静脉阻断情况下，用5-0Prolｅｎe无创线连续外翻缝合后壁,从左缝至右侧。
再用同一缝张的另一针仍从左至右连续缝合前壁至右端,缝合针距为１mm左右,不宜过大,以免漏血。
吻合口前后壁缝合完毕,打结前,将血管远端阻断钳开放,以便吻合口部充盈膨胀,并放出少量血液,将可能的凝血块冲出后再打结。
打结时距离血管壁应留有０．5cm余地,以便吻合口继续膨胀，避免狭窄。
7吻合７．１胰肠吻合7.1．1胰肠对端套入吻合:若胰体不宽,空肠较粗,可用套入式胰肠对端吻合。
I、进行胰腺-空肠吻合前,胰体断端需要充分游离,游离长度为2～3ｃｍ,以便于吻合。
远端空肠经横结肠系膜创口拉至胰体断端。
