患者问卷调查表

患者满意度调查表入院日期：出院日期：亲爱的先生/女士：您好！我院致力于提升医院医疗服务品质，营造良好的医疗服务环境，恳请您抽出宝贵的五分钟时间填写这份调查问卷，以便我们更好的为您服务！一、患者信息姓名：性别：电话：楼层/床号：二、请问您是初次在本院就诊吗？□第一次□第二次□三次及以上三、您是什么原因选择来本院看病？（可多选）□1、医院知名度□2、医生名气□3、家住附近□4、各种保险住院报销□5、价格实在□6、熟人介绍□7、医院员工介绍□8、村医（医生）介绍四、您是通过什么途径了解到我院信息（可多选）□广告□自来（附近）□网络（微信）□病人介绍□熟人介绍□其它途径：五、您对医院环境设施方面：1、您对诊室及大厅、走道、洗手间等公共区域的环境卫生是否满意？□满意□一般□不满意（原因）2、您对住院病房（产房）的环境、设施及卫生情况是否满意？□满意□一般□不满意（原因）六、您对医疗技术方面：1、您认为医生对检查报告及治疗方案的讲解是否通俗易懂？□满意□勉强接受□仍然不了解自己的病情2、您对护士穿刺的准确度是否满意？□满意□一般□不满意（原因）3、输液时医护人员是否有巡视？□有□无4、您对医生治疗方案或疗效是否满意？□满意□一般□不满意（原因）七、您对医院服务方面：1、您对我院护士的服务（如是否主动引导就医、耐心细致讲解等）是否满意？□满意□一般□不满意（原因）□最满意的护士：2、您对我院医生的服务（如是否态度真诚有耐心，解释病情专业简洁）是否满意？□满意□一般□不满意（原因）□最满意的医生：3、您对收费室的服务（如是否态度温和有耐心，收费操作快速，收费价格）是否满意？□满意□一般□不满意（原因）4、您对检验检查科室的服务（如是否态度亲切和善、是否穿刺准确度高、是否主动提示报告单领取时间）是否满意？□满意□一般□不满意（原因）5、您对医院发展宝贵的建议：感谢您对我们工作的支持与配合，祝您（或家人）早日康复！。

麻阳中医医院医疗服务满意度调查表尊敬的患者朋友：为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。

请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行评价.如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。

本问卷采取不记名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答.答完后请交给我们的工作人员。

敬祝您早日康复！感谢您的支持！一般情况填写请在选择的答案前面“□”内打“√”,请在有横线处填写具体内容。

第一部分个人一般情况就诊科室：住院时间:年月日填表时间:年月日联系电话：1。

住址：乡/镇村组2.性别：□男□女3.年龄：□＜18岁□18～25 岁□26~35岁□36～50岁□51~60岁□大于61岁4.婚姻状况：□未婚□已婚□离异或分居□丧偶□其它5.职业：□工人□公务员□事业单位人员□农民/农民工□企业职员□个体工商户□专业技术人员□军人□自由职业者□离退休人员□学生□无职业者□其他6.文化程度：□研究生及以上□本科、大专□中专、中技、高中□初中□小学及以下□其他7。

居住地：□城镇□乡村8.付费类别: □公费□医疗保险□新型农村合作医疗□商业保险□自费□其它（请写出）第二部分就医背景9。

您是否是第一次来这家医院看病？□是□不是如果不是,大约是第几次?________次10。

您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)：□医疗水平高□服务态度好□就近方便□交通便利□费用低□医疗设备好□其它医院转诊□环境整洁、优美□医院名气大□医保定点□亲朋好友推荐□医院有熟人□其它门诊医疗服务满意度调查所有题目均为单选题,请在所选择的题项序号上打“√"，请在有横线处填写具体内容一、医院环境设施1.您对门诊（候诊区、诊室）的舒适情况1．很不满意 2。

不满意 3。

一般 4. 满意 5。

很满意 6。

不2。

您对门诊(候诊区、诊室)的卫生情况（干净、整洁)1．很不满意 2。

不满意 3。

高血压患者健康知识问卷调查表【高血压患者健康知识问卷调查表】1. 背景介绍在生活中，高血压的发病率逐渐增加，给人们的健康带来了严重影响。

加强对高血压患者的健康知识普及显得尤为重要。

本文将通过撰写一份健康知识问卷，对高血压患者的健康知识进行调查和分析。

2. 健康知识问卷（1）你对高血压的认识有多少？（2）你通常如何控制自己的饮食？（3）你对高血压的常见并发症了解吗？（4）你对高血压的常见药物治疗有哪些了解？（5）你是否定期测量血压？（6）你是否有固定的锻炼习惯？（7）你是否了解高血压的潜在危害？（8）你对如何避免高血压有何了解？（9）你是否有听从医生的治疗建议？（10）你是否会定期复诊？3. 调查分析从以上问卷中，我们可以看出高血压患者对于健康知识的了解程度。

许多高血压患者并不全面了解高血压的危害和并发症，这可能是因为他们对疾病认识不够深刻，也未能及时接受相关的健康教育。

在饮食、锻炼等方面，也有一部分患者存在不规范的情况，这对于高血压患者的健康恢复和控制有一定的影响。

另外，是否定期测量血压、听从医生的建议、定期复诊等行为，也是高血压患者需要重点关注和规范的方面。

4. 个人观点对于高血压患者的健康知识，我认为应该加强相关的宣传教育工作，提高患者的健康意识和自我管理能力。

医疗机构也应该加强对高血压患者的随访和指导，帮助他们更好地控制血压，避免并发症的发生。

5. 总结对于高血压患者来说，掌握健康知识是非常重要的。

通过健康知识的问卷调查，我们能够更清楚地了解患者对于高血压认识的情况，针对性地加强健康宣教工作，提高患者的自我管理能力，从而更好地控制高血压病情，避免并发症的发生。

通过以上对高血压患者健康知识问卷调查表的撰写和分析，希望您能更加深入地了解高血压患者健康知识的重要性，以及如何加强相关的健康宣传工作，提高高血压患者的健康管理水平。

高血压是一种慢性疾病，如不加以控制和治疗，会给患者的健康带来严重影响。

肝硬化患者生活质量问卷调查表此量表用于评测你在近两周的总体感觉。

所问问题涉及病的症状、生活受影响的程度以及情绪改变。

请认真阅读以下问题，针对每一个问题选择你认为最合适的答案。

在过去的两周内，你有没有被腹胀困扰?总是如此大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此很少如此从来没有在过去的两周内，你有没有感到疲乏和劳累?总是如此大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此很少如此从来没有在过去的两周内，你有没有感到过身体上的疼痛总是如此大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此很少如此从来没有在过去的两周内，你每天觉得想睡觉吗？总是如此大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此很少如此从来没有在过去的两周内，你经常出现腹痛吗?总是如此大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此很少如此从来没有在过去的两周内，你感到气促、气短吗？总是如此大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此很少如此从来没有在过去的两周内，你食欲不振、不愿吃东西有几次？总是如此大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此从来没有在过去的两周内，你是否被乏力所困扰？总是如此大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此很少如此从来没有在过去的两周内，你提重物时感到吃力吗？总是如此大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此很少如此从来没有在过去的两周内，你为你的病担忧吗?大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此很少如此从来没有在过去的两周内，你感到你的精力不足吗？总是如此大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此很少如此从来没有在过去的两周内，你感到不高兴吗?总是如此大部分时间如此经常如此有时如此很少如此从来没有在过去的两周内，你感到沉闷、昏昏欲睡吗？总是如此大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此很少如此从来没有在过去的两周内，你为你的食欲不振感到烦恼吗？总是如此大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此很少如此从来没有在过去的两周内，你容易激动吗？总是如此大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此很少如此从来没有在过去的两周内，你是否出现入睡困难?总是如此大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此很少如此从来没有在过去的两周内，你是否因为腹部不适感到困扰？总是如此大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此很少如此从来没有在过去的两周内，你是否担心你的肝病会影响你的家庭？总是如此大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此很少如此从来没有在过去的两周内，你是否出现情绪波动（情绪时好时坏）？总是如此大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此很少如此从来没有在过去的两周内，你是否在晚上失眠？总是如此大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此很少如此从来没有在过去的两周内，你是否出现肌肉痉挛？总是如此大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此很少如此从来没有在过去的两周内，你是否担心你的症状会发展为一个很严重的问题？总是如此大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此很少如此从来没有在过去的两周内，你是否出现过口干？总是如此大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此很少如此从来没有在过去的两周内，你是否出现过压抑？总是如此大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此从来没有在过去的两周内，你是否担心你的身体状况越来越差？总是如此大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此很少如此从来没有在过去的两周内，你是否精力不能集中？总是如此大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此很少如此从来没有在过去的两周内，你是否因皮肤瘙痒而困扰？大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此很少如此从来没有在过去的两周内，你是否经常担心你的病不可治愈？总是如此大部分时间如此经常如此有时如此偶尔如此很少如此从来没有在过去的两周内，如果你无偿可以获得一次肝移植的机会，而且你确实需要肝移植，你会非常担心所移植肝脏的存活问题吗？总是如此大部分时间如此经常如此偶尔如此很少如此从来没有您的姓名：____________请填写您的问题和建议： ____________。

住院患者满意度调查表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
门诊病人满意度调查表
你好：
为进一步改进####人民医院就医环境，改善服务态度，提升服务质量，请协助我们做一次调研，如实回答下列问题，感谢你的支持！
####人民医院
患者对责任护士满意度调查表
尊敬的患者同志：
您好！为了解责任护士：对您的护理服务是否到位，我们设计了该调查表，请根据您
示范病区住院患者满意度调查表
尊敬的患者同志：
您好！为您提供优质的护理服务是我们的宗旨，为了帮助我们及时发现不足，更好的
年月日科室：总分：满意度：
第一人民医院住院患者对护理服务满意度调查表
尊敬的患者家属：
您好！为了解你在住院期间对护理工作的评价及满意程度，便于我们持续改进工作质量，请您在每项内容对应的评价选项上打“√”，此问卷采取不记名方式，我们将为您保密，并确保不会影响您的治疗及护理，非常感谢您对护理工作的协助和支持。

调查时间：______年___月___日科室：。

患者对护理工作满意度调查表
亲爱的病友：
您好！
为了了解您对护理工作的评价及满意程度，现拟订一份调查表,请您在每项调查内容后面对应的
评价选项上打√。

此问卷采取不记名方式，非常感谢您对护理工作的协助和支持。

护理工作满意度调查
尊敬的各位患者：
您好！为了不断改进我们的服务，提高护理质量，更好地为您服务,请您对我院的护理工作给予真实、客观的评价,请在您所选择的项目上打“√”。

此间卷为不记名方式，请不要有顾虑.谢谢合作！填写表时间：年月日
个体满意度计算方法：调查表1-16项每项满意度分值为:满意3、一般2、不满意0，将调查表所得分数之和/48×100％。

总体满意度计算方法：将每份问卷满意度得分之和/应答×100％）。

护理工作满意度调查表
患者及家属同志：
您好，为了不断改进我们的服务，提高护理质量和医疗水平，更好地为患者服务，请您对我院的护理工作给予真实客观的评价，请您在所选择的项目上“√"，以便我们改进工作。

此问卷采用不记名方式，请不要有顾虑,谢谢合作！
填表时间：年月日。

消化道出血患者营养认知及行为问卷调查表亲爱的患者：感谢您能在百忙之中抽出宝贵的时间填写这份调查问卷，我们是消化内科的护士，我们正在进行一项对消化道出血患者营养认知及行为的调查，本问卷旨在了解您的膳食营养知识、态度以及行为，探讨其之间的相关性，以期为今后制订针对性的营养教育方案提供依据。

问卷采取匿名形式，所得数据仅供本人统计分析，您提供的内容将严格保密，不会对您产生任何不利的影响，请您按自已的实际情况填写，谢谢。

一、您的基本情况1：您的姓别 [单选题] *○男○女2：你的年龄是（岁） [填空题] *_________________________________3：您的住址： [单选题] *○城镇○农村4：您的学历： [单选题] *○文盲○小学○初中○大专○本科○硕士及以上5：您的职业： [填空题] *_________________________________6：您从哪些渠道获知关于肝硬化营养相关的知识： [多选题] *□医护人员□专业书籍和学术报刊□电视或广播□医学网站□报纸和杂志□无7：您的家庭人均月收入： [单选题] *○3000元以下○3000－5000元○5000－10000元○10000元以上8：是否首次被诊断为肝硬化： [单选题] *○是○否9：是否第一次发生消化道出血 [单选题] *○是10：您大部分的就餐地点在哪 [单选题] *○家里○学校或者单位○饭店○外卖○其他 _________________11：请问您进餐的种类由谁决定 [单选题] *○自已○配偶○父母○其他 _________________二、营养饮食相关知识1、正常成年人每天的食盐量应该为 [单选题] *○3—4克○5-6克○9—12克○10—15克○不知道2、最经济、最有效、最方便的补钙方法是经常 [单选题] *○喝牛奶○吃鸡蛋○吃海鲜○不知道3、人体能量主要来源哪类食物 [单选题] *○畜禽肉类○粮谷类○蔬菜水果类○蛋奶类○豆类○不知道4、以下哪类食物每天应吃得最少 [单选题] *○谷类○蔬菜水果类○畜禽肉鱼蛋○奶类及豆○油脂类○不知道5、能提供给人体优质蛋白质的食物是 [单选题] *○蔬菜○粮谷○奶、蛋类○水果○不知道6、含胆固醇最高的食物是 [单选题] *○动物内脏○鱼虾○不知道○谷类7、蔬菜、水果主要提供的营养素是 [单选题] *○脂肪○碳水化物○蛋白质○维生素和矿物质○不知道8、请问您是否知道肝硬化患者应进食高能量、高蛋白、高维生素，易消化的食物[单选题] *○知道○不知道9、请问您是否知道肝硬化患者应适量进食脂肪，避免过量 [单选题] *○知道○不知道10、请问您是否知道肝硬化腹水患者应适当限制钠盐和水的摄入 [单选题] *○知道○不知道11、请问您是否知道肝硬化肝性脑病患者应限制进食蛋白质含量 [单选题] *○知道12、请问您是否知道肝硬化患者应少食多餐 [单选题] *○知道○不知道13、请问您是否知道有消化道出血风险的肝硬化患者应进食细软、易消化、少刺激食物 [单选题] *○知道○不知道14、请问您是否知道肝硬化患者应适当补充维生素 [单选题] *○知道○不知道15、请问您是否知道肝硬化患者禁止饮酒 [单选题] *○知道○不知道16、请问您以下食物，肝硬化消化道出血患者恢复期不可以进食的是 [多选题] *□带刺的鱼□带碎骨的肉□油炸的食物□大块的蔬菜□以上都不可以□不知道17、您对营养知识的了解程度 [单选题] *○不了解○很熟悉三、营养饮食态度1、您平时会关注饮食营养吗 [单选题] *○关注○无所谓○不关注2、您认为营养饮食是改善肝硬化疾病的有效途径吗 [单选题] *○是○不清楚○否3、如果医生告诉您体内营养素缺乏，您更倾向于如何补充 [多选题] *□药补□食补□两者都用□不去理会4、您认为营养不良对肝硬化疾病有影响吗 [单选题] *○有○没有○不清楚5、您对营养知识是否感兴趣 [单选题] *○是○一般○否6、您认为早餐重要吗 [单选题] *○重要○不重要○不清楚7、您是否将掌握的营养知识用于指导日常饮食 [单选题] *○经常○偶尔○从不8、选择食物时，您会优先考虑营养价值还是考虑口感 [多选题] *□营养□口感□都考虑□不考虑9、住院期间您希望通过什么途径去获取营养方面的知识(可选择多个答案) [多选题] *□医务人员一对一指导□发放营养指导资料□电话咨询或短信服务□宣传栏10、如医生告知您有营养不良，已制定营养治疗方案，您会按照其医嘱执行吗 [单选题] *○全部执行○部分参照○不执行11、您入院后希望有专业医生对您进行营养评估及营养指导吗 [单选题] *○十分希望○一般○不希望12、你认为饮食控制对肝硬化消化道出血患者重要么 [单选题] *○很重要○不重要○不知道四、营养饮食行为（请回顾近半年内的饮食情况）备注：题中选项含义(每日：指一周7天均进食；经常：指一周≥4天进食；偶尔：指一周≤3天进食；从不：指一周7天均不进食)。

患者问卷调查表调查目的该调查旨在了解患者在就医过程中的感受，以便医疗机构和医务人员改进服务质量，提高患者满意度。

调查内容1. 基本信息•姓名：____________________________•年龄：____________________________•性别：____________________________•联系电话：________________________•就诊科室：________________________•医生姓名：________________________2. 治疗过程1.您对医院的治疗流程是否了解清楚？（请选择）–是–否2.就治疗过程而言，您对医生的诊断及治疗方案是否满意？（请选择）–非常满意–比较满意–一般满意–不太满意–很不满意3.您是否清楚知晓了医生指示的用药方法及副作用？（请选择）–是–否4.您对医生的诊疗技术是否满意？（请选择）–非常满意–比较满意–一般满意–不太满意–很不满意5.您是否有建议或意见，可以帮助医生改进诊治方法？（请选择）–是–否3. 就医体验1.您在医院就医期间，是否感到温馨、舒适？（请选择）–非常感到–比较感觉–一般感觉–不太感觉–很不感觉2.您的家属是否得到了足够的关心和照顾？（请选择）–非常得到–比较得到–一般得到–不太得到–很不得到3.您是否感觉医院环境整洁、舒适？（请选择）–非常感觉–比较感觉–一般感觉–不太感觉–很不感觉4.您是否感觉医务人员态度友好、专业？（请选择）–非常感觉–比较感觉–一般感觉–不太感觉–很不感觉5.您是否有建议或意见，可以帮助医务人员改进服务质量？（请选择）–是–否调查以上调查内容仅供参考，医院将根据患者的反馈意见，进一步完善服务质量，提高患者满意度。

如果您在就医过程中还存在什么不满意的地方，请及时联系医务人员或拨打我们的客服热线，我们将竭诚为您服务。

冠心病患者依从性问卷调查表
为了提高我院优质护理水平，促进患者康复，现对一些问题做调查研究，请在您的选项前面打“√”
1.是否按照主治医师的要求选择合适的药物？
A.是
B.否
2.是否按时正确服用治疗冠心病药物？
A.是
B.否
3.是否按照医师的要求，定期做心电图、血压、血糖及血脂检查？
A.是
B.否
5.是否坚持低脂、低盐清淡的饮食习惯？
A.是
B.否
6.是否坚持进行科学合理的有氧运动？
A.是
B.否
7.是否做到心胸开阔，心平气和，切忌性情急躁、乱发脾气？
A.是
B.否
8.是否进行科学睡眠，注重睡前保健？
A.是
B.否
9.是否经常针对自己的病情与家人进行沟通？
A.是
B.否。

医院患者调查问卷(患者版)1. 个人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系- 住址：2. 就诊信息- 是否曾在本医院就诊过？- 是- 否- 就诊科室：- 就诊日期：- 主要症状：- 诊断结果：- 是否需要住院治疗？- 是- 否3. 对医疗服务的评价- 请简要评价医院的整体服务质量：- 是否满意医院的诊疗流程？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 是否满意医院的护理服务？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 是否满意医生的专业水平？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 是否满意医院的设施设备？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意4. 对药物治疗的评价- 是否满意医生对您的药物治疗建议？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 是否按时、按量服药？- 是- 否- 是否出现过药物副作用？- 是- 否- 不确定5. 对康复治疗的评价- 是否进行了康复治疗？- 是- 否- 是否满意康复治疗的效果？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意6. 对医疗费用的评价- 是否认为医疗费用合理？- 是- 否- 是否清楚了解费用明细？- 是- 否7. 对医院服务改善的建议- 您认为医院可以如何改善服务质量？- 您对医院的哪方面服务不满意？感谢您抽出时间填写本问卷，您的意见对我们提供更好的医疗服务非常重要。

患者对临床药师药学服务的满意度调查表广大的患者朋友们，为了不断宣传和提高药学服务，更好地为患者服务，现对临床药师药学服务进行满意度调查。

题目选项无对错之分，恳请您按自己的实际情况，用几分钟时间填答这份问卷，感谢您的支持！
患者姓名：所在病区：
1.您知道临床药师吗？通过什么方式？（）
A.知道（请填写知道方式）
B.不知道
2.临床药师的精神面貌如何？（）
A.好
B.一般
C.差
3.住院期间，临床药师对您是否进行过用药教育？（）
A.经常
B.偶尔
C.没有接受过
4.您对临床药师的服务态度满意吗？（）
A.满意
B.较满意
C.一般
D.不满意
5.您感觉临床药师对药物使用方法交代是否详细？（）
A.非常详细
B.一般
C.不详细
6.回答患者临床用药咨询耐心程度如何？（）
A.好 B一般 C.差
7.您咨询的问题能够得到解决吗？（）
A.都能
B.基本都能
C.偶尔能
D.不能
8.您感觉临床药师回答问题是否专业？（）
A.非常
B.较专业
C.一般
D.不专业
9.您感觉临床药师回到问题是否及时？（）
A.非常及时
B.及时
C.一般
D.不及时
10.你是否经常在临床见到临床药师对患者进行用药指导？（）
A.非常经常
B.经常
C.偶尔
D.从来没有。

医院患者满意度测评表患者姓名：测评日期：1、您对医生的诊疗技术水平和服务态度满意吗？（）A、满意B、基本满意C、不满意2、您对收费处人员的服务效率和服务态度是否满意？（）A、满意B、基本满意C、不满意3、您对药房人员的服务效率和服务态度是否满意？（）A、满意B、基本满意C、不满意4、您对医技科室（B超、心电图、化验室）人员的服务效率和服务态度是否满意？（）A、满意B、基本满意C、不满意5、您对护理人员的操作技术和服务态度满意吗？（）A、满意B、基本满意C、不满意6、您对我院合疗工作人员的技术水平和服务态度满意吗？A、满意B、基本满意C、不满意7、您认为我院的收费合理吗？（）A、合理B、一般C、不合理&您对医院的环境、医疗设施、清洁卫生等服务条件是否满意？（）A、满意B、基本满意C、不满意9、您对医生针对您的病情合理使用药物和进行相关检查是否满意：（）A、满意B、基本满意C、不满意10、常用药品价格、主要服务项目收费公开情况：（）A、公开B、不全面或不明显C、未公开11、您对防疫、妇幼、慢病等公共卫生人员服务态度满意吗?（）A、满意B、基本满意C、不满意12、您对我院在医改、基本药物、新农合等医疗政策及扶贫政策宣传是否满意？（）A、满意B、基本满意C、不满意13、您对我院的医德医风建设、亮晒作、健康扶贫等工作开展情况是否满意？A、满意B、基本满意C、不满意14、总体来说，您对医院的总满意度？（）A、满意B、基本满意C、不满意>>您对医院的医疗服务有什么建议:精品文档。

XX 市中心医院病人满意度调查表尊敬的病员（家属）同志：我院为提高医疗服务质量，营造更好的医疗服务环境，恳请您利用几分钟时间填写这份问卷，并在此表相应的选项上打“V”。

为保障您的权益，本卷将由专人办理，并对回答内容予以保密，敬请安心作答。

基本情况1、您的出院日期是：年月日2、您的住院病区是：科3、您知道自己的主管医生吗？□知道□不知道4、您的身份是：□患者本人□家属□亲友二、请您对本院提供的服务满意度给予评价1. 您对医生给您的诊病效果：□很满意□满意□- 般□不满意2.您对护士的服务态度：□很满意□满意□--般□不满意3.您对护士的护理技术：□很满意□满意□- 一般□不满意4. 医护人员是否向您介绍住院的有关规定、注意事项及便民措施？□详细介绍口大概介绍口没有介绍5. 您对挂号收费处工作人员的服务是否满意？□很满意口满意□一般口不满意6. 您对出入院结账处工作人员的服务是否满意？□很满意口满意□一般口不满意7. 您对药房工作人员的服务是否满意？□ 很满意□ 满意□ 一般□ 不满意8. 您对辅检科室工作人员的服务是否满意？□ 很满意□ 满意□ 一般□ 不满意9. 您对病区的清洁卫生工作是否满意？□ 很满意□ 满意□ 一般□ 不满意10. 就医期间，医务人员是否就相关病情诊断、大型检查、医疗费用、预后指导、手术事项等问题与您沟通，征求您的意见？□ 有□ 没有11. 就医期间，您是否宴请过医务人员或给医务人员送过钱物？□ 有□ 没有12. 您对医院医务人员廉洁行医，不以医谋私方面的总体满意度如何？□ 很满意□ 满意□ 一般□ 不满意三、其他1.如果您再次需要医疗服务的话，您会选择？□ 再来本院□ 到其他医院□ 不一定2. 您对本院还有哪些意见或建议？3. 如需要医院解答您的问题，请留下联络方式。

夜尿症问卷调查表模板
调查对象：
患有夜尿症的个体
调查目的：
了解夜尿症患者的症状、频率和影响程度，以及探索可能的解决方案。

调查方式：
面对面问卷调查
调查问题：
1. 您是否患有夜尿症？
2. 您每晚起夜的次数是多少？
3. 这些夜尿次数在几年内保持稳定？
4. 您通常在什么时间起夜？
5. 夜尿是否导致您从睡眠中醒来？
6. 夜尿会对您的睡眠质量造成多大的影响？
7. 夜尿是否给您带来自我尊严和社交活动的限制？
8. 您是否曾就夜尿症就医？
9. 您之前尝试过哪些治疗夜尿症的方法？（请列举）
10. 有没有其中任何一种方法对您有效？
11. 您对以下哪种解决方案感兴趣？ (可多选)
- 药物治疗
- 行为治疗（如训练膀胱容量）
- 中医治疗（如针灸、中药）
- 其他（请具体说明）
请回答问题时尽量详细准确，谢谢您的配合！。

患者满意度调查表背景患者满意度是评估医疗机构服务质量和患者体验的重要指标之一。

通过进行患者满意度调查，我们可以了解患者对医疗服务的满意程度，并针对问题进行改进，提高医疗机构的服务质量。

调查目的本次患者满意度调查的目的是：1.评估患者对医疗机构服务的整体满意度；2.了解患者对医疗机构各项服务的评价；3.发现存在的问题，并提出改进建议。

调查内容本次患者满意度调查主要包括以下几个方面的内容：1.医疗机构整体印象：请评价您对医疗机构整体服务的满意程度。

2.医疗服务质量：请评价您对医疗服务质量（如诊断准确性、治疗效果等）的满意程度。

3.护理服务质量：请评价您对护理服务质量（如护士的态度、专业水平等）的满意程度。

4.环境条件：请评价您对医疗机构的环境条件（如舒适度、整洁程度等）的满意程度。

5.沟通与交流：请评价您与医疗工作人员的沟通与交流的满意程度。

6.支付与结算：请评价您对医疗费用支付与结算的满意程度。

调查方法本次患者满意度调查将采用问卷调查的方式进行。

我们将发放调查问卷给在医疗机构就诊过的患者，并鼓励他们诚实、客观地回答问题。

数据分析与改进收集到的患者满意度数据将进行统计与分析，以得出医疗机构的整体满意度评分，并针对不满意的方面进行问题分析。

在分析结果的基础上，我们将制定改进措施，优化服务流程，提升患者满意度。

结论通过本次患者满意度调查，我们希望能够全面了解患者对医疗机构的服务满意度，并根据调查结果进行改进，提供更好的医疗服务。

感谢您的参与和支持！如果您有任何关于患者满意度调查的问题或建议，请随时与我们联系。

谢谢！注：本调查的结果仅用于匿名分析和改进医疗机构服务质量的目的，不会涉及个人隐私信息的公开和共享。

XX 市中心医院病人满意度调查表尊敬的病员（家属）同志：我院为提高医疗服务质量，营造更好的医疗服务环境，恳请您利用几分钟时间填写这份问卷，并在此表相应的选项上打“√”。

为保障您的权益，本卷将由专人办理，并对回答内容予以保密，敬请安心作答。

一、基本情况1、您的出院日期是：年月日2、您的住院病区是：科3、您知道自己的主管医生吗？□知道□不知道4、您的身份是：□患者本人□家属□亲友二、请您对本院提供的服务满意度给予评价1. 您对医生给您的诊病效果：□很满意□满意□一般□不满意2.您对护士的服务态度:□很满意□满意□一般□不满意3.您对护士的护理技术:□很满意□满意□一般□不满意4. 医护人员是否向您介绍住院的有关规定、注意事项及便民措施？□详细介绍□大概介绍□没有介绍5.您对挂号收费处工作人员的服务是否满意？□很满意□满意□一般□不满意6.您对出入院结账处工作人员的服务是否满意？□很满意□满意□一般□不满意7.您对药房工作人员的服务是否满意？□很满意□满意□一般□不满意8. 您对辅检科室工作人员的服务是否满意？□很满意□满意□一般□不满意9. 您对病区的清洁卫生工作是否满意？□很满意□满意□一般□不满意10. 就医期间，医务人员是否就相关病情诊断、大型检查、医疗费用、预后指导、手术事项等问题与您沟通，征求您的意见？□有□没有11. 就医期间，您是否宴请过医务人员或给医务人员送过钱物？□有□没有12. 您对医院医务人员廉洁行医，不以医谋私方面的总体满意度如何？□很满意□满意□一般□不满意三、其他1.如果您再次需要医疗服务的话，您会选择？□再来本院□到其他医院□不一定2.您对本院还有哪些意见或建议？3.如需要医院解答您的问题，请留下联络方式。