气管切开利与弊

支气管镜检查术支气管镜尤其是纤维支气管镜的发明并应用于临床，是支气管、肺疾病诊治的划时代的里程碑。

从19世纪初的硬质气管镜，到纤维支气管镜以及电子支气管镜（图3－5），支气管镜及支气管镜操作技术不断改进，并广泛为临床所使用。

支气管镜检查术（bronchoscopy）即利用支气管镜建立通道，在直视或盲视下进行气管、支气管、肺内病变的检查或采集标本的检查方法。

目前在大多数医院广泛使用的纤维支气管镜细长、能弯曲，内含可传导光波的纤维管，可深入到亚段或更细的支气管。

纤维支气管镜包含一个总控制的头元件，柔软细长的轴干，内有用于抽吸、灌注溶液或插入其他器械的空腔管道。

轴干的外径大约在3.5到6毫米之间。

总控制部件和冷光源相接，也可用于拍摄照片和摄像。

图3－5 电子支气管镜一、适应证（一）诊断1．不明病因的慢性咳嗽、咯血、局部哮鸣或喘鸣、声音嘶哑和声带麻痹者。

2．肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或) 纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等病因的明确。

3．痰中发现癌细胞或可疑癌细胞，以求明确肿瘤部位。

4．临床已诊断为肺癌者,决定行手术治疗前的检查,协助明确手术范围及估计预后。

5．肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管、肺部感染) 的病因学诊断,如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗获取标本进行微生物学检查等。

6．胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂者,为明确诊断行支气管镜检查。

7．气道灼伤，确定损伤的范围及程度。

8．怀疑气管胸膜瘘或气管食管瘘者。

9．支气管内插管的放置评价。

10．经纤维支气管镜引导下行选择性支气管造影。

（二）治疗1．困难的气管插管的引导。

2．大量的咯血、窒息抢救，吸引、止血，通畅气道（常需硬质支气管镜）。

3．粘液栓和肺膨胀不全时的治疗。

4．取气道外来异物（有时需用硬质支气管镜）。

5．肺脓肿和支气管囊肿的引流。

6．支气管胸膜瘘的治疗。

7．激光疗法, 冷冻疗法,近距离放射治疗。

支气管镜室工作制度贵阳医学院第二附属医院支气管镜室工作制度呼吸科2011年度目录1、纤维支气管镜（可弯曲支气管镜）临床应用指南（2008年版） (3)2、内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版） (7)3、纤维支气管镜检查的并发症及其处理 (11)4、支气管镜室管理制度 (16)5、支气管镜室质控制度 (17)6、支气管镜室消毒隔离制度 (18)7、支气管镜室每日工作流程 (20)8、支气管镜护士工作职责及工作程序 (21)9、支气管镜的清洗、消毒和灭菌程序 (22)11、支气管镜常见故障 (23)12、支气管镜室院感管理考核标准 (26)13、卫生部关于印发《次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范》和《戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范》的通知 (27)14、支气管镜使用登记本 (34)15、支气管镜清洗消毒登记本 (35)16、支气管镜室消毒灭菌监测登记本 (36)17、空气消毒机使用登记本 (37)18、支气管镜诊疗及院感质控本纤维支气管镜（可弯曲支气管镜）临床应用指南（2008年版）纤维支气管镜（可弯曲支气管镜，简称纤支镜）检查是呼吸内科重要的诊断和治疗技术，已在临床广泛应用。

本指南对其临床应用的适应证、禁忌证、并发症和有关操作问题作扼要叙述，希望对其规范化使用起一定指导作用。

关于通过支气管镜进行支气管肺泡灌洗、置入支架、应用激光、高频电刀、微波及冷冻治疗等未包括在本指南内。

由于在临床实践中，各单位设备条件和临床经验不尽相同，临床病例的情况也有差别，在执行中可以存在一些差异。

一、常规纤支镜检查（一）适应证：（1）诊断方面：①不明原因的咯血。

尤其是40岁以上患者，持续1周以上的咯血或痰中带血。

纤支镜检查有助于明确出血部位和出血原因。

在大咯血时一般不宜进行检查，痰中带血时检查易获阳性结果。

②不明原因的慢性咳嗽。

纤支镜对于诊断支气管结核、气道良性和恶性肿瘤、异物吸入等具有重要价值，对于支气管扩张等慢性炎性疾病的诊断价值受到限制。

鼻饲管鼻饲发生胃食管返流误吸的预防及
处理流程
预防及处理：
1.选用管径适宜的胃管，坚持匀速限速滴注。

2昏迷病人翻身应在鼻饲前进行，以避免因受机械性刺激而引起返流。

3.对危重患者，管饲前应吸尽气道内痰液，以免管饲后吸痰弊气使腹内压增高引起返流。

管饲时和管饲后取半卧位，借重力和坡床作用可防止反流。

4.喂养时辅以胃肠动力药（吗丁林、西沙必利、灭吐灵）可缓解胃痉挛、返流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。

在鼻饲前先回抽，检查胃潴留量。

鼻饲过程中保持头高位（30—40度）或抬高床头20—30度，能有效防止返流，注意勿使胃管脱出。

5.误吸发生后，立即停止管饲，取头低右侧卧位，吸除气道内吸入物，气管切开者可经气管套管内吸引，然后胃管接负压瓶，有肺部感染者及时运用抗生素。

处理流程：
误吸发生后
吸除气道内吸入物
立即停止管饲，取头低右侧卧位。

ICU患者气道管理策略患者在进入重症监护病房（ICU）后，正确且有效的气道管理对于患者的康复和预后至关重要。

气道管理的目标是确保患者的氧合和通气，减少并发症的发生。

本文将就ICU患者的气道管理策略进行探讨。

一、气道评估与预测在开始气道管理之前，对患者的气道进行评估十分重要。

通过对患者的病史、体格检查和影像学结果的综合分析，可以初步判断患者是否需要气道管理干预。

同时，还可以进行预测，判断患者是否存在气道堵塞或通气不足的情况。

二、气道保护和清洁正确的气道保护和清洁措施是保障患者气道通畅的关键。

首先，定期清洁口腔和鼻腔，避免沉积和感染。

其次，注重头部抬高，减少反流风险。

此外，定期更换气管插管或气管切开导管，避免导管梗阻和感染。

三、气管插管和撤管对于需要气道管理的患者，气管插管是一种常见的措施。

在气管插管过程中，医护人员需要选择合适的插管尺寸和方式，并通过听诊或其他方法确认插管的正确位置。

此外，在气管插管后，需要定期监测呼气末二氧化碳浓度，确保插管通畅和呼气道保护。

当患者恢复自主呼吸时，需要及时撤除气管插管。

在拔管前，需要进行拔管试验并评估患者是否有撤管困难的危险因素。

如果撤管风险较高，可以选择辅助通气或其他辅助手段来降低撤管失败的风险。

四、非侵入性通气随着技术的发展，非侵入性通气（NIV）在ICU患者的气道管理中占据重要地位。

NIV是指通过面罩或鼻罩等装置提供持续的气道正压。

相比于气管插管，NIV具有更低的并发症风险和更好的生活质量。

然而，使用NIV需要严格的患者选择和技术操作。

在应用NIV前，需要评估患者的合适性，并监测生命体征和气道压力。

此外，NIV的成功需要有合适的面罩或鼻罩尺寸，并根据患者的反馈进行适当调整。

五、气管切开管理对于患者需要长期机械通气或存在撤管困难的情况，气管切开是一种常用的管理策略。

气管切开需要经过详细的评估和手术操作，并在切开后进行正确的固定和护理。

在气管切开后，需要密切监测患者的氧合和通气情况，并通过调整通气参数和设备来保障患者的呼吸功能。

（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识（2020版）邓小明（负责人），王月兰，冯艺，刘敬臣，刘友坦，米卫东，杨宇光，杨金凤，朱涛，张卫，张加强，张良成，郭曲练，徐国海，韩建阁，鲁开智，薄禄龙（执笔人）（支）气管镜是临床诊断和治疗呼吸系统疾病的重要手段，其临床应用日益普及。

（支）气管镜诊疗是一种刺激强度大、低氧血症发生率高、患者不适感强烈的操作。

镇静/麻醉技术可提高接受（支）气管镜诊疗的患者的舒适度和耐受性，并为操作者提供更好的条件；但是，镇静/麻醉本身可明显患者的影响呼吸循环，且如何与（支）气管镜操作者共用气道，并保证患者安全，对麻醉科医师是一个重大挑战。

镇静/麻醉下实施（支）气管镜诊疗的医疗单位逐渐增多，因（支）气管镜诊疗操作复杂程度不同，其镇静/麻醉方案和通气方式差异颇大。

参照国内外相关指南与研究，中华医学会麻醉学分会于2014年首次制定《（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的专家共识(2014)》。

本次专家共识的更新，旨在进一步规范（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的适应证、禁忌证、操作流程、术前准备、术中监护、术后恢复及并发症处理等方面，以利于我国舒适化（支）气管镜诊疗的普及和推广，降低镇静/麻醉相关的风险及并发症。

2019冠状病毒病（coronavirus disease 2019，COVID-19）对（支）气管镜诊疗的安全有序开展提出了新挑战，本专家共识也就COVID-19疫情下的（支）气管镜诊疗镇静/麻醉要点予以强调。

本专家共识未涉及重症监测治疗病房内（支）气管镜诊疗的镇静/麻醉。

一、（支）气管镜诊疗镇静/麻醉的定义及目的（支）气管镜诊疗镇静/麻醉是指麻醉科医师在密切监控患者呼吸、循环状态下，通过应用适当的镇静药和（或）麻醉性镇痛药等药物以及维持呼吸等技术，使患者达到一定镇静或麻醉状态的一项麻醉技术。

绝大多数患者对（支）气管镜诊疗操作怀有紧张、焦虑和恐惧的心理，检查过程易发生恶心呕吐、剧烈咳嗽、喉痉挛与支气管痉挛、气胸、低氧血症等呼吸系统异常以及血压升高、心律失常等循环系统异常，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中、呼吸衰竭或心搏骤停等循环系统并发症。

气管插管和机械通气风险：1. 气管插管有如下风险：（1）刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停。

（2）口腔局部损伤和牙齿脱落。

（3）咽部感染、喉头水肿及声带损伤。

（4）气管软骨脱位。

（5）误吸、肺部感染和肺不张。

（6）粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞。

（7）误入食道。

（8）插管失败。

（9）气管食管瘘。

（10）其他。

2. 机械通气有如下风险：（1）呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染。

（2）患者不能脱离呼吸机，呼吸机依赖。

（3）血流动力学不稳定，血压下降，心律失常，心功能衰竭等循环功能障碍。

（4）患者与呼吸机不同步，致呼吸困难，呼吸功能衰竭继续加重。

（5）病人需要约束治疗。

（6）皮下气肿、纵膈气肿和气胸等。

（7）氧中毒。

（8）气管食管瘘。

（9）其他。

（以上内容为医师所告知的患者病情，所需操作及其风险。

）相关替代治疗方案：1.无创通气(包括用简易呼吸器及呼吸机)2.气管切开术相关替代治疗方案的风险：气管插管和机械通气是急救措施，用于紧急或危重病人。

替代治疗方案如无创通气，治疗效果明显不如气管插管和机械通气，很可能耽误病人病情。

气管切开术操作较慢。

具体弊端如下：1.无创通气在昏迷和痰多等情况下通气效果差，无法改善病人缺氧，患者可能会很快死亡。

2.气管切开术适用于气管手术、气管塌陷或受压的病人，但需耳鼻咽喉头颈外科医师操作，操作较慢。

患者声明：1.医生已向我解释气管插管和机械通气相关内容。

2.我已了解气管插管和机械通气相关风险，以及这些风险带来的后果。

3.我同意授权气管插管和机械通气相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。

4.我了解当气管插管和机械通气过程中出现针刺伤时，可能会抽取患者血样进行特殊化验。

5.我确认所提供之患者信息准确无误并且无所保留。

6.我确认本人具备合法资格签署本同意书。

7.我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。

8.医生已解释替代治疗方案利弊及其风险。

9.医生已解释患者预后及不进行气管插管和机械通气所面临的风险。

慢性阻塞性肺疾病的机械通气治疗覃铁和黄思贤慢性阻塞性肺疾病(COPD)是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿。

气流阻塞进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反应性。

所有病理生理的异常均缘于气道阻力增加，从而导致流速受限，气体陷闭。

严重COPD患者过度通气使横膈平坦，横膈与胸壁接合区减少，肋骨变水平位等均使肌肉效率降低，辅助肌参与呼吸，增加呼吸能量消耗。

由于肺胸的弹性回缩力减低使流速受限，呼气时小气道关闭产生内源性PEEP(PEEPi)。

呼吸肌疲劳使通气功能下降，氧合障碍，最终发展为呼吸衰竭。

机械通气是COPD呼吸衰竭患者生命支持的最重要治疗手段之一。

机械通气的目的和作用一般包括几个方面，即增加通气量；改善V/Q比例失调，提高氧分压；减少呼吸肌作功，使疲劳的呼吸肌得到休息，为患者的康复创造条件。

目前临床上常用者有无创通气(NIV)和有创通气两大类。

1、无创通气无创通气的类型包括负压通气和正压通气。

在COPD临床实践中，应用最广泛的是无创正压通气(NPPV)，其中最常用者是经鼻面罩双水平正压通气(BiPAP，PSV+PEEP)，在此重点讨论BiPAP。

有创通气必须进行气管插管或气管切开建立人工气道，可能引起气道损伤、气道撕裂导致出血。

气管插管导管停留在气道中造成慢性刺激，且不能进食、说话。

气管切开可能造成气管狭窄。

有创通气容易发生下呼吸道感染和呼吸相关性肺炎(VAP)，长时间机械通气可造成呼吸机依赖，脱机困难。

有创通气的种种弊端，使无创通气治疗技术在治疗COPD呼吸衰竭患者的临床实践中应用日益广泛，晚近有用在稳定期重症COPD患者。

国内外学者的研究表明，无创通气可使患者的临床症状和呼吸生理学指标在短时间内得到改善，避免病情加重而进行气管插管进行有创通气，降低VAP的发生率，降低病死率，缩短患者在ICU的住院时间从而降低医疗费用。

准确判断COPD患者是否适宜应用无创通气治疗甚为重要。

一般认为影响治疗效果的因素包括患者年龄、病情严重程度、是否存在意识障碍、能否与通气机配合、肺部感染的程度、气道分泌物多少及是否容易咳出等等。