新疆医科大学教案首页胎盘早剥一、教学目标及基本要求１．了解病因、发病机理。
２．掌握临床表现、诊断、鉴别诊断。
３．熟悉本病对母儿的危害性和早处理的重要性。
二、教学内容提要及时间分配１．病因（同时也须防治）、发病机理。
（10min）２．临床表现、诊断方法，与前置胎盘、子宫破裂的鉴别。
(20min)３．对母儿的影响，DIC，急性肾衰，胎死宫内，子宫胎盘卒中等。
(7min)４．治疗原则、防治。
避免外伤及宫内压力的急骤下降。
(10min)５．临床病例分析。
(3min)三、教学重点及难点重点：胎盘早剥的分类、临床表现、诊断方法和处理原则。
难点：胎盘早剥的鉴别诊断。
四、教学方法１．病例式、问题式、讨论式２．一般了解的内容同学自学。
五、教学手段（挂图、幻灯、多媒体…等）利用CAI进行讲解六、使用的教材及参考资料1.使用的教材：妇产科学（第六版）2.参考资料：（1）中华妇产科学（2）Willianms obstetraics七、授课教师：腊晓琳讲师八、授课对象: 临床医学。
胎盘早剥（Placental Abruption）主讲教师：新疆医科大学第一临床学院腊晓琳妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。
胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命，国内报道其发病率为0.46％~2.1％，围生儿死亡率为20％~35％，15倍于无胎盘早剥者。
另外，发病率的高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关，Ⅰ度胎盘早剥，于临产前无明显症状，此类病例易被忽略。
[病因]胎盘早剥的发病机制尚未完全阐明，其发病可能与以下因素有关。
1．血管病变2．机械性因素3．子宫体积骤然缩小4．子宫静脉压突然升高[类型及病理变化]胎盘早剥分为显性（Revealed abruption ）、隐性(Concealed abruption)及混合性剥离(Mixed bleeding) 3种。
[临床表现]采用国外Sher(1985)分类法，将胎盘早剥分为I 、Ⅱ、Ⅲ度1．Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小。
症状：常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。
体征：子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。
产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。
2． Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右。
症状：突然发生的持续性腹痛、腰痛或腰背痛，疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比。
无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。
体征：子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。
胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。
3． Ⅲ度：以内出血和混合性出血为主，胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2，有较大胎盘后血肿。
症状：临床表现较Ⅱ度加重，严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、血压下降等休克表现。
体征：子宫张力大，硬如板状，于宫缩间歇期也不松驰。
胎位扪不清，从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统导致弥散性血管内凝血(DIC)，肺、肾等脏器的毛细血管内有微血栓形成，造成脏器损害。
子宫胎盘卒中 uteroplacental apoplexy胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著。
此时肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱。
凝血功能障碍胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。
胎心消失。
无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍者属Ⅲb。
[辅助检查]l．B型超声检查正常胎盘B型超声图像应紧贴子宫体部后壁、前壁或侧壁，若胎盘与子宫壁之间有血肿时，在胎盘后方出现液性低回声区，暗区常不止一个，并见胎盘增厚。
若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔，甚至能使子宫内的胎儿偏向对侧。
若血液渗入羊水中，见羊水回声增强、增多，系羊水混浊所致。
当胎盘边缘已与子宫壁分离时，未形成胎盘后血肿，见不到上述图像，故B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性。
Ⅱ度和Ⅲ度胎盘早剥时常伴胎心、胎动消失。
2．化验检查主要了解贫血程度与凝血功能。
Ⅱ度和Ⅲ度胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力。
若并发DIC时进行筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。
[诊断与鉴别诊断]依据病史、症状、体征与B型超声检查不难确诊。
Ⅰ度胎盘早剥的症状主要与前置胎盘相鉴别。
体征不明显，应仔细观察分析，并借助B型超声确定诊断。
Ⅱ度和Ⅲ度胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无困难，应判断其严重程度并借助实验室检查，确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭，主要与先兆子宫破裂相鉴别。
附着在子宫后壁的胎盘早剥不易诊断，其特点为原因不明的子宫张力增高并非羊水过多，且未临产，伴妊高征者更应怀疑胎盘早剥。
Comparison of Presentation ofAbruption v. Previa v. Ruptureabruption previa ruptureabd. pain present absent variablevag. blood old fresh freshDIC common rare rareacute fetal common rare commondistress胎盘早剥先兆子宫破裂与发病有关因素常伴发重度子痫前期有蛋白尿者，或有外伤史有头盆不称、分娩梗阻史或剖宫产腹痛发病急，剧烈腹痛强烈子宫收缩，烦躁不安阴道出血有内外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成比例少量阴道出血，可出现血尿子宫子宫板状硬，有压痛，胎位不清可见病理缩复环，下段有压痛，胎位尚清楚B超检查可见胎盘后血肿常无特殊变化胎盘检查早剥部分有凝血块，压迹无特殊变化[并发症]1．弥散性血管内凝血(DIC)重型胎盘早剥特别是胎死宫内患者可能发生DIC,出现皮下、粘膜、注射部位出血，子宫出血不凝或较软凝血块，另有血尿、咯血及呕血现象，对胎盘早剥患者从入院到产后，均应密切观察，结合化验，积极防治。
2．产后出血胎盘早剥可致子宫肌层发生病理改变影响收缩而易出血，一旦发生DIC，产后出血不可避免，必须提高警惕。
3．急性肾功能衰竭伴妊高征的胎盘早剥，或失血过多及休克以及发生DIC,均严重影响肾血流量，造成双侧肾小管或肾皮质缺血坏死，出现急性肾功能衰竭。
4．胎儿宫内死亡胎盘早剥面积超过胎盘面积的1/2时，胎儿多缺氧死亡。
[预防]加强产前检查，积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎，并加强孕妇管理。
妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤。
行外转胎位术纠正胎位时操作必须轻柔，不能强行倒转。
对羊水过多与多胎妊娠分娩时，避免宫内压骤减。
行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时避开胎盘。
人工破膜时，应选宫缩间歇期高位穿刺，缓慢放出羊水。
[处理]1．纠正休克对处于休克状态的危重患者，积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，若发生DIC，应测中心静脉压以指导补液量。
2．及时终止妊娠胎盘早剥危及母儿生命，其预后与处理的及时性密切相关。
胎儿娩出前胎盘剥离可能继续加重，难以控制出血，时间越长，病情越重，因此一旦确诊重型胎盘早剥，必须及时终止妊娠。
(1)阴道分娩：以显性出血为主，宫口已开大，经产妇，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。
先行破膜使羊水缓慢流出，用腹带包裹腹部，压迫胎盘使其不再继续剥离，并可促进子宫收缩，必要时静脉滴注缩宫素缩短产程。
分娩过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，仔细听取胎心，用胎儿电子监测仪监护。
早期发现异常情况及时处理，必要时改行剖宫产。
(2)剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻型胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者，均应及时行剖宫产术。
剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时给予宫缩剂并按摩子宫，宫缩良好可控制出血，若发现为子宫胎盘卒中，在取出胎儿后，子宫肌壁内注射宫缩剂，配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳、若不奏效可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大8字缝合卒中部位的浆肌层，多能止血而保留子宫。
若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子宫切除。
3．并发症处理(1)产后出血：分娩后及时应用子宫收缩药，如缩宫素、马来酸麦角新碱、米索前列醇、卡前列甲酯等，持续按摩子宫；若仍有不能控制的出血，应考虑行子宫切除;若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍，立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。
(2)凝血功能障碍：在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续入母血循环的基础上采用以下方法。
1)抗凝治疗：应用肝素治疗虽有很大争议，但多主张早期应用，可阻断DIC的发展。
DIC发生后，高凝与纤溶往往相伴相随，高凝期用肝素治疗尤为重要，肝素化前先输血或用纤维蛋白原可加剧DIC，必须慎重选择用药时机。
2)补充凝血因子：输新鲜血与冰冻血浆，1升的冰冻血浆含纤维蛋白原3g，如无法得到新鲜血时，可选冰冻血浆应急。
也可直接输纤维蛋白原常用量为3~6g或补充血小板悬液与其他凝血因子。
3)纤溶抑制剂：它的应用意见不一，多数认为在肝素化与补充凝血因子的基础上可以用纤溶抑制剂。
(3)肾功能衰竭：若每小时尿量少于30ml应及时补充血容量，少于17m1或无尿应静注呋塞米40~80mg，必要时重复，通常1-2日可以恢复。
若短期内尿量不增而且血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行血液透析抢救孕妇生命。
小结：胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，发病可能与血管病变、机械性因素、子宫体积骤然缩小、子宫静脉压突然升高等有关。
胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离，病理分型分为显性、隐性及混合性剥离3种。
临床分型将胎盘早剥分为I、Ⅱ、Ⅲ度。
Ⅰ度胎盘早剥的症状主要与前置胎盘相鉴别。
Ⅱ度和Ⅲ度胎盘早剥主要与先兆子宫破裂相鉴别。
并发症有弥散性血管内凝血、产后出血、急性肾功能衰竭、胎儿宫内死亡。
处理原则是纠正休克，及时终止妊娠。
注意对并发症的处理。
思考题：1．前置胎盘、胎盘早剥、先兆子宫破裂如何鉴别？2．胎盘早剥的分型和临床表现，处理原则。
