生育保险有关登记表

社区
联系电话 单位（个 人） 是否欠费 生育类别 选定住院 生育医疗 开户行
□生育
□流位盖章
填表说明：1.本表一式五份：辖区社保经办机构、各医疗机构、职工本人各一份，入院时由医院录入微机存 查； 2.有选项栏目□内请打“√”，涂改、未签名、无公章均无效。
武汉市生育保险生育就医登记表
表号：武生育险1号
单位编号： 单位名称（章）： □本地在职人员 人员类别： 个人编号 身份证号 码 本人婚姻 状况 配偶姓名 □已婚 IC卡号 区 □未婚 年 □长驻外地人员 □ 失业人员 姓名
生育服务 证号 （生育证 号）
月
日
生育状况 配偶单位 单位编号
□已育
□未育
家庭地址 初次缴纳 生育保险 时间 怀孕时间 选定门诊 首次产检 产检医疗 中晚期产检 户名 用人单位 审核意见

生育保险经办机构（盖章）单位经办人:
经办机构经办人：
说明: 1、本表一式二份，经办机构留存一份，医疗机构留存一份，参保人单位留存一份。
2、办理登记时，应同时提供①身份证原件复印件，②结婚证原件复印件，③生殖保健服务证及复印件
六安市城镇职工生育保险生育登记表
单位名称(盖章)：日期：
参保人姓名
李四
(1寸照片)
社会保障卡号
身份证号码
12345678901111XXX
配偶姓名身份证号码
王五12345678901111XXX
结婚证编号
生殖服务证编号
怀孕时间
预产期
申请定点服务机构名称
□
申请免费生育机构名称
□பைடு நூலகம்
本人自愿到免费生育医疗机构分娩，接受基本的生育医疗服务，在此范围内个人不需承担生育医疗费；如要求医院提供特需诊疗服务，个人愿承担相应费用。参保人签字：

武汉市生育保险生育就医登记表
表号：武生育险1号
单位编号：
单位名称（章）：
年月日
人员类别：
□本地在职人员□长驻外地人员□失业人员
个人编号
姓名
身份证号码
生育服务证号
（生育证号）
本人婚姻状况Biblioteka □已婚□未婚生育状况
□已育□未育
配偶姓名
配偶单位
IC卡号
单位编号
家庭地址
区
联系电话
初次缴纳生育保险时间
单位（个人）
是否欠费
怀孕时间
生育类别
□生育□流、引产
本人及配偶郑重承诺：此次登记之生育符合《中华人民共和国人口与计划生育条例》，所孕为本人家庭第个子女，如承诺不实造成生育保险损失，由本人及配偶承担一切赔偿责任和法律后果。
承诺人签名本人：配偶：年月日
用人单位
审核意见
经办人单位盖章
年月日
社会保险经办
机构审批意见
经办人复核人单位盖章
年月日
填表说明：1.本表一式五份：辖区社保经办机构、各医疗机构、职工本人各一份，入院时由医院录入微机存查；
2.有选项栏目□内请打“√”，涂改、未签名、无公章均无效。

参保单位经办人及电话：
（单位盖章) 年月日
经办机构受理人：
(盖章)
年月日
说明： 1、基本信息栏中的参保职工配偶信息由办理享受参保职工未就业配偶的填写。 2、异地生育信息栏由需要到异地生育的填写，符合情形之一打“√”并提交相应证明材料。
淮南市工伤生育保险管理中心
职工生育保险登记表
参保职工 姓名
基 本 参保职工 信 配偶姓名 息
生殖保健 服务证或 生育证号
参保职工 身份证号
参保职工配偶 身份证号
孕产妇新生儿 保健手册号
1、配偶为异地户出机构）工作的证明
信
息
3、双方父母户口均在异地的证明
诊疗内容

单位为该职工连续缴费满1年（含1年）
□是
□否
怀孕时间（年、月、日）预产期来自间选定定点医疗机构名称
（全称）
定点一：
定点二：
定点三：
在统筹地区内请带医保证卡在选定医疗机构刷卡就医
用人单位意见
经办人：
联系电话：
参保单位盖章
年 月 日
医保经办机构意见
录机经办人：
单位盖章
年 月 日
填表说明：1、本表一式三份，参保地医保局、用人单位、职工本人各一份；由参保地医保局录入医保系统存查，入院时由就医人持本表复印件给就诊医院。
赣州市职工生育保险就医登记表
参保单位名称：
就医人员类别：
□参保职工 □职工未就业配偶
生育服务卡编号：
参保人
姓 名
性别
身份证号
联系电话
IC卡号
配 偶
姓 名
性别
身份证号
联系电话
参保情况
□城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □城镇职工基本医疗保险 □其他
就医类别
□生育医疗费用
□计生手术费用
备注：
初次缴纳生育保险费时间
4、此表可在赣州医保网下载。
2、所需资料:实施产前检查、生育的需（医保证、卡、身份证、生育服务证或再生一胎生育证）原件和复印件 、怀孕证明（B超检查单）、未就业配偶生育的提供未就业证明。实施计划生育手术的需（医保证、卡、身份证、结婚证）原件和复印件、户籍所在地计划生育证明、未就业配偶的提供未就业证明。
3、有选项栏目□内请打√，涂改、未签名、无公章均无效；

以上说明阅知后参保职工或家属签字： 以上说明阅知后参保职工或家属签字：
（签章） 单位意见 负责人： 经办人： 年 月 日
请本人持医保证、卡、就医登记表到选定医院办理生育保险就医手续 医保中心 意见 主管主任： 科长： 经办人： 年 月 日
沧州市生育保险就医登记表
单位名称： 姓名 身份证号 家属姓名 身份证号 怀孕日期
说明： 说明：
医保代码： 性别 出生日期 家庭住址 性别 出生日期 生育证号 预产期 就诊定点医 院（全称）
序号： 医保证号
联系电话 就医类别
□分娩□终止妊娠□计生手术
（用碳素笔手工认真如实填写表格内容，涂改无效） （用碳素笔手工认真如实填写表格内容，涂改无效） 用碳素笔手工认真如实填写表格内容
1、参保职工到定点医院终止妊娠或实施计划生育手术前到医保中心办理备案手续，否则生育保险基金不予支付， 费用自理。 2、用人单位职工怀孕5个月内必须到医保中心办理就医登记，以此作为费用申报的主要依据。 怀孕5个月内 怀孕 3、用人单位办理女职工就医登记时，须提供：参保职工医保证和医保卡、妊娠诊断证明和围产保健手册、生育证 原件和复印件、身份证原件和复印件、结婚证原件和复印件。 （办理家属备案时 办理家属备案时除以上资料还需提供，配偶身份证原件和复印件，居委会或村委会出具无工作单位证明和男方 办理家属备案时 用人单位出具证明；异地人员办理备案时除以上资料还需提供：沧州市生育保险参保人员特殊情况备案表。） 4、就诊定点医院：沧州市中心医院、沧州市人民医院、沧州市中西医结合医院、沧州市妇幼保健院、沧州市中西医 结合医院东院区、沧州和平医院、中国化学工程第十三建设公司职工医院。（任选一家） 5、如因早产、急救等特殊情况不能再所选定点医院生育或终止妊娠的，应于3日内到医保中心履行变更手续，否则 其相关费用不予支付。 6、备案时所需资料（如诊断证明、彩超报告单等），必须由生育保险定点医院出具。 7、参保人员和专管员要认真如实填写就医登记表。如果因填报内容不实出现相关问题，由填表人负责。 7、参保人员和专管员要认真如实填写就医登记表。如果因填报内容不实出现相关问题，由填表人负责。其医 疗费用和津贴，生育保险基金将不予支付。 疗费用和津贴，生育保险基金将不予支付。 8、参保职工到定点医院生育或终止妊娠、实施计生手术时，应将本表交定点医院医保科留存。 9、本表一式三份，不可复写，医保中心、用人单位、和参保职工各一份。 10、每周二、周三、周四上午收取资料，资料不全不予受理，上报资料如有需要留存的请提前备份。 10、 每周二、 周三、 周四上午收取资料， 资料不全不予受理， 上报资料如有需要留存的请提前备份。

新洲区生育保险生育就医登记表
单位编号：24101404 单位名称（章）：武汉生物工程学院 人员类别： 个人编号 身份证号码 本人婚姻状况 配偶姓名 家庭地址 初次缴纳生育 保险时间 怀孕时间 选定门诊产检 医疗机构名称 户名 开户行 □已婚 □未婚 IC卡号 □本地在职人员 □长驻外地人员 □ 失业人员 姓名
生育服务证号 （生育证号）
年
月
日
生育状况 配偶单位 联系电话 单位（个人） 是否欠费 生育类别 选定住院生育 医疗机构名称
□已育
□未育
□生育
□流、引产
银行帐号
情况属实 用人单位 审核意见 经办人 黄 绢 单位盖章 年 月 日
区工伤生育办 审批意见 经办人 复核人 单位盖章 社保经办机构、各医疗机构、职工本人各一份，入院时由医院 录入微机存查； 2.有选项栏目□内请打“√”，涂改、未签名、无公章均无效。

参保单位经办人及电话：
（单位盖章) 年基本信息栏中的参保职工配偶信息由办理享受参保职工未就业配偶的填写。 2、异地生育信息栏由需要到异地生育的填写，符合情形之一打“√”并提交相应证明材料。 3、提供材料：本人身份证、《生殖保健服务证》或《生育证》、《孕产妇新生儿保健手 册》、两寸照片一张、妊娠诊断证明（办理流产时提供）、户籍所在地街道办事处或乡 （镇）政府出具的无职业证明、《结婚证》。（参保职工未就业配偶提供）
淮南市工伤生育保险管理中心
职工生育保险登记表
参保职工 姓名
基 本 参保职工 信 配偶姓名 息
生殖保健 服务证或 生育证号
参保职工 身份证号
参保职工配偶 身份证号
孕产妇新生儿 保健手册号
1、配偶为异地户口的证明
异
地
生 育
2、夫妻一方在异地（派出机构）工作的证明
信
息
3、双方父母户口均在异地的证明
诊疗内容