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中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过１/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。
早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。
近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM联合发布脓毒症３.定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。
为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（以下简称为“本指南”）。
1检索策略（略）2推荐等级（略）3投票过程（略）4定义脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。
本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。
5诊断标准对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线(ｔ)上升≥２分可诊断为脓毒症，见表６。
由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA （quick SOFA）标准识别重症患者，见表７，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。
脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAPP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）以及血乳酸浓度＞2mmol/Ｌ。
脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图１。
6 诊断推荐意见１：对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者，在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下，推荐常规进行微生物培养（至少包括两组血培养）（BPS）。
脓毒症微循环障碍应对策略一、概述脓毒症（Sepsis）定义为针对感染的失控宿主反应所致的威胁生命的器官功能障碍。
脓毒性休克（Septic shock）是感染导致的循环、细胞、代谢的明显异常，是脓毒症的严重亚型。
脓毒性休克的本质涉及大循环紊乱、微循环紊乱和细胞代谢紊乱。
在脓毒性休克中，我们首先关注的还是大循环的评估，包括氧输送、全身血流量以及灌注压力的评估。
脓毒症指南建议将目标设为平均动脉压（MAP）65 mmHg，并使乳酸正常化。
但临床实际发现即使一些脓毒症患者的宏观血流动力学参数已经达标，但最终仍进展至多器官功能障碍综合征（MODS）甚至死亡。
究其原因在于复苏后系统血流动力学指标已改善，但仍存在微循环障碍。
所以，对于休克复苏，目前主张以流量为核心的复苏策略，即休克复苏过程中大循环被纠正后，保证微循环的恢复。
微循环作为联系大循环和细胞间的桥梁，一方面，大循环是微循环复苏的基石；另一方面，休克复苏终点是恢复细胞氧代谢和器官功能。
所以，休克复苏已经进入关注微循环的时代。
心血管循环的最小单位被定义为微循环，它是一个由直径＜100 μm的不同大小的毛细血管组成的网络，包括微动脉、后微动脉、直通微血管、真毛细血管、动-静脉吻合支（分流血管）、微静脉。
微循环最根本的功能是进行血液和组织之间的物质交换。
微循环障碍主要是指直径＜100 μm的微血管灌注以及氧供氧耗等发生障碍。
微循环低灌注的影响因素主要有灌注压改变、内皮细胞功能障碍、红细胞变形性降低、纤维素沉积、白细胞/血小板黏附增加。
微循环障碍在脓毒症组织缺氧和器官衰竭的发病机制中起关键作用。
二、脓毒症微循环障碍病理生理脓毒症微循环障碍的机制主要是：病原体入侵导致免疫反应失衡，进而引起大量炎症介质释放，引发内皮细损害，表现为血管节律性舒缩性丧失，毛细血管渗透性增加；白细胞聚集、血小板沉积以及凝血级联激活诱发微血栓的形成，这些都会导致微循环障碍，最终引起多器官功能衰竭。
脓毒血症处理原则全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：脓毒血症是一种严重的感染性疾病，如果不及时发现和治疗，可能导致严重的并发症甚至危及患者生命。
脓毒血症的治疗原则包括早期诊断、积极处理感染源、抗感染治疗、液体支持和器官功能支持等方面。
下面将详细介绍脓毒血症处理的原则及注意事项。
一、早期诊断脓毒血症的症状多样化，常见表现包括发热、全身不适、皮肤潮红、心跳加快等。
患者可能还表现为低血压、多器官功能损害等严重征象。
因此，医生在面对疑似脓毒血症患者时，应该及时进行相关检查，包括血培养、炎症指标检查、影像学检查等，以尽早明确诊断，争取最佳的治疗时机。
二、积极处理感染源脓毒血症往往源自于其他感染灶，如脓毒血症系细菌感染引起的，治疗上应积极处理感染源，包括外科清创、引流、甚至手术切除等。
对于严重感染源如败血症、脑膜炎等，应该尽早进行处理，以阻断感染源向全身扩散。
在处理感染源的同时，注意防止交叉感染，加强感染控制。
三、抗感染治疗抗感染治疗是脓毒血症治疗的重要环节。
在明确了病原体的情况后，应该根据病原体的敏感性进行合理的抗菌药物选择。
通常情况下，使用广谱抗生素抗感染，待病原体及其敏感性结果出来后再调整治疗方案。
在治疗过程中应根据病情变化及时调整抗菌药物种类和剂量，避免产生细菌耐药现象。
四、液体支持脓毒血症常伴有休克等严重征象，患者往往会失水失盐，导致体液代谢紊乱。
因此，在治疗脓毒血症的过程中，及时进行液体补充支持是非常重要的。
根据患者具体情况，可以采用口服补液、静脉补液等方式，以维持患者的水电解质平衡和循环稳定。
五、器官功能支持脓毒血症患者常伴有多器官功能损害，如肝肾功能不全、呼吸衰竭等，需要及时进行相应的支持治疗。
对于呼吸衰竭患者可以行气管插管、机械通气，对于肾功能不全患者可以行透析治疗等。
通过对器官功能的支持治疗，有助于提高患者的生存率和康复率。
六、防止并发症脓毒血症治疗过程中，患者可能会出现一些并发症，如中毒性休克、DIC等。
•指南与共识•改善脓毒症治疗指南依从性：影响因素与应对措施潘纯 邱海波DOI ：10.3877/cma.j.jssn.2096-1537.2016.01.008基金项目：国家自然科学基金项目（81571847、81300043、81370180、81501705）；江苏省卫生厅科研项目课题（H201465、H201432）作者单位：210009 南京，东南大学附属中大医院重症医学科通讯作者：邱海波，Email ：haiboq2000@【摘要】 重症脓毒症与脓毒症性休克是常见的临床危重疾病。
随着拯救重症脓毒症运动：重症脓毒症与脓毒症性休克治疗国际指南（Surviving Sepsis Campaign ，SSC ）的推出及在临床的实施，重症脓毒症病死率呈现逐年降低的趋势。
提高SSC 指南的依从性是促进指南的推广并改善重症脓毒症患者预后的重要措施，因此，SSC 指南集束化治疗的流程化、核查表的实施、执行力的提高、临床团队的结构与合作和ICU 资源的配比等措施是改善指南的依从性的重要手段，从而推进SSC 指南在临床的广泛应用。
【关键词】 脓毒症； 休克； 指南； 药物治疗依从性Improving compliance of surviving sepsis campaign guidelines: Factors and solutions Pan Chun, Qiu Haibo .Department of Critical Care Medicine, Zhongda Hospital Southeast University, Nanjing 210009, ChinaCorresponding author: Qiu Haibo, Email: haiboq2000@【Abstract 】 Severe sepsis and septic shock are common diseases in critically ill patients. With the clinical implementation of surviving sepsis campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, the mortality of patients with severe sepsis has decreased year by year. The implementation of SSC guidelines has enhanced its compliance which could improve the prognosis of patients with severe sepsis. Therefore, there are several methods to improve compliance of SSC guidelines concerning work-flow management, checklist implementation, improvement of executive ability, optimization of teamwork structure, cooperation, use of ICU resources, and comprehensive measures. Thus the SSC guidelines could be widely used.【Key words 】 Sepsis; Shock; Guidebooks; Medication adherence重症脓毒症与脓毒症性休克是重症患者常见的临床疾病。
随着拯救重症脓毒症运动：重症脓毒症与脓毒症性休克治疗国际指南（Surviving Sepsis Campaign ，SSC ）的推出及在临床的实施，使重症脓毒症病死率呈现逐年降低的趋势［1］。
提高SSC 指南的依从性是促进指南的推广及改善重症脓毒症患者预后的重要措施，因此，SSC 指南集束化治疗的流程化、核查表Checklist 的实施、执行力的提高、临床团队的结构与合作和ICU 资源的配比等措施是改善指南的依从性的重要手段，能够推进SSC 指南在临床的广泛应用［2］。
一、SSC 指南实施的现状随着2002年SSC 指南在临床的推广和应用，重症脓毒症的病死率呈逐渐降低的趋势。
Stevenson 等搜集了1991-2009年关于重症脓毒症/ 脓毒症性休克的随机多中心研究进行荟萃分析，发现与SSC 指南推出前比较，重症脓毒症/脓毒症性休克的病死率从1991-1995年的46.9%下降至 2006-2009年的29%［3］。
近期的前瞻性研究通过观察2000-2012年澳大利亚和新西兰101 064例重症脓毒症/脓毒症性休克患者的预后，以2000年 患者的病死率作为对照，重症脓毒症的病死率从35.0%降至16.7%，提示与SSC指南的实施有助于重症脓毒症/脓毒症性休克治疗的规范并进一步改善脓毒症患者的临床预后［4］。
重症脓毒症/脓毒症性休克病死率的逐年降低并不能让我们沾沾自喜，SSC指南的临床依从性依然令人担忧。
临床依从性与SSC指南在临床中的治疗效果密切相关，而且影响重症患者的临床预后。
Levy等［2］回顾了美国、南美和欧洲218个社区、教学和三级医院的29 470次过去7.5年中集束化的治疗过程，发现对于2004年SSC指南中6 h集束化治疗的依从性仅15%，24 h集束化治疗的依从性仅20%。
近期的一项研究在观察62个国家对1794例重症脓毒症/脓毒症性休克患者SSC指南实施的状况中同样发现，对2012年SSC指南3 h集束化治疗的依从性仅19%，6 h的依从性仅36%，然而，指南依从性的差异在地区分布中更加明显，3 h集束化治疗的依从性进行比较，亚洲14.5%、大洋洲7.1%、北美29.1%、西欧17.3%、非洲及中东地区10.8%；6 h集束化治疗的依从性进行比较，亚洲36.6%、大洋洲50%、北美32.5%、西欧40.9%、非洲及中东地区26.2%［5］。
所以，SSC指南在临床上的推广依然是任重道远，提高依从性势在必行。
二、创新传播理论：提高SSC指南依从性依从性是患者或医生对治疗过程的遵守。
从创新传播理论来看，改善指南的依从性主要包括3个方面：指南的可理解程度、个体接受指南的程度和环境因素［6］（图1）。
（一）指南的可理解程度指南的可理解程度决定了指南49%~87%的扩散速度，其中包括了5个主要的因素，首先，指南必须使得医生了解其对于患者的好处；其次，指南的制定需要结合目前的医疗实际状况；再次，指南的简化更利于医生对于内容的理解和学习；第四，指南应具有可学习性，即医生可通过学习或进修方式向其他医生学习到指南的内容；最后，指南应具有可实施性［7］。
（二）个体接受指南的程度个体医生对于指南内容接受的程度是影响指南传播速度的重要因素，依据个体医生对于新知识接受的时间不同可以将医生的群体分为5类：第一类为“先行者”，这类医生具有创新思维和冒险精神，能够很快地接受新知识，产生新想法，并且付诸于行动；第二类为“推行者”，这类医生能够从“先行者”学习到新的方法，并且加以临床证实并推广；第三类为“早期学习者”，这类医生往往能够认识到指南对于临床治疗的重要性，从而比较积极地跟随前两类医生学习；第四类为“晚期学习者”，此类医生会从“早期学习者”的经验中学习相对安全的治疗措施，但也会学到一些新奇的内容；第五类为“落后者”，此类医生相对保守，往往选取有确凿临床证据的方法进行治疗。
所以，个体医生对于新知识接受的程度和时间差异会影响指南的传播速度，是依从性的主要反应指标。
（三）环境因素医疗行业或者单位中，组织对于创新知识的接受程度和对“先行者”和“早期推行者”的鼓励支持都是能够促进创新知识的产生和推广，并且医疗单位中治疗团队的设立、团队中医护的构成和医院床位数的优化等都是影响依从性的重要因三、SSC指南的临床依从性依据创新知识传播理论，为改善SSC指南依从性，需要从以下3个方面着手进行实施，首先，指南的流程化和集束化更易于临床医师理解和实施；其次，为了使“晚期学习者”和“落后者”更能够理解和接受指南，给予Checklist发挥提醒作用，以提高临床执行力；最后，改善ICU团队和医院的结构，以改善指南推广的环境因素［8］。
（一）集束化提高SSC指南的可实施性SSC指南的集束化治疗措施是SSC指南中基于当前的循证医学研究，最可能降低重症脓毒症患者病死率的一些核心治疗措施的组合。
制定集束化治疗的目的包括两方面，第一，除去目前未能广泛应用的临床治疗措施；第二，使临床医师更易于将图1 影响脓毒症治疗指南依从性因素指南中的推荐意见用于临床［8］。
1. 集束化治疗改善指南的依从性：集束化治疗的提出能够提高医务工作者指南的依从性。
Levy 等［9］观察了集束化治疗对于医护人员SSC指南依从性的影响，研究纳入了2005-2008年SSC指南推出后重症脓毒症患者，按照纳入患者时间顺序分为8个组，其结果发现，与研究刚开始纳入的患者比较，2年后集束化治疗的依从性从10.9%~18.4%增加到31.3%~36.1%。
因此，实施集束化治疗能够有效地改善指南的依从性。
2.集束化治疗的流程化可改善重症患者的预后：SSC指南的内容不仅简化为集束化治疗措施，而且通过分为3 h和6 h的治疗使得指南的实施可以按照流程化的方式进行处理。
针对2012年SSC 指南集束化治疗的研究发现，接受3 h集束化治疗所有措施的患者较指南依从性差的医院病死率明显降低（20% vs 31%，P＜0.001），而且接受6 h 集束化治疗所有措施的患者医院病死率也明显下降（22% vs 32%，P＜0.001），满足3 h和6 h集束化治疗患者校正后的医院病死率比值比分别为0.64和0.71（P＜0.01）［5］。
所以，依据集束化治疗流程的处理措施能够改善重症脓毒症患者的临床预后。
（二）Checklist改善SSC指南的可执行性Checklist是以降低由于记忆和认知不足引起治疗失败风险为目的的工作表。
近期的研究发现，每日早晨查房时给予Checklist核对患者每日的治疗目标，这一项措施首先能够改善医生、护士和药师之间的沟通，并促进各学科之间的讨论，其次对于患者可以实施有计划、完整和个体化的治疗，最后对于年轻医生来说是一个有助于临床学习的很好工具［10］。
所以，Checklist的应用有助于完善和规范临床工作，进而改进指南的依从性。
