脓毒症指南 ppt课件

H. 糖皮质激素
5. 当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗 (2D)。
6. 针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患 者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A)。
7. 对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内 分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使 用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。
I.重组人类活化蛋白C(rhAPC)
1. 对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死 亡危险(大多数APACHEⅡ≥25或有多器官功能衰 竭)的成年患者,如果没有禁忌证,建议接受rhAPC 治疗(2B,30天内手术患者为2C)。 {B}
2. 对严重脓毒症、低死亡危险(大多数APACHEⅡ<20 或单个器官衰竭)的成年患者,推荐不接受rhAPC 治疗(1A)。
D 感染源控制
1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜 炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快 寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6 小时以内完成(1D)。
1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否 有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓 肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除 可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感 染的源头控制(1C)。
2. 如果机械通气患者需麻醉镇静,推荐间歇注射或连续点滴达 到预定镇静终点,且每天中断/减少镇静剂,使患者清醒/再 点滴药物(1B)。研究表明连续性点滴镇静增加患者机械通 气和住ICU的时间。
3. 鉴于停药后肌松药持续时间较长,推荐对脓毒症患者避免应 用肌松药(NMBA)。如果必须应用,应间断推注,或在持续点 滴过程中使用4小时序列监护阻滞深度(1B) 但一项随机对 照试验表明,应用NBMA并未改善严重脓毒症患者的氧输送和 氧耗。 因此,在无明显指征如恰当镇静和镇痛后仍不能安全插管或 通气时,不建议应用NBMA。
A 机械通气
3. 为尽可能降低平台压和潮气量,允许ALI/ARDS患者存在高 碳酸血症(PaCO2高于正常,称“允许性高碳酸血症”)(1C)。 但试验未把 “允许性高碳酸血症”作为主要治疗目标。 对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症,而对高 颅内压患者应禁止使用。
4. 推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷(1C)。PEEP>5 cmH2O 是防止肺泡萎陷的下限。
3. 2. 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血 压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给 药)(1C)。
4. 3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓 毒性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03 U/min的抗利尿激 素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。
G. 正性肌力药物
1. 在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提 示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺 (1C)。
2.反对使用增加心指数达超常水平的疗法。
G. 正性肌力药物
a. 当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏 疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁 胺是首选的心肌收缩药物。
9. 推荐对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导管应用作为常规(1A)。
10. 对已有ALI且无组织低灌注证据的患者,推荐保守补液策 略,以减少机械通气和住ICU天数(1C)。
B 镇静、麻醉、肌松药
1. 机械通气的危重患者需镇静时,应进行麻醉记录并制定麻醉 目标(1B)。越来越多证据表明这可减少机械通气时间和住 ICU天数。
3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作 为首选药物(2B)。
F.血管加压类药物
4. 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。 一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量
多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此,目前尚 无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。
5. 推荐在条件允许情况下,尽快为需要血管升压药物的患者 建立动脉通路(1D)。 在休克时,动脉导管测血压更准确,数据可重复分析,连续 的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。
2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病 原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物,并且 渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高 （1B) {D}
2b.推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床 治疗效果,防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用 (1C)。
C.抗生素治疗
2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者, 建议采取联合治疗(2D)
J. 血液制品使用
4. 在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时,不推荐抗 凝血酶(1B)。
5.严重脓毒症患者,wk.baidu.com血小板计数<5000/mm3 (5×109/L),无论是否有出血,都建议输注血小板。 当血小板计数5000-30000/mm3 (5-30×109/L)且 有明显出血危险时,可考虑输注血小板。需进行 外科手术或有创性操作时,血小板计数应≥ 50000/mm3 (50×109/L)( 2D)。
E.液体疗法
1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有 证据支持某种液体优于其他液体(1B)。 a.实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效。 b.使用胶体液可明显降低死亡率(P=0.09)。 c.晶体和胶体复苏效果没有差异。 d.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。 e.晶体液更便宜。
GRADE系统
1 (强力推荐:做或不做) 2 (弱度推荐:可能做或可能不做)
A (高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究) B (中等质量RCT或高质量观察性及队列研究) C (完成良好、设对照的观察性及队列研究) D (病例总结或专家意见,低质量研究)
C.抗生素治疗
1. 推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现 脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素 治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为 留取标本而延误抗生素的使用(1D)。
2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg(机 械通气患者需达到12 mmHg),之后通常还需要进一步的液 体治疗(1C)。
E.液体疗法
3a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力 学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。
3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开 始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500 ml 胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须 给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。
5. 在有经验的单位,对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含 量(FiO2)和平台压的ARDS患者,如果改变体位无过高风险, 应考虑使其采取俯卧位(2C)。 有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换,但一项大型 多中心研究并未显示每天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ ARDS患者死亡率。
A 机械通气
6A. 如无禁忌证,推荐机械通气患者保持半卧位,以防止误吸 和发生呼吸机相关肺炎(VAP)(1B)。
6B. 建议床头抬高30-45度(2C)。
7. 仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使用NIV:轻 度呼吸衰竭(相对较低的压力支持和PEEP有效)、血流动力 学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道、主观 期望早日康复。建议维持较低的气管插管阈值(2B)。 避免气管插管有很多好处,如利于交流、减少感染机会和 麻醉用药等。两项随机对照临床试验证明,成功施行的NIV 可改善患者预后。但遗憾的是,在威胁生命的低氧血症患 者中,只有小部分适合该方法。
b. 如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药/血 管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。
c. 在能够监测心输出量及血压时,可单独使用一种血管加压 药如去甲肾上腺素,以达到目标MAP和心输出量。
d. d. 两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床 研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平 有益。
A 机械通气
8. 推荐制定一套适当的脱机计划,为机械通气患者施行自 主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力,患者还须满足以 下条件: ① 可唤醒,②血流动力学稳定(不用升压药),③ 没有 新的潜在严重疾患,④ 只需低通气量和低PEEP,⑤ 面罩或 鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持、 持续气道正压(CPAP,≈5 cmH2O)或T管进行自主呼吸试验 (1A)。
D.感染源控制
2. 建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染 灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后, 再进行干预(2B)。new
3. 在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤 最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而 不是外科引流(1D)。
4. 在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成 为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具 (1C)。
J. 血液制品使用
1. 推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞, 使血红蛋白维持在7.0-9.0 g/dl (70-90g/L) (1B)
2. 2. 不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特
定治疗,但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导 的红细胞生成障碍时可用(1B)。
3. 在临床无出血、也不计划进行有创性操作时,不建 议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)。
第二部分 严重脓毒症支持治疗
A 机械通气
1. 对脓毒症所致急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)患者,推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6 ml/kg (1B)。
2. 推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末平台压,并将最初平台压 高限设置为≤30 cmH2O。在评估平台压时应考虑患者的胸 廓顺应性(1C)。 最终建议为:ALI/ARDS患者应避免高平台压、高潮气量通 气。最初1-2小时潮气量应设置为6ml/kg,使吸气末平台压 控制在30cmH2O以下。若潮气量6ml/kg时平台压仍高于30 cmH2O,就将潮气量降至4ml/kg。
H. 糖皮质激素
1. 对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血 压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。
2. 3. 2. 对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别,
不建议行ACTH兴奋试验(2B)。 4. 3. 如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松(2B)。
4. 如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质 激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50 μg)。如果使用 了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C)。
2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗 (2D)。
2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗 不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗 (2D)。
3. 推荐疗程一般为7-10天,但对于临床治疗反应慢、感染病 灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者, 应适当延长疗程(1D)。
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008
2004年，11个国际医学组织的感染和脓毒症诊治 方面的专家，出版了第一个改进重症脓毒症和脓 毒症休克预后的指南。这些指南代表了拯救脓毒 症运动（SSC）的第Ⅱ阶段，一个国际性努力来 提高对重症脓毒症的认识和改善它的预后。联合 另外的一些组织，这个工作组在2006年和2007年 再次举行会议，用新的循证方法论系统来评估证 据的质量和推荐力度，以更新该指南文件。这些 建议的目的是用来指导临床医生治疗重症脓毒症 和脓毒症性休克的病人。需要指出的是，当医生 面对具体病人独特的临床指标时，这些指南中的 建议不能取代临床医生的决策。
3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没 有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D)。
F.血管加压类药物
1. 推荐将MAP保持在≥65 mmHg(1C)。 2. 在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以
保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量 直到MAP达到65 mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制定MAP 治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。