脓毒症概念及治疗指南解读

Crit Care Med. 2008; 36(1):296-327 36(1):296-
2008指南评价 2008指南评价
该指南在2004版基础上参考了 该指南在2004版基础上参考了340篇文 版基础上参考了340篇文 献进行修订，更加强调了抗生素、血管活 献进行修订，更加强调了抗生素、 抗生素 性药、血糖控制的作用。常规放置肺动脉 性药、血糖控制的作用。 漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步 否定。 否定。
脓毒症 概念及治疗指南解读
济宁医学院附属医院 ICU 杨海卫
全身炎症反应综合征（SIRS)
机体对致炎刺激（及其产生的各类介质） 机体对致炎刺激（及其产生的各类介质）的 一种普通的、生理性的反应， 一种普通的、生理性的反应，一般是非破坏 性、不需要特殊的临床干预
SIRS诊断 SIRS诊断
体温＞38℃or＜36℃ 心率＞90次/分 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa 白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L 或者不成熟的中性粒细胞数＞10%
脓毒症血流动力学特点
低血管阻力 低血容量 高心排血量 高氧耗
㈡ 血管收缩药
动脉平均压应≥ 动脉平均压应≥65mmHg （1 C） C） 首选去甲肾上腺素或多巴胺 （1 C） C） 去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上 去甲肾上腺素或多巴胺无效时， 腺素 （2 B） B） 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 小剂量多巴胺对于保护肾功能无效， （1 A） A） 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（ D） 使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D）
• 具有以上二项以上即可诊断为SIRS
SIRS 临床发病过程
局 部 促炎介质 原始病因 感染因子 非感染因子
局 部 抗炎介质 抗炎介质 过度产生
促炎介质 过度产生
全身反应
SIRS） 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性炎症反应综合征（CARS） 代偿性炎症反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS）
危重病患者的容量缺乏
Feissel Michard Tousignant Magder Tav ernier Wagner Diebel Diebel Magder Reuse Schneider Calv in
Hale Waihona Puke 53% 40% 40% 45% 60% 56% 40% 59% 52% 63% 72% 71% 20% 40% 60% 80% 100%
Rivers 研 究
对象：严重脓毒症或脓毒症休克 方法：前瞻、对照、随机研究 治疗组130例；对照组133例 治疗组130例；对照组133例 要求在作出诊断的最初６小时， 要求在作出诊断的最初６小时，进行 积极的输液复苏、稳定循环功能， 积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧 平衡
Rivers E.
容量负荷试验: 容量负荷试验: 判断标准
每10分钟测定CVP 10分钟测定CVP ∆CVP ≤ 2 mmHg 继续快速补液 ∆CVP 2 – 5 mmHg 暂停快速补液, 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 10分钟后再次评估 ∆CVP ≥ 5 mmHg 停止快速补液 每10分钟测定PAWP 10分钟测定PAWP ∆PAWP ≤ 3 mmHg 继续快速补液 ∆PAWP 3 – 7 mmHg 暂停快速补液, 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 10分钟后再次评估 ∆PAWP ≥ 7 mmHg 停止快速补液
内
液体复苏 诊断 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白C 活化蛋白C
容
血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 镇静、 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗
（－）液体复苏 （－）液体复苏
初始液体复苏尽早进行 前6小时的液体复苏目标 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 ≥65mmHg 尿量 ≥ 0.5 mL • kg-1 • hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 中心静脉（上腔静脉） ≥70%或65% 70%或
（1 C）
胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分（1 B） 尚无优劣之分（ B） 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或 30分钟输注1000ml晶体液或 300-500ml胶体液开始， 300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要 胶体液开始 更快速、更大量补液（1 D） 更快速、更大量补液（ D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液 （1 D） D）
体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性
低血容量: 低血容量: 临床表现
体格检查发现 大量失血 体位性脉搏加快> 体位性脉搏加快> 30 bpm 仰卧位心动过速(> 仰卧位心动过速(> 90 bpm) 仰卧位低血压(SBP 仰卧位低血压(SBP < 95 mmHg) 中等程度失血 体位性低血压(年龄≤ 65岁 体位性低血压(年龄≤ 65岁)* 体位性低血压(年龄≥ 65岁 体位性低血压(年龄≥ 65岁)* 体位性脉搏加快> 体位性脉搏加快> 30 bpm 仰卧位心动过速(> 仰卧位心动过速(> 90 bpm) 仰卧位低血压(SBP 仰卧位低血压(SBP < 95 mmHg) 9/94 27/86 22/98 0/96 13/97 4.3 0.9 1.8 1.9 11.0 1.0 0.9 0.8 97/98 12/96 33/97 48.5 3.0 11.0 0.03 0.9 0.7 敏感性/特异性, 敏感性/特异性, % +LR (95%CI) -LR (95%CI)
N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.
Treatment options in sepsis
结果
100
EGDT使Severe Sepsis 的死亡率 EGDT使 由46.5%降至30.5% 46.5%降至30.5% 降至
EGDT group
standard group
80
60
40
20
0
motality
28day
60day
hospitalization day
结论
早期目标治疗能有效改善Severe Sepsis 早期目标治疗能有效改善 的预后 选择SvO2为复苏终点目标表明 SvO2为复苏终点目标表明 SvO2为复苏终点目标表明液体复苏的 目的是有效改善氧输送从而改善组织细胞 改善氧输送从而改善组织细胞 改善 缺血缺氧 液体复苏应以血流动力学为参照 应以血流动力学为参照并在严密 应以血流动力学为参照 监察下进行，越早越好
The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256. The SAFE Stuy Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56
0%
根据临床表现判断容量状态
容量状态评价
静态指标
动态指标
脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积
低容量表现 心动过速 低血压(严重者 严重者) 低血压 严重者 高乳酸(严重者 严重者) 高乳酸 严重者 肢端温度降低
肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠 低尿钠, 低尿钠 高尿渗) 高尿渗 BUN升高 升高 (与肌酐升高不 与肌酐升高不 成比例) 成比例 持续性代谢性 酸中毒
多巴胺（Dopa） 多巴胺（Dopa）
1. 常规剂量：2~20ug/kg/min 常规剂量：2~20ug/kg/min 2. 注意！ 注意！ Dopa>15–20ug/kg/min,如果 如果外周血管 当 Dopa>15–20ug/kg/min,如果外周血管 阻力指数( 阻力指数(SVRI):
(a) SVRI显著降低应使用：去甲肾上腺素(NE) 显著降低应使用：去甲肾上腺素( (b) SVRI显著增高应使用：肾上腺素(Epi) 显著增高应使用：肾上腺素(
Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132
白蛋白 vs. 晶体液: SAFE研究 晶体液: SAFE研究
SIRS和CARS 稳态
SIRS占优 休克
SIRS占优 细胞调亡
SIRS占优 MODS
CARS占优 免疫功能障碍
SIRS 本质
是机体过多释放炎症介质 是机体对各种刺激炎症反应 是炎症介质增多引发的介质病变
脓毒症
Sepsis
由于微生物或其他病原体侵 入人体而诱发的过度激烈全身炎 入人体而诱发的过度激烈全身炎 症反应， 症反应，并对组织具有损伤的病 理生理过程及一组临床表现
概
念
严重脓毒症： 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良 组织灌注不良：乳酸升高或少尿 组织灌注不良： 脓毒性休克： 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压
巴塞罗那宣言
拯救sepsis的 拯救sepsis的全球性行动 5年内降低病死率25%
2002年10月 ACCPSCCM等11个组织近20 2002年10月 ACCPSCCM等11个组织近20 年的研究成果和治疗指南 重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南 (2008)