AOSC--急性梗阻化脓性胆管炎

急性梗阻性化脓性胆管炎的护理（陆军第八十一集团军医院普通外科河北张家口 075000）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是导致良性胆道疾病死亡最重要的原因，其死亡率为25%左右［1］.该病发展异常凶猛，一旦确诊，尽早行胆道减压是降低病死率的根本措施。

患者一般仅简单处理后即紧急手术治疗，因此术后的护理对患者的转归尤为重要。

2001年～2010年本科共收治（AOSC）58例，治疗效果良好。

现将护理体会总结如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本组58例，男19例，女39例，年龄31～74岁。

58例术后均带胆道T型管及腹腔引流管，治愈56例（96.6 %），发生并发症5例，死亡2例（3.4%），死亡原因为多器官功能衰竭（MODS）。

1.2 治疗方法在抗休克基础上紧急手术，联合使用足量有效的抗生素、肾上腺皮质激素，快速补充血容量，纠正水电解质紊乱，改善和保证组织器官的良好灌流和供氧，营养支持以及防治MODS。

2 护理2.1 术前护理2.1.1 密切观察病情首先要持续观察患者的意识、面色、末梢循环情况、腹痛的性质及程度、尿量，监测基础生命体征，了解各重要器官功能状态和体内代谢变化情况，做到早发现、早处理、早纠正。

2.1.2 及时执行治疗方案迅速建立两条静脉通路，快速补充血容量，改善微循环，吸氧，纠正机体缺氧，纠正酸碱平衡紊乱。

对年龄大或患有心肺疾病的患者，补液的量和速度要严格控制，以免发生心力衰竭和肺水肿。

当患者出现烦躁不安、面色苍白、手足湿冷、脉搏增快、尿量减少、呼吸过快过深时提示休克及代谢性酸中毒，应及时通知医生，采取积极有效的措施。

2.2 术后护理2.2.1 术后体位患者手术多为全身麻醉，术后去枕平卧位，头偏向一侧，持续低流量氧气吸入，保持呼吸道通畅，防止麻醉未清醒导致呕吐物误吸引起窒息或吸入性肺炎。

病情平稳后可采取半卧位，有利于呼吸、循环及腹腔内渗血、渗液的引流，防止发生膈下感染。

2.2.2 监测生命体征术后应严密观察患者生命体征（体温、呼吸、脉搏、血压）及血氧饱和度的变化，15～30 min测量1次，休克患者5～10 min测量1次，早期血压、呼吸的改变，除考虑麻醉的影响外，还应注意是否有出血、体液不足和休克等情况，对呼吸急促者要注意是否腹带包扎过紧，是否有肺部感染，甚至有休克肺的发生并及时报告医生，按医嘱进行各项处置，协助医生做好抢救。

急性梗阻化脓性胆管炎患者的护理急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)又称重症胆管炎或机械化脓性胆管炎，是结石性梗阻伴细菌感染发展的严重阶段，具有发病急、病情重、变化快、并发症多和死亡率高等特点。

1955年，Reynolds发现，严重病人除了以腹痛、发热和黄疸为典型临床表现的Charcot三联症外，还伴有休克和精神症状，后被称为Reynolds五联症。

(一)护理评估1.健康史(1)一般资料：性别、年龄、家族史、饮食习惯等。

(2)既往史：有无胆道手术史，有无胆道结石、蛔虫、肿瘤、狭窄病史，有无用(服)药史、过敏史及其他腹部手术史；有无腹痛、腹泻、畏寒、发热、上腹部疼痛及放射痛等。

2.临床表现病人多有胆管疾病史或胆管手术史。

起病急、病程进展快，并发症凶险。

临床表现除有一般胆管感染的Charcot三联症外，还有血压下降、中枢神经受抑制的表现，故常称Reynolds五联症。

病人突然出现剑突下或右上腹胀痛或绞痛、高热、恶心、呕吐，继而出现黄疸。

腹痛一般较剧烈，呈刀刺样或撕裂样，为持续性，并阵发性加剧。

疼痛位于剑突下或向肩背部放射，高热为此症的特点，多呈弛张热。

黄疸则随病程的长短及梗阻的部位而异。

低血压是此症的一个重要表现，多发生于病程的晚期。

体格检查时发现病人有不同程度的黄疸，右上腹及剑突下方有明显的压痛，腹肌紧张，肝脏肿大，肝脏压痛及叩击痛，胆囊有时亦可肿大及压痛。

Murphy征阳性。

3.治疗原则一旦发生急性梗阻性化脓性胆管炎，应积极抗休克和手术，应尽快切开胆道，取出胆石，减压引流，才能防止或终止休克的发生，使病人转危为安。

目前认为，在进行抗休克治疗的同时，果敢地进行手术，迅速解除胆道梗阻并予引流，病人才有转危为安的可能。

4.心理、社会因素(1)认知情况：病人对疾病的发展、治疗及护理措施了解的情况。

(2)心理承受能力：病人本次发病的心理状态。

常见的心理反应为担心手术效果、担心治疗效果等。

(二)护理措施1.维持体液平衡，预防休克(1)加强观察：严密监护病人的生命体征和循环功能，如脉搏、血压、中心静脉压(CVP)和每小时尿量等；及时、准确记录出入水量，为补液提供可靠依据。

急性梗阻性化脓性胆管炎,急性梗阻性化脓性胆管炎的症状,急性梗阻性化脓性胆管炎治疗【专业知识】疾病简介急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重形式。

疾病病因一、发病原因本病的特点是在胆道梗阻的基础上伴发胆管急性化脓性感染和积脓，胆道高压，大量细菌内毒素进入血液，导致多菌种、强毒力、厌氧与需氧菌混合性败血症、内毒素血症、氮质血症、高胆红素血症、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列严重并发症。

其中感染性休克、胆源性肝脓肿、脓毒败血症及多器官功能衰竭为导致病人死亡的三大主要原因。

病因和发病机制尚未完全清楚，主要与以下环节有关。

1.胆管内细菌感染正常人胆管远端Oddi括约肌和近端毛细胆管两侧肝细胞间的紧密连接分别构成肠道与胆道、胆流与血流之间的解剖屏障;生理性胆汁流动阻碍细菌存留于胆管黏膜上;生理浓度时，胆汁酸盐能抑制肠道菌群的生长;肝脏Kupffer细胞和免疫球蛋白可形成免疫防御屏障，因此正常人胆汁中无细菌。

当胆道系统发生病变时(如结石、蛔虫、狭窄、肿瘤和胆道造影等)，可引起胆汁含菌数剧增，并在胆道内过度繁殖，形成持续菌胆症。

目前认为，细菌也可通过淋巴管、门静脉或肝动脉进入胆道。

AOSC术中胆汁细菌培养阳性率可高达95.64%～100%。

当胆道急性化脓性感染经手术去除梗阻因素，确认临床治愈后，较长时期胆汁内细菌仍然存在。

目前对胆汁难以净化的原因和机制尚不十分清楚。

细菌的种类绝大多数为肠源性细菌，以需氧革兰阴性杆菌阳性率最高，其中以大肠埃希杆菌最多见，也可见大肠埃希杆菌、副大肠埃希杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌和克雷白杆菌属等。

革兰阳性球菌则以粪链球菌、肺炎球菌及葡萄球菌较多见。

急性化脓性胆管炎(acute suppurative cholangitis，APC)又名急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive cholangitis，AOSC)，是指在胆管急性梗阻后，胆管内压急剧升高，并发细菌感染，由此引起胆管急性化脓性性炎症和全身明显的中毒症状，临床上以腹痛、发热、黄疸为主要表现，在此基础上出现休克、意识障碍则称为重症急性胆管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)。

本病具有起病急、病情重、进展快、死亡率高的特点，是胆道外科病人死亡的最重要、最直接的原因，多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症。

病因引起APC的原因很多，但是，胆道梗阻和细菌感染是2个基本条件，二者缺一不可，常见的病因有以下几种。

一、胆道梗阻梗阻可导致胆汁排泄不畅，是引起化脓性胆管炎最根本的原因。

胆管结石胆管结石是引起APC的最常见原因，占80%以上。

包括肝内胆管结石、肝外胆管结石和胆囊结石，其中以胆总管的结石最多见。

这个部位的结石多为继发的，即由于各种原因引起胆囊收缩，将小结石排入胆道，胆管结石引起胆道梗阻，继发细菌感染而发生急性化脓性胆管炎。

胆管炎症状的轻重与胆管结石的数目和结石的大小不成比例，但与胆道梗阻的程度和细菌的毒力有密切的关系。

它分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。

原发性胆管结石主要是“胆红素钙”结石，在中国多见于农村地区，尤其是四川等地发病率为高。

肝内胆管和肝外胆管均可以发生，在胆道手术和尸检中常见到结石同时伴有胆管狭窄。

继发性胆管结石多为胆固醇结石，主要来自于胆囊结石，胆囊结石一般不引起胆管炎，只有位于胆囊颈部和胆囊管结石嵌顿，压迫肝总管和(或)胆总管，即Mirizzi综合征时才引起胆管炎。

胆道寄生虫胆道寄生虫是引起APC的又一个常见原因，常见的寄生虫有胆道蛔虫，华支睾吸虫等，其中最常见的是胆道蛔虫症，它是肠道蛔虫病的并发症。

当胃肠功能紊乱、饥饿、驱虫治疗不当或胃酸缺乏的患者，蛔虫容易钻入胆道；另外，蛔虫喜欢碱性环境，并有钻孔的习性，因此，肠道蛔虫很容易进入胆道，引起胆道不完全性梗阻，同时刺激Oddi括约肌，引起括约肌痉挛进一步加重胆道梗阻，临床上出现剧烈的腹痛。

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急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)又名急性化脓性胆管炎(acute purulent cholangitis，APC)，泛指由阻塞引起的急性化脓性胆道感染，是胆道外科病人死亡的最重要、最直接的原因，多数继发于胆管结石和胆道蛔虫症。

我国的急性胆道感染用重症急性胆管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)一词来描述，其意特指急性化脓性胆道感染的严重类型，它突出强调了原发性肝内外胆管结石、胆管狭窄的病理与临床的严重性，也强调了胆道梗阻在感染发生、发展中的重要意义，并提出了相应的治疗要求。

目录1 症状体征2 用药治疗3 饮食保健4 预防护理5 病理病因6 疾病诊断7 检查方法8 并发症9 预后10 发病机制展开1 症状体征2 用药治疗3 饮食保健4 预防护理5 病理病因6 疾病诊断7 检查方法8 并发症9 预后10 发病机制QQ空间新浪微博腾讯微博百度贴吧人人豆瓣1 症状体征编辑本段一般起病急骤，突然发作剑突下和(或)右上腹部持续性疼痛，伴恶心及呕吐，继而出现寒战和发热，半数以上的患者有黄疸。

典型的病人均有腹痛、寒战及发热、黄疸等charcot三联征，近半数患者出现神志淡漠、烦躁不安、意识障碍、血压下降等征象。

腹痛比较常见，为本病的首发症状。

常有反复发作的病史。

疼痛的部位一般在剑突下和(或)右上腹部，为持续性疼痛阵发性加重，可放射至右侧肩背部。

疼痛的轻重程度不一，因胆管下端结石和胆道蛔虫引起的腹痛非常剧烈，而肝门以上的胆管结石，以及肿瘤所致胆道梗阻继发感染所致的APC，一般无剧烈腹痛，仅感上腹部或右上腹部胀痛、钝痛或隐痛，通常可以忍受。

发热是最常见的症状，除少数病人因病情危重，出现感染中毒性休克，体温可以不升外，一般APC患者均有发热，体温可高达40℃以上，持续高热。

急性梗阻性化脓性胆管炎诊疗指南
一、定义
急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)，亦称急性重症型胆管炎（acute cholangitis of severe type, ACST）。

多继发于胆管结石、肿瘤、蛔虫或Oddi括约肌炎性水肿、痉挛引起的胆道阻塞。

病情凶险，进展迅速，病死率高。

二、诊断
1．临床表现
1）病史：常有胆管结石、肿瘤、蛔虫病史。

2）症状和体征：起病急，进程快，多呈典型的Charcot 三联症，约半数病人很快出现烦躁不安、意识障碍、昏睡及昏迷等神志改变。

同时出现血压下降，脉率增快，败血症和休克，即Reynolds五联征。

右上腹有压痛和肌紧张，肝区叩痛阳性，有时可扪及肿大肝脏和胆囊。

2．辅助检查
1) 实验室检查
（1）白细胞计数明显升高和左移，可出现中毒颗粒。

血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶值升高。

（2）有明显酸中毒表现。

血培养常有细菌生长。

2) 影像学检查：B超最为实用，必要时行MRCP、ERCP
或CT检查。

三、治疗
1．非手术治疗
1）疾病早期，在严密观察下可试行非手术治疗，包括抗感染、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，解痉镇痛，如病情加重应立即行手术治疗。

2）经内镜鼻胆管引流术（endoscopic naso-biliary drainage, ENBD）可有效胆道减压，避免急诊手术。

2．手术治疗
手术原则：积极做好术前准备，紧急手术、解除胆管梗阻、通畅引流。

手术力求简单有效，通常采用胆总管切开减压，T管引流。

急性梗阻性化脓性胆管炎一、概述急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）又名急性重症胆管炎、急性化脓性胆管炎（acute purulent cholangitis，APC），系急性胆管梗阻并继发化脓性感染所致，是常见的消化系统急危重症。

胆总管结石为最常见的梗阻原因（约占76.6%-85%），其他原因还有胆道蛔虫（22.6%-26.6%）、胆道良性/吻合口狭窄（8.7%-11%），少数为胆管、壶腹部肿瘤、原发性硬化性胆管炎等。

其病情凶险，死亡率高达20％～30％，尤以老年人及有伴发病者为甚。

胆道梗阻及感染这两个因素相互作用使病情进一步恶化。

患者常因感染性休克、多器官功能衰竭、败血症、胆道出血、胆源性肝脓肿等而死亡。

因此，采取有效措施及时诊断并救治AOSC患者是临床急待解决的一个迫切问题。

本病临床特征为右上腹痛、高热寒战、黄疽、休克和中枢神经中毒性损害症状即所谓Reynold五联征，治疗方法有手术治疗及非手术治疗。

近年来，随着内镜技术的不断发展，该病的病死率明显下降，得到了比较满意的治疗效果。

二、病因及发病机制（一）病因1、胆道梗阻胆道梗阻导致胆汁排泄不畅是引起本病的最根本原因。

（1）胆管结石：引起胆道梗阻的原因多种多样，其中胆系结石是最常见的原因。

（2）肿瘤：胆系、肝脏、壶腹周围、胰头的恶性肿瘤压迫也是引起胆道梗阻的原因。

（3）胆管狭窄：见于胆管手术后引起的良性狭窄、硬化性胆管炎及先天性胆管囊状扩张症等。

（4）胆道寄生虫：最常见寄生虫还属胆道蛔虫，对于胆道蛔虫病引起的梗阻，行内镜下胆管蛔虫取出即可迅速缓解症状。

（5）国外曾有报道，胰十二指肠动脉破入胆总管引起致命性AOSC，应属十分罕见。

2、细菌感染：胆管梗阻后，细菌由胆道逆行感染。

细菌的主要种类为革兰阴性细菌，其中以大肠埃希菌最常见，厌氧菌感染也较常见，当有厌氧菌与需氧菌混合感染时，可能会加重临床症状。

急性梗阻性化脓性胆管炎的护理常规一、目的为规范诊疗护理操作及疾病护理常规，切实提高护理质量，保证护理安全。

二、范围全科护理人员三、定义急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)以胆管梗阻和感染为主要病因的一种危重胆道疾病,又称急性重症胆管炎。

是结石性梗阻伴细菌感染发展的严重阶段,具有发病急、病情重、变化快、并发症多和死亡率高等特点。

是肝内肝外胆管结石最凶险的并发症。

急性胆管炎和AOSC是胆管感染发生和发展的不同阶段和程度。

引起AOSC的最常见原因是胆管结石,次之为胆道蛔虫和胆道狭窄。

胆管、壶腹部肿瘤、原发性硬化性胆管炎、胆肠吻合术后、经T形管造影或PTC术后也可引起。

四、内容（一）护理评估1.健康史：了解患者既往是否有胆道疾病发作史和胆道手术史。

2.身体状况：(1)局部情况:评估患者有无肝区肿大肝区疼痛,能否扪及胆囊，有无突发性剑突下或右上腹部胀痛或绞痛或腹膜刺激征等。

(2)全身情况:评估患者是否发病急、进展快,有无胆道感染的Charcol三联征(腹痛、寒战高热、黄疸),是否伴有体克症状以及中枢神经系统受抑制的表现,即Reynoids五联征。

3.心理一社会状况：了解患者对疾病的认知情况和家庭经济承受能力。

（二）护理措施1.术前护理：(1)心理护理:由于急性梗阻性化脓性胆管炎发病急骤,一些患者就诊时间较晚,来院时往往病情复杂而危重,可有恶心呕吐寒战高热等症状,患者表现为痛苦、烦躁、焦虑不安或精神萎歴,重者意识不清。

必须对患者进行精心的心理护理,消除思想顾虑以取得配合(2)病情观察:急性梗阻性化脓性胆管炎一般具有胆道感染的Charcot三联征,还可出现 Reynolds五联征。

有时在尚未出现黄疸之前就发生了神志淡漠,昏迷症状,甚至短期内发生感染性休克。

在准备手术的同时,必须:①严密观察生命体征的变化,注意腹痛、发热、黄疸三大症状的发展趋势。

②对症治疗:降温,吸氧,迅速建立静脉输液通道,留置胃管行胃肠减压以防误吸,留置尿管并观察每小时尿量。