中国缺血性脑卒中风险评估量表使用专家共识
脑卒中发病率高、复发率高、致死致残率高、疾病负担重，已跃升为我国国民死因首位。在目前有效特异性治疗手段相对缺乏的情况下，早期预防是减少脑卒中疾病负担的最佳途径。风险评估是识别脑卒中发生、复发的高危人群，明确预防重点的有效工具，对脑卒中一、二级预防具有重要意义。国内外已有了一些缺血性脑卒中发生及复发风险的评估工具，但面对多种工具临床应该怎样选用尚缺乏规范化的推荐意见。中华医学会神经病学分会和脑血管病学组组织专家全面查阅国内外文献、多次反复讨论后对常用风险评估工具的选择达成共识性推荐意见如下，以便于临床应用。
一、缺血性脑卒中一级预防风险评估量表
1. 改良的弗明汉卒中量表(Framingham Stroke Profile，表1)：弗明汉卒中量表是最早提出并得以广泛应用的简易卒中风险评估工具，由Wolf 等于1991年首先在弗明汉研究中提出，研究人群主要为来自美国马萨诸塞州弗明汉小镇的居民，研究筛选出年龄、收缩压、降压治疗、糖尿病史、吸烟、心血管病病史、心房颤动史及心电图诊断的左心室肥厚等预测因子并赋予分值权重，建立了风险评分值与卒中发病率的数学模型，预测未来10年卒中发病风险。由于血压水平受药物治疗的影响较大，D’Agostino 等根据接受降压治疗前后收缩压水平，对该风险积分规则进行调整后，建立了改良的弗明汉卒中量表，进一步提高了模型对卒中发病风险的预测能
力。国内验证显示该量表能较好预测卒中发病风险[曲线下面积(AUC)：男性0.726；女性0.656]，但在一定程度上高估了研究人群的实际卒中发病率，同时由于量表中缺乏一些重要的卒中预测因素，可能存在一定局限性。国内学者也建立了一些基于国人数据的缺血性心脑血管疾病发病风险评
估量表，但未获广泛应用。2011年美国卒中一级预防指南建议对每一例具有卒中危险因素暴露的个体使用风险评估量表(如改良的弗明汉卒中量表)进行卒中风险评估。
2. 汇集队列方程(Pooled Cohort Equations，表2)：汇集队列方程运用在线计算器或手机软件
(https://www.doczj.com/doc/3d5678273.html,/cvriskcalculator)评估个体未来10年动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)发生风险(致死性及非致死性心血管疾病及脑卒中)。汇集队列方程的建模数据来源于美国心肺和血液研究所的多项大型队列研究(ARIC研究、CARDIA研究、Framingham研究等)，模型包括性别、年龄、种族、总胆固醇、高密度脂蛋白、收缩压、是否接受抗高血压治疗、糖尿病、吸烟等项目。结果显示该模型能较好预测未来10年ASCVD的发生风险(AUC：男性0.713，女性0.818)。2014年美国卒中一级预防指南建议使用汇集队列方程计算未来10年ASCVD发生风险，对风险超过10％的高危人群建议使用阿司匹林预防卒中的发生。2014年美国胆固醇治疗指南推荐可使用该工具评估未来10年ASCVD发生风险，用于指导他汀治疗的启动时机及治疗强度，如对不伴临床ASCVD及糖尿病，且低密度脂蛋
白胆固醇(LDL-C)在70-189mg/dl的40-75岁个体，当其10年ASCVD 风险≥7.5％时可考虑启动中高强度他汀治疗，而对年龄40-75岁不伴临床ASCVD且LDL-C在70-189mg/dl的糖尿病患者，当其10年ASCVD风险≥7.5％时应启动高强度他汀治疗，否则，应启动中等强度他汀治疗。汇集队列风险评估方程自发表至今也存在一定争议，部分外部人群验证显示该风险评估模型可能会高估ASCVD风险。
3. 卒中风险计算器(Stroke Risk ometer)：卒中风险计算器由新西兰AUT大学的学者于2014年提出(http：
//https://www.doczj.com/doc/3d5678273.html,/education/stroke-riskometer)，可利用手机软件进行操作，用于预测20岁以上人群的5年及10年卒中发生风险，同时兼具卒中教育功能。该模型的预测因子包括年龄、性别、收缩压、降压治疗、糖尿病、心血管病史、吸烟史、心房纤颤、左室肥大、卒中或心脏病家族史、饮酒史、压力、低体力活动、腰臀比、非白种人、饮食、认知障碍或痴呆、记忆力下降、脑外伤史、体重指数、腰围等。该模型验证人群包含9501名社区健康人群(来自新西兰、俄罗斯、荷兰三国)，累积随访80308人年，共有752例卒中事件发生，结果显示卒中风险计算器能较好预测未来5年卒中发病风险(AUC：男性0.74；女性0.715)。目前基于智能手机APP的针对该评估工具的验证正在全球范围内进行，国内研究者也参与其中，将进一步评估其应用价值并加以完善。
4. 心房颤动患者缺血性卒中发生风险与抗凝出血风险评估量表：CHADS2量表(表3)是目前应用最为广泛的预测非瓣膜性心房颤动患者发生缺血性卒中风险的评分量表。CHADS2量表由Gage等于2001年对美国心房颤动研究(Atrial Fibrillation Investigators，AFI)评分系统和卒中预防及心房颤动研究(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation，SPAF)评分系统进行结合并改良后提出，该评分的预测价值在多个人群中得到验证。2006年美国心脏病学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会
(ACC/AHA/ESC)心房颤动指南及2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会/美国心律学会(ACCF/AHA/HRS)心房颤动指南等建议使用CHADS2量表评分对非瓣膜性心房颤动患者的卒中风险进行分层，其中0分为低危组，可给予阿司匹林治疗或不治疗；1分为中危组，建议给予1种口服抗凝剂或阿司匹林治疗；2分以上为高危组，建议给予抗凝治疗。
2010年Lip等通过对欧洲心脏调查中心1089例心房颤动患者的研究对CHADS2量表进行改进，推出了CHA2DS2-VASc量表(表4)。该量表预测卒中风险与CHADS2量表相比并无太大优势，但Olesen等及Van Staa等分别在英国及丹麦的心房颤动患者中对该量表进行验证，并证实CHA2DS2-VASc量表更易于识别真正低危的心房颤动患者。2014年美国AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南推荐应用CHA2DS2-VASc量表评分代替CHADS2量表评分用于估计非瓣膜性心房颤动患者的卒中危险，0分为低危组，可不给予抗栓治疗；1分为中危组，可不抗栓或使用1种口服抗凝剂或阿司匹林治疗；2分以上为高危组，推荐使用口服抗凝剂治疗。
CHADS2量表简单易行，可操作性强，能够筛选出需要抗凝治疗的对象，CHA2DS2-VASc量表则有利于筛选出真正低危的、不需要抗凝治疗的心房颤动患者。但由于CHA2DS2-VASc量表临床操作较CHADS2量表复杂，在一定程度上限制了其应用。
HAS-BLED量表为预测接受抗凝治疗心房颤动患者出血风险的量表(表5)。于2010年在欧洲心脏调查数据库基础上提出，研究发现随着HAS-BLED量表评分的增高，心房颤动抗凝患者的年出血率逐渐增加。当HAS-BLED量表评分≥3时提示出血风险较高，但不应将其视为抗凝治疗禁忌证。该评分在不同的国家及人群中得到验证。2010年欧洲心房颤动患者治疗指南及2014年美国AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南均推荐使用该评分评估抗凝治疗患者的出血风险。2010年Pisters等在提出HAS-BLED量表时，还提出CHADS2和HAS-BLED量表联用可更好地指导心房颤动患者卒中风险分层及抗凝药物应用，对于CHADS2量表评分≥2的使用口服抗凝药的心房颤动患者，当HAS-BLED量表评分＞CHADS2量表评分时，风险大于获益。如何更好地将CHADS2、CHA2DS2-VASc 量表评分及HAS-BLED量表评分结合，以更加准确地评估患者的获益与出血风险，需要进一步的临床研究解决。
专家共识：(1)建议选择改良的弗明汉卒中量表、汇集队列方程、卒中风险计算器等任一种工具进行脑卒中发生风险的评估。(2)推荐非瓣膜性心房颤动患者应用CHADS2或CHA2DS2-VASc量表评估缺血性卒中发生风险。CHA2DS2-VASc量表较CHADS2量表更有利于识别真正低危患
者。(3)推荐使用HAS-BLED量表评估心房颤动患者抗凝治疗的出血风险。
(4)应进一步建立和完善适合国人的缺血性脑卒中一级预防风险评估工具。
二、缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)二级预防风险评估量表
缺血性脑卒中及TIA后卒中复发风险高，早期识别高危患者有助于尽早开展卒中二级预防。常用的复发风险评估工具包括ABCD评分系统(表6)、Essen量表(Essen Stroke Risk Score，表7)和卒中预测工具-II(Stroke Prognostic Instrument II，SPI-II，表8)。
1. ABCD评分系统：2005年Rothwell等在OSCP(Oxfordshire Community Stroke Project)研究(纳入209例疑似或者确诊的TIA患者)中提出总分为6分的ABCD评分系统以预测TIA后7d内卒中的风险。2007年Johnston等在4809例TIA患者中对ABCD评分系统进行了验证，并将糖尿病史加入ABCD评分系统中，提出ABCD2评分法，与ABCD 评分系统相比(AUC 0.62)，ABCD2评分法具有更高的预测价值(AUC 0.83)，并在此后多项研究中得以进一步验证。2010年Merwick等使用欧洲和北美的多中心数据库(共3886例患者，其中2654例推论人群，1232例验证人群)，在ABCD2评分法基础上增加了TIA病史，提出ABCD3评分法，较ABCD2评分法的预测价值提高。2013年在中国人群(321例TIA 患者)的验证也显示类似结论。此后Merwick等在ABCD3评分法基础上又加入同侧颈动脉狭窄≥50％和DWI上出现高信号，提出了ABCD3-I评
分法，进一步提高了TIA后早期脑卒中风险预测的准确性。2013年在239例中国TIA患者中的验证研究显示ABCD3-I评分法(AUC 0.825)的预测价值优于ABCD2评分法(AUC 0.694，P＜0．001)，适用于中国TIA人群的风险评估，但该评分法对影像要求较高，更适用于院内神经专科医师对TIA患者的危险分层。
2. Essen量表：Essen量表是一个简便、易于临床操作的9分量表，该量表来源于氯吡格雷与阿司匹林对比用于缺血事件高危患者的国际多中心随机双盲试验(CAPRIE研究，1996年)。CAPRIE研究入组19185例动脉粥样硬化疾病患者(包括缺血性卒中、心肌梗死和症状性周围动脉疾病)，平均随访1.91年，亚组分析提示，随着Essen量表评分增高，卒中复发风险增加，Essen量表评分≥3分的患者，年卒中复发风险＞4％，氯吡格雷效果优于阿司匹林。国内的验证研究(纳入11384例急性缺血性卒中或TIA患者)显示Essen量表预测卒中复发的AUC为0.59(95％CI 0.58-0.60)。一项系统评价纳入11个关于Essen量表的研究结果显示其预测卒中复发的AUC为0.60(95％CI 0.59-0.62)。
3. SPI-II量表：Keman等在1991年提出了SPI-Ⅱ用以评估卒中患者的长期复发风险。该预测工具的危险因素包括：年龄＞65岁、糖尿病、重度高血压、本次事件为卒中而非TIA、冠心病。2000年Kernan等在原SPI-I量表的基础上调整了各危险因素的赋分权重并增加充血性心力衰竭及脑卒中病史两个危险因素，提出了SPI-II量表，结果显示随访2年时卒中复发或死亡的风险随评分的增高而增加，AUC值为0.63(95％CI
0.62-0.65)。国内的验证研究显示SPI-II量表预测卒中复发的AUC值为
0.59(95％CI 0.58-0.61)。一项纳入10个关于SPI-II量表相关研究的系统评价显示其预测卒中复发的AUC值为0.62(95％CI 0.60-0.64)，与Essen量表预测作用相近，二者对缺血性卒中复发风险的预测作用有限。
专家共识：(1)推荐使用ABCD2评分法或ABCD3-I评分法对TIA患者进行卒中风险评估；由于较高的影像要求，ABCD3-I评分法更适用于院内神经专科医师对TIA患者的危险分层。(2)推荐临床应用Essen量表或SPI-II量表评估缺血性卒中患者长期复发风险，但二者的预测作用有限。
(3)应进一步建立和完善适合国人的缺血性脑卒中/TIA二级预防风险评估量表。
内二科急性缺血性脑卒中诊疗指南急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。 缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。有四种类型的脑缺血：短暂性脑缺血发作（TIA）;可逆性神经功能障碍（RIND ）;进展性卒中（SIE）;完全性卒中（CS ）。TIA无脑梗死存在，而 RIND、 SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。 急性期诊断与治疗 一、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 （一）病史和体征 1. 病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状 发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2. 一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。 （二）脑病变与血管病变检查 1. 脑病变检查：（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。（2）多模式CT:灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。（3）标准MRI:标准MRI （T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT可识别亚 临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间
缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 试题正确答案如下： 缺血性脑血管病的抗血小板药物治疗 选择题（共10 题，每题10 分） 1 . （单选题）缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防风险评估量表常用的有哪些（） A .ABCD评分系统 B .Essen量表 C .SPI-II量表 D .以上都是 2 . （单选题）随着Essen量表评分增高，卒中复发风险增加，Essen 量表评分大于几分的患者，年卒中复发风险>4％（） A .≥3分 B .≥4分 C .≥5分 D .≥6分
3 . （单选题）建议急性缺血性脑血管病患者在发病后多长时间内服用阿司匹林（） A .24～48 h B .48～72 h C .72～96 h D .96～120 h 4 . （单选题）轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者起病24h内，应尽早给予何种抗血小板药物治疗21d（） A .阿司匹林 B .氯吡格雷 C .氯吡格雷联合阿司匹林 D .以上都不是 5 . （单选题）2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南指出哪种抗血小板药物可作为长期二级预防一线用药（） A .阿司匹林
B .氯吡格雷 C .阿司匹林或氯吡格雷 D .以上都不是 6 . （单选题）对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中及高危TIA患者，在发病多长时间内启动双重抗血小板治疗（） A .12h B .24h C .36h D .48h 7 . （单选题）消化道出血患者对症处理选择哪些药物（） A .PPI B .H2受体拮抗剂 C .黏膜保护剂 D .以上都是
8 . （单选题）在使用抗血小板药物前先评估消化道出血的风险，以下哪项是常见的危险因素（） A .消化道溃疡及并发症病史 B .消化道出血史 C .双联抗血小板治疗或联合抗凝治疗 D .以上都是 9 . （单选题）《2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》指出哪个年龄段可以考虑服用小剂量阿司匹林(75~100 mg/d) 进行一级预防（） A .40-50岁 B .40-60岁 C .40-70岁 D .40-80 10 . （单选题）不建议下列哪些人群服用阿司匹林进行ASCVD 的一级预防（） A .年龄>70 岁或<40 岁的人群
评定说明： 参考文献：南登昆.康复医学[M].北京:人民卫生出版社,2001:48. 评定说明： 参考文献：王茂斌.脑卒中的康复医疗[M]．北京：中国科学技术出版社，2006：43．
*Medical Reseach Council分级**Kendall百分比 参考文献：卓大宏.中国康复医学[M].第 2 版.北京: 华夏出版社, 2003.127-129
评定说明：评测7钟情况，3种是在坐位下进行，4种是在站位下进行 参考文献：Fugl-Meyer AR，Jaasko L，Leyman I，et al.The post-stroke hemiplegic patient[J].Scand J Rehabil Med,1975,7:13—31. 评定说明： 参考文献：中华人民共和国卫生部医政司.中国康复医学诊疗规范[M].第1版.北京：华夏出版社.1998.37
表2-1 Berg平衡评价量表
评定说明：能够独立站立的患者才进行⑻~⒁项评定。 一共14项，每项评分0~4分，满分56分，测评结果介于两项评分之间时，取低分。 参考文献：金冬梅，燕铁斌．Berg平衡量表及其临床应用［J］．中国康复理论与实践，2002,8:162-165
表2-2躯干控制能力Sheikh评定量表 评定说明：躯干控制计分：1.2.3.4项积分之和。 参考文献：缪鸿石，朱镛连．脑卒中的康复评定和治疗[M].第1版.北京：华夏出版社，1996：13-14 *Medical Reseach Council分级**Kendall百分比 评定说明：所需检查肌力的检查方法 参考文献：卓大宏.中国康复医学[M].第 2 版.北京: 华夏出版社, 2003.127-129
常用脑卒中量表
常用脑卒中量表 1 改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale） (3) 2 日常生活活动能力量表（Barthel Index） (4) 3 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale） (6) 4 美国国立卫生研究院卒中量表 （NIH Stroke Scale，NIHSS ） (8) 5 斯堪的那维亚卒中量表 （Scandinavian Stroke Scale，SSS） (16) 6 中国脑卒中临床神经功能缺损程度 评分量表（1995） (18) 脑卒中4种评定量表的效度、信度及可操作性检验 胡万保,罗祖明,商慧芳（《中国临床康复》2002年19期） 目的比较4种脑卒中评定量表的效度、信度和可操作性。方法103例脑卒中患者同时接受改良爱丁堡—斯堪的那维亚脑卒中评分量表(MESSS)、美国国立卫生研究所脑卒中评分量表(NIHSS)、欧洲脑卒中评分量表(ESS)和加拿大神经功能评分量表(CNS)评分,评分值与Barthel指数(BI)进行相关分析,与不同结局(死亡/生存)进行Logistic回归分析。另外对20例脑卒中患者进行评定,测定各量表的平均评分时间以及评分者间一致性。结果量表与BI的相关系数分别为:MESSS-0.804～-0.815、CNS0.694～0.696,NIHSS和ESS0.721～0.793,MESSS与BI的相关系数高于CNS(P<0.05)。Logistic回归分析表明4种量表均对死亡有充分的预测能力;CNS的评分者间一致性最好,MESSS次之,NIHSS和ESS的一致性最差;评定所需时间为CNS最短,NESSS较长,NIHSS和ESS最长。结论MESSS具有最高的效度,较好的信度和可操作性。故在没有更理想的量表供选择的情况下,推荐选用MESSS。 【作者单位】：东风汽车公司花果医院湖北十堰442049 (胡万保);四川大学华西医院四川成都610041 (罗
第三节脑卒中的筛查和预防 一、脑卒中的定义 脑卒中是脑中风学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。 二、临床表现及分类 以突然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、智力障碍为主要特征。脑中风包括缺血性中风（短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓塞）、出血性中风（脑出血、蛛网膜下腔出血）、高血压脑病和血管性痴呆四大类。 三、脑卒中的危险因素 脑卒中的危险因素非常复杂，可分为可干预和不可干预两类。可干预的危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常、心房颤动、其它心脏疾病、无症状性颈动脉狭窄、不合理饮食和营养过剩、饮酒过量、缺乏体力活动、高同型半胱氨酸血症、绝经后激素治疗、口服避孕药、肥胖等；不可干预的危险因素包括年龄、性别、低出生体重、种族、遗传因素（家族史等）。 四、脑卒中筛查 （一）筛查标准 脑卒中筛查的人群为既往有脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）病史者或者40岁以上脑卒中风险评估≧3分的高危人群。 脑卒中风险评估包括以下8项： 1. 高血压病史（≧140/90mmHg），或正在服用降压药； 2. 房颤和心瓣膜病； 3. 吸烟； 4. 血脂异常或未知； 5. 糖尿病； 6. 很少进行体育活动（体育锻炼的标准时每周≧3次、每次≧30min、
持续时间超过年。从事农业体力劳动可视为有体育活动）； 7. 明显超重或肥胖（BMI≧26kg/m2）； 8. 有卒中家族史。 注：每一项得1分。 （二）筛查与干预流程 脑卒中筛查与干预的流程是根据卒中的危险因素，按照规范的标准将卒中高危人群筛查出来，并针对可干预危险因素给予适宜性技术的治疗和严格的健康教育，预防卒中的发生或复发；对于非卒中高危人群，通过进行合理的健康指导和危险因素干预，防止卒中危险因素的发生和发展，降低卒中发生率。附：脑卒中筛查与干预流程（三）筛查方法与步骤 1、医师接诊，病史采集，体格检查 重点询问有无脑卒中或TIA的症状，既往高血压、高脂血症、糖尿病及心脑血管病史、吸烟饮酒史、饮食生活习惯、家族性心脑血管病史等，测身高、体重、腹围、双上肢血压、听血管杂音及神经系统体格检查等。 2、实验室检查 根据病史体征或既往有异常指标需进一步检查者，应有针对性的进行实验室检查，包括血常规、尿常规、血液生化、凝血四项、血液免疫检查等。 3、脑、颈血管超声 脑、颈血管超声是卒中筛查、术中监测、术后随访的最基本、最便捷的无创性检查，包括颈动脉超声检查及经颅多普勒超声检查（TCD）。 4、CT脑血管造影（CTA）或MR脑血管造影（MRA） 高度怀疑为脑血管病或血管超声检查提示有脑、颈血管病变时，为辅助诊断及进一步评估病变程度，可行CTA或MRA检查。
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前 急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类 型，占我国脑卒中的69.6％～70.8％。《中国急性缺 血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新， 突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉 溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。关于 急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理，新版指南 主要有以下推荐。 推荐意见： （1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。 （2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。 推荐意见： 对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。 推荐意见：
收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 推荐意见： 按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）（Ⅰ级推荐，B级证据）。 急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。 诊断流程： 第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。 第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。 第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。 第五步，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等资料进行病因分型（多采用TOAST分型）。 推荐意见：
2016 年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前 超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多 国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约 20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶 栓治疗，只有2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达 医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施， 其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓 治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐 强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示 公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至 28.6%, 因此开展更多的以教育卒中 患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及 电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比 如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打 120 等急救电话。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训， 加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理
常用脑卒中量表 Ⅱ -1 改良 Rankin 量表（ Modified Rankin Scale） 患者状况评分标准完全无症状0 尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1 轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照料自己的日常事务2 中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3 中重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮助4 重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人5 Ⅱ -2日常生活活动能力量表（B arthel Index） 项目评分标准 吃饭0 依赖 5需部分帮助 10自理 洗澡0 依赖 5自理 修饰（洗脸、梳头、刷牙、剃须）0 需帮助 5自理 穿衣（解系纽扣、拉链、穿鞋等）0 依赖 5需部分帮助 10自理 大便0 失禁或需灌肠 5偶有失禁 10能控制 小便0 失禁或插尿管和不能自理 5偶有失禁
10能控制 用厕（包括拭净、整理衣裤、冲水）0 依赖 5需部分帮助 10自理 床←→椅转移0 完全依赖，不能坐 5 需大量帮助（ 2 人），能坐 10 需少量帮助（ 1 人）或指导 15自理 平地移动0 不能移动，或移动少于45 米 5 独自操纵轮椅移动超过45 米，包括转弯 10 需 1 人帮助步行超过45 米（体力或言语指导） 15 独立步行超过45 米（可用辅助器） 上楼梯0 不能 5需帮助（体力、言语指导、辅助器） 10自理 Ⅱ -3 格拉斯哥昏迷量表（ Glasgow Coma Scale ）检查项目患者反应评分 睁眼反应任何刺激不睁眼1 疼痛刺激时睁眼2 语言刺激时睁眼3 自己睁眼4 言语反应无语言1 难以理解2 能理解，不连惯3 对话含糊4 正常5
常用卒中量表 Ⅱ -1 改良Rankin 量表（Modified Rankin Scale） 患者状况评分标准完全无症状0 尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活 1 轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照料自己的日常事务 2 中度残疾，需部分帮助，但能独立行走 3 中重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮助 4 重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人 5 Ⅱ -2 日常生活活动能力量表（Barthel Index） 项目评分标准 吃饭0 依赖 5 需部分帮助 10 自理 洗澡0 依赖 5 自理 修饰（洗脸、梳头、刷牙、剃须）0 需帮助 5 自理 穿衣（解系纽扣、拉链、穿鞋等）0 依赖 5 需部分帮助 10 自理 大便0 失禁或需灌肠 5 偶有失禁 10 能控制 小便0 失禁或插尿管和不能自理 5 偶有失禁 10 能控制 用厕（包括拭净、整理衣裤、冲水）0 依赖 5 需部分帮助 10 自理 床←→ 椅转移0 完全依赖，不能坐 5 需大量帮助（2人），能坐 10 需少量帮助（1人）或指导 15 自理 平地移动0 不能移动，或移动少于45米 5 独自操纵轮椅移动超过45米，包括转弯 10 需1人帮助步行超过45米（体力或言语指导） 15 独立步行超过45米（可用辅助器） 上楼梯0 不能 5 需帮助（体力、言语指导、辅助器）
10 自理 Ⅱ -3 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale）检查项目患者反应评 分 睁眼反应任何刺激不睁眼 疼痛刺激时睁眼 语言刺激时睁眼 自己睁眼1 2 3 4 言语反应无语言 难以理解 能理解，不连惯 对话含糊 正常1 2 3 4 5 非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应 痛刺激时有伸展反应 痛刺激时有屈曲反应 痛刺激有逃避反应 痛刺激时能拨开医生的手 正常（执行指令）1 2 3 4 5 6 注：总分15分，8分或以下为昏迷。
脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表 （适用住院和门诊筛查） <现场调查纸质版> 一、档案信息 二、初筛信息
三、复筛信息 四、近2周用药信息
五、体格检查信息 六、实验室检验信息 七、检查信息
八、mRS评分（改良Rankin 量表，仅脑卒中患者需要填写）
他们继续往前走。走到了沃野，他们决定停下。 被打巴掌的那位差点淹死，幸好被朋友救过来了。 被救起后，他拿了一把小剑在石头上刻了：“今天我的好朋友救了我一命。” 一旁好奇的朋友问到： “为什么我打了你以后你要写在沙子上，而现在要刻在石头上呢？” 另一个笑笑回答说：“当被一个朋友伤害时，要写在易忘的地方，风会负责抹去它； 相反的如果被帮助，我们要把它刻在心灵的深处，任何风都抹不去的。” 朋友之间相处，伤害往往是无心的，帮助却是真心的。 在日常生活中，就算最要好的朋友也会有摩擦，也会因为这些摩擦产生误会，以至于成为陌路。 友情的深浅，不仅在于朋友对你的才能钦佩到什么程度，更在于他对你的弱点容忍到什么程度。 学会将伤害丢在风里，将感动铭记心底，才可以让我们的友谊历久弥新！ 友谊是我们哀伤时的缓和剂，激情时的舒解剂； 是我们压力时的流泻口，是我们灾难时的庇护所；
是我们犹豫时的商议者，是我们脑子的清新剂。 但最重要的一点是，我们大家都要牢记的： “切不可苛求朋友给你同样的回报，宽容一点，对自己也是对朋友。” 爱因斯坦说：“世间最美好的东西，莫过于有几个头脑和心地都很正直的朋友。” 他们继续往前走。走到了沃野，他们决定停下。 被打巴掌的那位差点淹死，幸好被朋友救过来了。 被救起后，他拿了一把小剑在石头上刻了：“今天我的好朋友救了我一命。” 一旁好奇的朋友问到： “为什么我打了你以后你要写在沙子上，而现在要刻在石头上呢？” 另一个笑笑回答说：“当被一个朋友伤害时，要写在易忘的地方，风会负责抹去它； 相反的如果被帮助，我们要把它刻在心灵的深处，任何风都抹不去的。” 朋友之间相处，伤害往往是无心的，帮助却是真心的。 在日常生活中，就算最要好的朋友也会有摩擦，也会因为这些摩擦产生误会，以至于成为陌路。 友情的深浅，不仅在于朋友对你的才能钦佩到什么程度，更在于他对你的弱点容忍到什么程度。 学会将伤害丢在风里，将感动铭记心底，才可以让我们的友谊历久弥新！ 友谊是我们哀伤时的缓和剂，激情时的舒解剂； 是我们压力时的流泻口，是我们灾难时的庇护所； 是我们犹豫时的商议者，是我们脑子的清新剂。 但最重要的一点是，我们大家都要牢记的： “切不可苛求朋友给你同样的回报，宽容一点，对自己也是对朋友。” 爱因斯坦说：“世间最美好的东西，莫过于有几个头脑和心地都很正直的朋友。”
中国缺血性脑卒中风险评估量表使用专家共识 脑卒中发病率高、复发率高、致死致残率高、疾病负担重，已跃升为我国国民死因首位。在目前有效特异性治疗手段相对缺乏的情况下，早期预防是减少脑卒中疾病负担的最佳途径。风险评估是识别脑卒中发生、复发的高危人群，明确预防重点的有效工具，对脑卒中一、二级预防具有重要意义。国内外已有了一些缺血性脑卒中发生及复发风险的评估工具，但面对多种工具临床应该怎样选用尚缺乏规范化的推荐意见。中华医学会神经病学分会和脑血管病学组组织专家全面查阅国内外文献、多次反复讨论后对常用风险评估工具的选择达成共识性推荐意见如下，以便于临床应用。 一、缺血性脑卒中一级预防风险评估量表 1. 改良的弗明汉卒中量表(Framingham Stroke Profile，表1)：弗明汉卒中量表是最早提出并得以广泛应用的简易卒中风险评估工具，由Wolf 等于1991年首先在弗明汉研究中提出，研究人群主要为来自美国马萨诸塞州弗明汉小镇的居民，研究筛选出年龄、收缩压、降压治疗、糖尿病史、吸烟、心血管病病史、心房颤动史及心电图诊断的左心室肥厚等预测因子并赋予分值权重，建立了风险评分值与卒中发病率的数学模型，预测未来10年卒中发病风险。由于血压水平受药物治疗的影响较大，D’Agostino 等根据接受降压治疗前后收缩压水平，对该风险积分规则进行调整后，建立了改良的弗明汉卒中量表，进一步提高了模型对卒中发病风险的预测能
力。国内验证显示该量表能较好预测卒中发病风险[曲线下面积(AUC)：男性0.726；女性0.656]，但在一定程度上高估了研究人群的实际卒中发病率，同时由于量表中缺乏一些重要的卒中预测因素，可能存在一定局限性。国内学者也建立了一些基于国人数据的缺血性心脑血管疾病发病风险评 估量表，但未获广泛应用。2011年美国卒中一级预防指南建议对每一例具有卒中危险因素暴露的个体使用风险评估量表(如改良的弗明汉卒中量表)进行卒中风险评估。 2. 汇集队列方程(Pooled Cohort Equations，表2)：汇集队列方程运用在线计算器或手机软件 (https://www.doczj.com/doc/3d5678273.html,/cvriskcalculator)评估个体未来10年动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)发生风险(致死性及非致死性心血管疾病及脑卒中)。汇集队列方程的建模数据来源于美国心肺和血液研究所的多项大型队列研究(ARIC研究、CARDIA研究、Framingham研究等)，模型包括性别、年龄、种族、总胆固醇、高密度脂蛋白、收缩压、是否接受抗高血压治疗、糖尿病、吸烟等项目。结果显示该模型能较好预测未来10年ASCVD的发生风险(AUC：男性0.713，女性0.818)。2014年美国卒中一级预防指南建议使用汇集队列方程计算未来10年ASCVD发生风险，对风险超过10％的高危人群建议使用阿司匹林预防卒中的发生。2014年美国胆固醇治疗指南推荐可使用该工具评估未来10年ASCVD发生风险，用于指导他汀治疗的启动时机及治疗强度，如对不伴临床ASCVD及糖尿病，且低密度脂蛋
在过去的20年里，全球的年龄标化脑卒中病死率有所下降，但每年发生脑卒中的患者、脑卒中相关死亡和脑卒中的全球总负担的绝对数量巨大，而且仍在增加。脑卒中已成为我国城市和农村人口第一位致残和死亡原因，其中缺血性脑卒中占70％。在目前全球各国制定的指南中，静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)标准剂量0.9 mg/kg的治疗被推荐为缺血性脑卒中急性期的标准治疗方案。 一、静脉溶栓治疗的现状 溶栓治疗率低自1996年美国食品与药物管理局批准rt-PA用于急性缺血性脑卒中的治疗方案起至今已近20年，在全球范围内静脉溶栓治疗率仍处于一个较低水平。在美国仅有3％～5％的急性缺血性脑卒中患者接受了静脉溶栓治疗，中国国家脑卒中调查显示，静脉rt-PA 溶栓治疗率为1.6％。原因是错综复杂的，其中一类归因为，超出溶栓时间窗，包括入院前的因素，如患者对脑卒中症状认识不足，社区医院脑卒中诊疗能力不足，交通延误等；以及入院后医院脑卒中诊治流程管理环节，均可导致错失溶栓时机。另一大类原因为，出于并发症(主要是颅内出血)的考虑。 溶栓药物的发展溶栓药物发展至今经历了3代：尿激酶、链激酶为第1代溶栓药物；rt-PA为第2代溶栓药物；瑞替普酶、奈替普酶、孟替普酶等为第3代溶栓药物。目前rt-PA是美国食品与药物管理局
批准的惟一一个具有急性缺血性脑卒中溶栓治疗适应证的药物。还缺乏有力的临床试验证据证明第3代药物较rt-PA有更好的疗效及更少的出血并发症风险。 血管内治疗的挑战近年来，随着血管内治疗(包括动脉内溶栓、机械取栓、急性血管成形及血管内支架术)的发展，静脉溶栓的地位受到了挑战。尽管多项临床研究结果显示，血管内治疗的再通率在增高，但是尚无有力的前瞻性研究证据支持血管内治疗优于静脉溶栓的结论。SYNTHESIS EXPANSION研究比较了起病4.5 h内的急性缺血性脑卒中患者静脉rt-PA溶栓治疗与血管内治疗的疗效，结果显示，缺血性脑卒中急性期进行血管内治疗并不优于静脉rt-PA溶栓治疗。2013年旨在探讨血管内支架治疗疗效的SAMMPRIS试验3年随访结果得出了积极药物治疗对颅内动脉狭窄高危患者的早期收益优于Wingspan 支架臵入的阴性结果。2011年卒中治疗学术圆桌会议声明，机械再通治疗并未取得实质性的有效性证据，故目前时间窗内的静脉溶栓治疗仍是一线的治疗方案，并强调将更多患者纳入溶栓治疗。单纯静脉溶栓的血管开通率为60％，意味着仍有40％患者不能早期恢复有效灌注，血栓负荷和血栓阻塞部位循环模型是重要影响因素。对于动静脉联合溶栓与静脉溶栓的疗效比较，早期一些小样本试验并未提出强有力的证据来分出优劣。第3次国际卒中试验发现，动静脉联合溶栓与静脉溶栓的疗效(治疗3个月临床结局)和安全性相似，且两者疗效都具有时间依赖性Ⅲ。对于静脉溶栓无效的患者，似乎可考虑给予补救性血管内治疗，但还有待进一步研究证实疗效。
表1—男性“10年中风风险”自测表 “Framingham风险评分”(FRS)—年龄因素 年龄分数 20-34 -9 35-39 -4 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 11 70-74 12 75-79 13 “Framingham风险评分”(FRS)—年龄因素和整体胆固醇水平 整体胆固醇水 平 年龄 20-39 年龄 40-49 年龄 50-59 年龄 60-69 年龄 70-79 ≤4.140 0 0 0 0 4.15- 5.19 4 3 2 1 0 5.2- 6.19 7 5 3 1 0 6.2- 7.2 9 6 4 2 1 ≥7.2111 8 5 3 1 “Framingham风险评分”(FRS)─年龄因素和吸烟状况 年龄20-39 年龄40-49 年龄50-59 年龄60-69 年龄70-79 不吸烟0 0 0 0 0 吸烟8 5 3 1 1
“Framingham风险评分”(FRS)─好的胆固醇水平(HDL) 好的胆固醇水平(HDL) 分数 ≥1.55-1 1.30-1.54 0 1.04-1.29 1 <1.04 2 “Framingham风险评分”(FRS)─血压的上压指数(Systolic BP)和治疗情况 血压的上压指数无治疗有治疗 <120 0 0 120-129 0 1 130-139 1 2 140-159 1 2 160+ 2 3 FPS总分与10年内风险 总分10年内风险 < 0 < 1% 0 1% 1 1% 2 1% 3 1% 4 1% 5 2% 6 2% 7 3% 8 4% 9 5% 10 6% 11 8% 12 10% 13 12% 14 16% 15 20%
内二科急性缺血性脑卒中诊疗指南急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。 缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。有四种类型的脑缺血：短暂性脑缺血发作（TIA）；可逆性神经功能障碍（RIND）；进展性卒中（SIE）；完全性卒中（CS）。TIA无脑梗死存在，而RIND、SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。 急性期诊断与治疗 一、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 (一)病史和体征 1.病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2.一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。 (二)脑病变与血管病变检查 1.脑病变检查：(1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。(3)标准MRI：标准MRI(T1加权、T2加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间
长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。 2.血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。 颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助;TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。 (三)实验室及影像检查选择 对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。 所有患者都应做的检查：①平扫脑CT或MRI;②血糖、血脂肝肾功能和电解质;③心电图和心肌缺血标志物;④全血计数，包括血小板计数;⑤凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT);⑥氧饱和度;⑦胸部X线检查。 部分患者必要时可选择的检查：①毒理学筛查;②血液酒精水平;③妊娠试验;④动脉血气分析(若怀疑缺氧);⑤腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病); (四)诊断 急性缺血性脑卒中的诊断可根据：(1)急性起病;(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损;(3)症状和体征持续数小时以上(溶栓可参照适应证选择患者);(4)脑CT或MRI排除脑出血和其他病变;(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。 (五)病因分型 对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血
脑卒中影响量表S I S SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
脑卒中影响量表(stroke imPact scale，SIS) 这份问卷的目的是为了评价脑卒中影响您的健康与生活的程度我们想了解您自己对脑卒中造成的影响的看法我们将会询问一些关于脑卒中导致的功能障碍以及对您的生活造成的影响方面的问题。最后，请标记出您自己认为您恢复的程度。 说明： l若患者说“我没有瘫痪的一侧”，那么让他们评定白己力量较弱的一侧肢体。若患者仍坚持没有瘫痪侧或力量较弱的一侧，则让他们评定利手的一侧。2患者说他/她们未做过表中列出的项目，判为“非常困难”项①若患者没有打过电话但可以拿起话筒即可。②若患者不能拿起话筒，只要可以读出即可{这一条目重点在于患者是否能够查找号码，然后正确拨号 3若患者说末做过任何表中所列项日，则判为“根本不能做”项。①若患者只能进食流质食物，即使他们以为他们可以切食物，亦判为“根本不能做”。②“可以自己洗浴”不包括“进入浴缸”过程。③这条问题与活动能力有关，患者是否有能尽快进人浴室的体力④漏尿被认为是失禁(若患者可间歇导尿，视作无漏尿，但需在量表中注明。若患者留置尿管，评为“根本不能做”)。⑤便秘并不包括在此范围。所指的是患者有大便突发失禁⑥购物意即以任何形式购买东西，不包括驾驶 4若患者过去两星期未做过任何条目内容判为“根本不能做”①若患者在两周内未爬过数段楼梯，应提示“可否上下一段楼梯数次”，若仍回答从来没做过则判为“根本不能做”②若患者想要知道哪一种汽车时说明是“你的车”或“你使用最多的车”。 5若患者说他/她们未做过表中列到的项目，判为“非常困难”项。①若患者说他未去过杂货店时，说“你有否用那只患手拿过东西”②这项条目意指“用双手系鞋带”。③若患者未做过任何具体的项目，判为“非常困难” 注:每段前数字为量表领域标号，括号内数字为领域中条目标号 SIS量表包括力气、手功能、ADL/IADL、移动能力、交流、情绪、记忆与思维和参与等8个领域，共59个条目。另附一个0一100计分的脑卒中恢复程度的分类目测表(VAS)。每一个条口的计分为1一5分，经过如下公式将每一条目的得分均换算为O一100分。分类目测表高约10cm，患者自己认为恢复了多少，自行在相应的位置标记出来，得到自我分类目 测表得分。各领域得分:
Essen卒中风险评分量表 神经内一科姓名床号病历号 0～2分为低危，3～6分为中危，7～9分为高危。
ABCD2评分能确定TIA患者是否为卒中的高危人群；通常存在单肢无力或言语障碍，尤其是症状持续1小时以上者。 所有的怀疑TIA的患者应该进行包括明确卒中风险在内的全面评估。 应在治疗的初期就使用ABCD2评分工具进行卒中风险系数评估。 ABCD2评分0-3分判定为低危人群，4-5分为中危人群，6-7分为高危人群。
表1. HAS-BLED出血危险评分 注:高血压指收缩压>160mmHg；异常的肝功能指慢性肝病(如肝硬化)或显著的生化指标紊乱(如胆红素>正常值上限的2倍,并且谷丙转氨酶/谷草转氨酶/碱性磷酸酶>正常值上限的3倍等)；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200微摩尔/升；出血指既往有出血病史和（或）出血的诱因如出血体质、贫血等；INR值不稳定指INR值易变/偏高或达不到治疗范围(如<60％)；药物/饮酒指合并用药,如抗血小板药、非甾体类抗炎药,嗜酒等。 积分≥3分时提示“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后定期复查；应当处理可纠正的出血风险因素,如血压控制不良、口服维生素K拮抗剂INR波动，合用药物（阿司匹林，NSAIDs等），饮酒等。需要指出的是：使用抗血小板药物治疗（阿司匹林/氯吡格雷联合应用及尤其是老年患者单用阿司匹林）发生大出血的风险与口服抗凝药物相似。 从房颤患者血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险评估可以看出，出血和血栓具有很多相同的危险因素，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大。因此，临床中可以应用HAS-BLED评分寻找可纠正的出血风险因素，而不应仅根据该积分结果以拒绝接受抗凝治疗。
缺血性脑卒中血液流变学指标 血清 脑梗死组全血粘度、血浆粘度、红细胞比容、纤维蛋白原、红细胞沉降率。应用ELISA方法检测治疗前后损伤的血液标记物指标（AIS-NVU）S100β蛋白、血清纤维蛋白肽A（FPA）血管内皮生长因子（VEGF）基质金属蛋白酶-9（MMP-9）说明WBC和NC增高可能是脑血管病的始动因素。中性粒细胞比值NE%，纤维蛋白原FIB，中风病证候积分，血脂: 甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-ch）水 量表 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS) 日常生活活动能力(ADL) 量表（Barthel指数）中国卒中患者神经功能缺损评分 实验室指标： 血小板聚集率 ①通过降低 蛋白的表达，减轻神经细胞、神经胶质细胞的损伤；②通过降低表达而抑制凝血纤溶系统激活、减少微血栓形成；③通过调节浓度而促进血管内皮细胞增殖，增加血管生成、降低血管通透性、保护神经细胞；④通过降低表达而抑制通透性增高、减轻破坏及脑水肿。从而达到多勒点、多途径保护的疗计数与神经损伤的严重程度和梗塞面积有关。 中经络组与中脏腑组的血脂、凝血功能、血液流变学指标，除低密度
脂蛋白低密度脂蛋白（LDL）中，低LDL可增加脑出血死亡的危险 加之大脑中动脉是颈内动脉的直接延续 治疗前后血清神经特异性烯醇化酶（NSE），大脑缺血时，坏死的神经元释放（NSE），脑脊液和血清（NSE）水平升高。较易检测到血清或脑脊液中的（NSE）。2h-2.5天（NSE）的浓度高。于第1，3天采集静脉血3ML，3000r/min 离心，分离血清储存。 查血常规，凝血和肾功能，观察安全性指标，服药后的不良反应。血浆内皮素（ET）和降钙素基因相关肽（CGRP）了解脑的损伤程度。
常用脑卒中量表 Ⅱ —1 改良Ｒankin 量表（Ｍｏdｉｆieｄ Rankｉｎ Scalｅ) 患者状况评分标 准 完全无症状０ １尽管有症状，但无明显功能障碍,能完成所有日 常工作和生活 2 轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助 能照料自己的日常事务 中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3 ４中重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮 助 ５重度残疾,卧床,二便失禁，日常生活完全依赖他 人 Ⅱ—2 日常生活活动能力量表（Bａrtheｌ Index）项目评分标准 吃饭0 依赖 5 需部分帮助
洗澡0 依赖 5 自理 修饰（洗脸、梳头、刷牙、剃须）0 需帮助5 自理 穿衣(解系纽扣、拉链、穿鞋等）0 依赖 5 需部分帮助10 自理 大便0 失禁或需灌肠 5 偶有失禁 10 能控制 小便0 失禁或插尿管和不能自理 5 偶有失禁 1０能控制 用厕（包括拭净、整理衣裤、冲水）0 依赖 5 需部分帮助１0 自理 床←→椅转移0 完全依赖，不能坐 5 需大量帮助(2人)，能坐 1０需少量帮助(1人）或指导
平地移动０不能移动，或移动少于4５ 米 5 独自操纵轮椅移动超过45 米，包括转弯 1０需１人帮助步行超过45米 （体力或言语指导） 1５独立步行超过45米（可用 辅助器） 上楼梯0 不能 5 需帮助(体力、言语指导、辅 助器） 10 自理 Ⅱ -３格拉斯哥昏迷量表（ Gｌaｓｇow Coma Sｃ ａle） 检查项目患者反应评分 睁眼反应任何刺激不睁眼 疼痛刺激时睁眼 语言刺激时睁眼 自己睁眼1２3 4
言语反应无语言 难以理解 能理解,不连惯 对话含糊 正常1 2 3４５ 非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应 痛刺激时有伸展反应 痛刺激时有屈曲反应 痛刺激有逃避反应 痛刺激时能拨开医生的手 正常（执行指令）1 2 3 4５6 注：总分15分,8分或以下为昏迷。 Ⅱ－4 美国国立卫生研究院卒中量表( NIH Ｓtrokｅ Ｓcａle,NIHSＳ) 项目评分标准 1a.意识水平： 即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤及绷带包扎等），检查者也必须选择１个反应。只在患者对有害刺激无反应时（不是反射)才能记录3分。０清醒，反应灵敏 1 嗜睡,轻微刺激能唤醒,可回答问题,执行指令 2 昏睡或反应迟
神经科必读指南：2018 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南最全翻译版 翻译组成员：车睿雯1，高瑜1，吉康祥1，蒋芳1，吉训明2，李传辉2，李芳芳1，刘宇嘉1，吕彦锋1，马红蕊1，任明1，魏文静1，吴川杰1，吴隆飞1，王彬成1，喻琬童1，张莉1,3 1. 首都医科大学宣武医院神经内科， 2. 首都医科大学宣武医院神经外科， 3. 石家庄市第三医院神经内科 通讯作者：吉训明，首都医科大学宣武医院 2018 年1 月24～26 日，国际卒中大会（International Stroke Conference, ISC）在美国洛杉矶举行，这次会议最大的亮点是发布了2018 版的AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南，上一版的指南是2013 年发布，过去的 5 年中，风云变迁，急性脑卒中早期管理取得了重大的进展和突破。 2018 版的这份指南一共涵盖了共6 大方面（院前卒中管理和系统诊治、急诊评估和治疗、一般支持和急诊处理、AIS 的院内管理：一般支持性治疗、AIS 患者的院内管理：急性并发症的治疗、和入院后二级预防：评估）217 条推荐内容。此次更新的内容绝不含糊，与2013 版的指南相比，新增了60 条推荐（占27.6%），修改了103 条推荐（占47.5%），仅有54 条推荐没有变化（24.9%）。 因此，这一版指南是值得每一名神经科医生认真学习的版本。换句不太恰当的话说，如果您还是完全按照2013 年版的指南来指导临床工作，那么您可能75% 的临床思维都是不完全合适或者错误的。 为了给大家临床工作提供方面，我们组织相关人员，对这份新鲜出炉的指南做了全文的推荐中文翻译，现免费提供给大家。这也是目前为止，网络上最完整的翻译版本，没有之一。后期我们会系统的分批对其中修改和添加的内容进行解读。（该指南的推荐等级和证据水平分类方法请参见文末的表格）（该指南的英文版全文请点击文末的「阅读原文」下载） 1. 院前卒中管理和系统诊治 1.1 院前系统 ?政府主管工作部门要与医学专家以及其他人一起来设计并实施公众教育项目，这些教育项目要关注于卒中系统和快速获得急诊处理（拨打911）。这些教育项目应该 长期进行，并且项目的设计要顾及种族、年龄、性别多样化的人群。（I，B-R，改写 自2013 版指南） ?强烈推荐由患者或其他人员启动911 系统。911 运输人员要优先运送卒中患者，并且要缩短运输时间。（I，B-NR，同2013 版指南） ?为增加得到救治患者的人数及提高质量，推荐对医生、医院工作人员和EMS 人员实施卒中教育项目。（I，B-NR，同2013 版指南） 1.2 EMS 评估和管理 ?推荐急救人员包括EMS 运送人员应用卒中评估系统。（I，B-NR，改写自2015 CPR/ECC） ?EMS 人员应该现场开始对卒中进行最初的处理。强烈鼓励EMS 人员启动卒中流程。 （I，B-NR，改写自2013 年版指南） ?EMS 人员应该在运送疑似卒中患者途中时就院前通知准备接收患者的医院，以便医院在患者到达前动员相应资源。（I，B-NR，改写自2013 年版指南）