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中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2019-精选文档

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缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的Ⅱ级预防指南

缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的Ⅱ级预防指南

缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的Ⅱ级预防指南宋田【期刊名称】《中国卒中杂志》【年(卷),期】2006(001)002【摘要】@@ 本文目的在于为预防卒中提供综合及时的循证医学建议,预防缺血性卒中患者或短暂性脑缺血发作患者发生缺血性卒中.循证医学建议包括控制危险因素、动脉粥样硬化的介入治疗、心源性脑栓塞的抗凝治疗、非心源性栓塞性卒中的抗血小板药物治疗,提出了一系列特定情况下防止卒中复发的建议,如动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、镰状细胞病、脑静脉窦血栓形成、女性卒中特别是妊娠妇女及绝经后激素替代治疗及脑出血后如何使用抗凝药物等.【总页数】3页(P130-132)【作者】宋田【作者单位】100050,北京市,首都医科大学附属北京天坛医院神经内科【正文语种】中文【中图分类】R-01;R743【相关文献】1.美国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南 [J], 杜万良;李晓蕾;郑博文;杨晓萌;冯皓;徐莹鑫;石玉芝;魏玉桢;韩利坤;孙莉;孙娆;栾璟煜;段婉莹;王琳;李朝霞;马佳;邰宏飞;赵萍;石庆丽;谭颖;张瑞云;冷昕祎;王春育;黄上萌;刘萍;邱彩霞;杨华俊;孙小英;王玮婧;佟梦琦;黄曦妍;李理;张蓉;陈盼;李姝雅;张倩;袁怀武;朱先进;周娟2.架起指南与实践的桥梁,规范我国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防 [J], 徐安定3.2008欧洲卒中组织缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南——一级预防部分[J], 邹昕颖;高山;黄家星4.50 mg阿司匹林肠溶缓释片在轻型缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防中的安全性与有效性研究 [J], 于逢春;毕齐;祁艳艳;张敬;高兵;王雪红;赵凤丽;王素丽;方之勇;乔淑冬5.《美国缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南》摘要 [J], 本刊编辑部因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(完整版)

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(完整版)

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（完整版）关键字：缺血性脑卒中短暂性脑缺血指南目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。

流行病学研究表明，中国每年有150万～200万新发脑卒中的病例，校正年龄后的年脑卒中发病率为（116～219）/10万人口，年脑卒中死亡率为（58～142）/10万人口。

目前我国现存脑血管病患者700余万人，其中约70％为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。

随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病[包括短暂性脑缺血发作（TIA）]发病率正在增长。

近10年来随着大量的有关脑血管病二级预防的随机对照试验（RCT）研究结果的公布，脑血管病的治疗有了充分的证据，许多国家都出台了相应的治疗指南。

尽管国外大量的研究资料为我们提供了具有重要参考价值的信息，但考虑到西方人群与中国人群在种族、身体条件、用药习惯、价值取向、文化背景、法律法规、社会福利体系等诸多方面还存在着很多的差异，出台适合中国国情的有中国特色的指南十分必要，也十分迫切。

由此而制订的指南更应切合我国的实际情况而不是盲目套用其他国家的指南。

为此，2008年7月成立了中国缺血性脑血管病二级预防指南撰写专家组，汇集了神经内科、心内科、内分泌科、重症监护病房、呼吸科、介入科、流行病学等多个学科的专家编写此指南。

在写作过程中，强调在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合中国国情和临床可操作性制定，在有充分可靠证据时使用证据，无可依靠的证据时，则采用当前最好证据或经验达成的共识。

专家们整理了2008年10月以前发表的国内外大量的临床研究证据（其中包括部分基于中国人群的研究证据）以及相关的专家共识、治疗指南，在此基础上，经过广泛的讨论和意见征求、几易其稿，并在讨论过程中增加最新的研究证据，正式出台了本指南。

2023中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(全文)

2023中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(全文)

2023中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（全文）图片缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是最常见的脑血管病类型。

有效的二级预防是减少卒中复发、致残和死亡的重要措施。

《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2023》。

本指南对缺血性卒中和TIA二级预防的危险因素控制、病因诊断评估、针对病因的药物和非药物治疗以及医疗服务质量等进行了系统更新。

关于危险因素的控制，指南主要提出了以下推荐意见。

危险因素控制篇1、高血压（1）既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天且病情稳定后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg,如无绝对禁忌，可启动降压治疗（I级推荐，A级证据1（2）既往有高血压病史且长期服药的缺血性卒中或TIA患者，如无绝对禁忌，发病数天且病情稳定后可以重新启动降压治疗（I级推荐,A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者,启动降压治疗的获益并不明确（口级推荐，B级证据X（3）对于降压目标，如患者能耐受，推荐收缩压降至130mmHg以下，舒张压降至80mmHg以下（I级推荐，B级证据）;对于由白页内大动脉狭窄(70%~99%)导致的缺血性卒中或TIA患者,如患者能耐受，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下(II级推荐，B级证据)；对于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学的影响(IV级推荐，D级证据1(4)降压药物的种类和剂量以及降压目标值应个体化,应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面的因素(∏级推荐，B级证据X2、高胆固醇血症(1)对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，1D1Y水平≥2.6mmo1∕1(1000mg/1)推荐给予高强度他汀治疗(他汀类药物及降脂强度详见表2),以降低卒中复发风险(I级推荐，A级证据X(2)对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将1DK水平控制在1.8mmo1∕1(700mg/1)及以下或将1DK水平降低50%及以上，以降低卒中和心血管事件风险(工级推荐，A级证据X(3)对于极高危缺血性卒中患者，若给予最大耐受剂量他汀治疗后，1D1＜仍高于1.8mmo1/1推荐与依折麦布联合应用I级推荐,B级证据)；若他汀与依折麦布联合治疗后，1D1t水平仍未达到目标水平，推荐联合使用PCSK9抑制剂治疗以预防ASCVD事件发生(∏级推荐,B级证据\(4)对于他汀不耐受或他汀治疗有禁忌证的患者，根据1DK水平目标值，可考虑使用PCSK9抑制剂或依折麦布(U级推荐,B级证据\(5)合并高胆固醇血症的缺血性卒中或TIA患者，在启用他汀类药物4~12周后，应根据空腹血脂水平和安全性指标(肝转氨酶和肌酶)评估使用降低1DK药物的治疗效果和调整生活方式，之后每3~12个月基于需要根据药物调整情况评估药物治疗的依从性和安全性(I级推荐，A级证据I(6)长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的，有脑出血病史的非心源性缺血性卒中或T1A患者应权衡风险和获益合理使用(II级推荐，B级证据13、糖尿病前期和糖尿病(1)糖尿病、糖尿病前期或胰岛素抵抗是缺血性卒中复发或死亡的独立危险因素，应重视对卒中患者糖代谢状态的筛查(∏级推荐，B级证据X(2)缺血性卒中或TIA患者发病后接受空腹血糖、HbA1C或OGTT筛查糖代谢异常是合理的,推荐急性期应用HbAIc筛查糖尿病和糖尿病前期，无明确糖尿病病史或未明确诊断糖尿病的患者，在急性期后推荐接受OGTT筛查糖尿病前期和糖尿病（∏级推荐，B级证据\（3）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，急性期后血糖控制目标值应个体化，严格控制血糖（如HbA1c≤7%）对预防卒中复发的作用尚不明确（口级推荐，B级证据）;制订个体化的血糖控制目标，警惕低血糖事件带来的危害（口级推荐，B级证据X（4）对合并糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，生活方式干预（包括健康饮食、规律体力活动和戒烟等）对于预防向糖尿病进展是有益的（∏级推荐，B级证据\（5）对合并糖尿病的缺血性卒中或TIA患者，建议进行生活方式干预、营养支持、糖尿病自我管理教育和降糖药物的综合治疗（I级推荐，C级证据）；可考虑选择已被证明对降低心脑血管事件（包括卒中、心肌梗死、血管性死亡）风险有益的G1P1受体激动剂、SG1T2抑制剂等新型降糖药物（口级推荐，B级证据I（6）对合并胰岛素抵抗的近期缺血性卒中或TIA非糖尿病患者，排除禁忌证后,应用口比格列酮对于预防卒中复发可能有益（口级推荐,B级证据\4、生活方式（1）有吸烟史的缺血性卒中或TIA患者均应戒烟（I级推荐,A级证据\无论有无吸烟史，缺血性卒中或TIA患者均应远离吸烟场所，避免被动吸烟(I级推荐，B级证据I(2)可采取综合性控烟措施对包括有卒中病史的吸烟者进行干预，主要戒烟手段包括心理疏导、尼古丁替代疗法或口服戒烟药物(安非他酮或伐尼克兰等)(I级推荐，A级证据X饮食与营养(1)缺血性卒中或TIA患者膳食种类应多样化，能量和营养的摄入应合理，增加食用全谷、豆类、水果、蔬菜和低脂奶制品，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入(I级推荐，B级证据1(2)缺血性卒中或TIA患者可适度降低钠和增加钾摄入量，推荐食用含钾代盐,有益于降低血压,从而降低卒中复发风险(I级推荐，B级证据％(3)推荐对缺血性卒中或TIA患者在住院后及时进行营养状态的风险评估(∏级推荐，C级证据)；对有营养风险的卒中患者，制订基于个体化的营养计划，给予营养干预，并定期筛查，以减少不良预后风险(U级推荐，C 级证据\A身体活动(1)由卫生保健专业人员对合并运动障碍的慢性期缺血性卒中患者进行充分的运动能力筛查，制订个体化运动方案，并进行监督（II级推荐，B 级证据b（2）具有活动能力的缺血性卒中或TIA患者，急性期后推荐进行每周至少3~4次、每次至少10min的中等强度（如快走）或每周至少2次、每次至少20min的有氧运动（如快走、慢跑）（I级推荐，B级证据）；不推荐对中度（NIHSS评分5~12分）亚急性缺血性卒中患者进行有氧运动训练（∏级推荐，B级证据\A饮酒（1）推荐缺血性卒中或TIA患者戒酒或减少酒精摄入量（I级推荐，A级证据入（2）对尚未戒酒者，饮酒量应适度，男性每日酒精摄入量不超过24g,女性减半（∏级推荐，B级证据\A肥胖（1）对于超重或肥胖的缺血性卒中或TIA患者，减重可以改善动脉粥样硬化性心脑血管疾病的风险（工级推荐，B级证据I（2）对于肥胖的缺血性卒中或TIA患者，推荐根据个体情况采用多种强化改变生活方式的行为策略，以实现体重达标（I级推荐，B级证据\5、高同型半胱氨酸血症对近期发生缺血性卒中或TIA且合并HHCy患者补充叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半胱氨酸水平,但尚无证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少卒中复发风险（口级推荐，B级证据）0病因诊断评估篇1、病因分类对于缺血性卒中或TIA患者，推荐完善病因分型，指导制订卒中二级预防的最佳策略。

缺血性脑血管病和短暂性脑缺血的二级预防

缺血性脑血管病和短暂性脑缺血的二级预防


脂代谢异常
目前常用调脂药物
目前常用调脂药物
主要作用 降胆固醇 （TC） 药名 考来烯胺 考来替泊 普罗布考 弹性酶 商品名 消胆胺 降胆宁 丙丁酚 舒降之 普拉固 来适可 阿乐/ 立普妥 常用量及用法 4-5g/次 口服 1-6次 10g/次 口服 2次 0.5g/次 口服 2次 300单位/次口服3次 每日晚饭后 ： ： ： 主要副作用 恶心便秘 恶心便秘 恶心腹胀Q-T延长
同ACEI抑制剂
氯沙坦 50-100mg 1次/日 缬沙坦 80-160mg 1次/日 厄贝沙坦150mg 1次/日
表－2
推荐意见： 1、对于缺血性脑卒中TIA，建议进行抗高 血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件 复发的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。 在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐 受性的情况，降压目标一般应该达到 ≤140/90mmhg，理想应该到达 ≤130/80mmhg（Ⅱ级推荐，B级证据）。
TIA症状：一般认为单纯性眩晕、头痛、尿 便失禁、EP、意识障碍、跌倒发作、记忆 障碍（短暂性全面遗忘综合症可部分为TIA） 不能诊断为TIA。
一般判断，一次TIA后一月内发生卒中危险 约4-8%，一年内约12-13%，5年内可达 24-29%。前循环TIA伴有颈动脉狭窄70% 的人预后不佳，2年内发生卒中几率是40%。 后循环TIA发生脑梗死比例较少。
一般认为年龄>70岁，糖尿病史、 TIA>10min，有肢体无力和障碍者，发生 卒中可能性大。
人们最近试图对TIA重新定义，2002年TIA 工作组的Albers教授提示（N.Engl.J Med）：TIA是短时间发作的神经功能障碍， 由脑局灶性或视网膜缺失所致，症状在1h 内，并没有急性脑梗死的证据。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）是世界范围内主要的致残和死亡原因之一、为了尽可能减少患者的病情进展和再次发作的风险，国际上广泛推荐进行脑卒中和TIA的二级预防措施。

本文将介绍中国针对缺血性脑卒中和TIA的二级预防指南。

一、药物治疗1. 抗血小板聚集药物：对于心源性栓子和动脉粥样硬化性脑卒中及TIA患者，推荐使用阿司匹林作为二级预防药物，剂量为100-325mg/日。

副作用包括胃肠道不适和出血风险。

2.抗凝药物：对于房颤相关性脑卒中和TIA患者，血栓形成风险较高，推荐使用口服华法林或新型口服抗凝药（如达比加群酯）进行抗凝治疗。

剂量需要根据患者的年龄、性别和患者所受相关治疗的调整。

3. 血压控制：对于血压升高的患者，需要进行药物治疗来降低其血压，减少再次发作的风险。

推荐血压目标值是收缩压控制在<140 mmHg，舒张压控制在<90mmHg，但对年龄较大或合并有糖尿病和肾病的患者，可以考虑将目标值调整为<150/90 mmHg。

二、生活方式干预1.改善饮食：推荐患者采用心脏健康饮食，限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，多食用蔬菜、水果、全谷物和低脂乳制品。

同时，减少食盐的摄入，限制酒精和咖啡因的摄入。

2.增加体力活动：推荐每周进行至少150分钟的中度到强度的有氧运动，如步行、慢跑、游泳等。

此外，也建议进行强度适中的肌肉锻炼，如举重、俯卧撑等。

3.戒烟限酒：强调戒烟对于减少再次发作的风险至关重要。

同时，减少酒精的摄入可以帮助控制血压，并避免与药物的相互作用。

4.控制体重：对于超重和肥胖的患者，推荐采用健康的饮食和生活方式来达到健康的体重范围。

这包括合理的饮食控制和适度的体力活动。

三、其他治疗方法1.麦芽糖酶抑制剂：对于糖尿病患者，推荐使用麦芽糖酶抑制剂，以减少二次脑卒中的风险。

2.扩张血管药物：对于TIA患者，推荐使用扩张血管药物，如双妥波胍或维拉帕米，以减少脑血管事件的发生。

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南

(4)伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者，应根据 缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。 建议出现神经功能症状14 d内给予抗凝治疗预防脑卒 中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时 机(Ⅱ级推荐，B级证据)。
心房颤动
(5)缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24 h的动态 心电图检查。对于原因不明的患者，建议延长心电监 测时间，以确定有无抗凝治疗指征(Ⅱ级推荐，B级证 据)。
(4)缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时， 还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理(Ⅱ级推 荐，B级证据)。
吸烟
(1)建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟(Ⅰ级 推荐，A级证据)。
(2)建议缺血性脑卒中或TIA患者避免被动吸烟，远离 吸烟场所(Ⅱ级推荐，B级证据)。
(3)可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代产品或 口服戒烟药物(Ⅱ级推荐，B级证据)。
推荐意见
(1)对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议 给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发 及其他心血管事件的发生(Ⅰ级推荐，A级证据)。
(2)阿司匹林(50～325 mg/d)或氯吡格雷(75 mg/d)单药 治疗均可以作为首选抗血小板药物(Ⅰ级推荐，A级证 据)。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75～ 150 mg/d。阿司匹林(25 mg)＋缓释型双嘧达莫(200 mg)2次/d或西洛他唑(100 mg)2次/d，均可作为阿司匹 林和氯吡格雷的替代治疗药物(Ⅱ级推荐，B级证据)。 抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他 临床特性基础上进行个体化选择(Ⅰ级推荐，C级证据)。
糖代谢异常和糖尿病
(3)对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和(或)药 物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐HbA1c治 疗目标为<7%(Ⅰ级推荐，B级证据)。降糖方案应充分 考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的 血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害(Ⅱ级推 荐，B级证据)。
卒中二级预防

卒中二级预防

这些症状可能持续一会然后会消失 。
脑卒中已经成为我国头号健康杀手
? 发病率高：中国是全球卒中第一大国，每12秒新发脑卒中 1例。脑卒中发病率以每年8.7%的速度增加。
? 死亡率高：卒中已成为我国首位致死原因。超过恶性肿瘤、 冠心病跃居首位。我国脑血管病死亡率为116/10万，已跃 居国民死因的首位，是欧美国家的 4-5倍。（陈竺，全国 第三次死因回顾抽样调查报告.2019)
? 舒张压每增加5mmHg，卒中发病 危险增加46% 。
脑中风患者的降压获益
SBP每降低10–12mmHg 或DBP每降低5-6mmHg
0
-10
风 险 -20
降 低 -30
（ ％
-40
） -50
-60
心衰
致死/非致死性 CVD
卒中
死亡
致死 /非致死性 心血管事件
-16 -21
-38
-52 17个大型随机对照临床试验，
? 2) β受体阻滞剂（倍他乐克）适用于高血压伴心绞痛、心 肌梗死、心衰、快速心律失常、青光眼和怀孕的患者， 但如有哮喘或周围血管病则不要使用该类药物。同时该 类药物还会影响糖脂代谢，可增加糖尿病发病风险。
? 3) ACEI 、ARB 类药物（如卡托普利、氯沙坦”）更适于 有胰岛素抵抗、糖尿病、左心功能不全、心力衰竭、心 肌梗死的患者，同时， ACEI 、ARB 有利于防止肾病进展， 但不可用于孕妇。
? 4) 长效CCB （如“拜新同”、尼福达）有较好的防止脑 卒中、血管性痴呆和抗动脉粥样硬化作用，对糖脂及电 解质代谢无影响。
? 5)复方制剂
抗高血压药物的口服药 选用原则
?提高血压控制率 ?提高长期依从性 ?提高降压平稳性 ?提供心脑保护
中国缺血性卒中IA二级预防指南

中国缺血性卒中IA二级预防指南


危险因素控制——高血压
1、既往未接受降压治疗的缺血性卒中/TIA患者，发病数天后如果收 缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐 ，A级证据），对于血压‹140/90mmHg的患者，其降压获益并不 明确（Ⅱ级推荐，B级证据）
2、既往有高血压病史长期接受降压药物治疗的缺血性卒中/TIA患者 ，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗Ⅰ级推荐 ，A级证据）
目 前 ， 国 际 指 南 多 推 荐 缺 血 性 脑 卒 中 或 TIA 患 者 的 降 压 目 标 为 <140/90mmHg (1mmHg = 0.133kPa ) 。
但对于不同病因的缺血性脑卒中或TIA患者，降压的目标值确定尚缺乏依据。
相关研究——小血管病变所致的腔梗血压低于130mmHg更 有益
由于目前尚缺乏以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标值为干预靶点 的大型RCT研究数据，因此，对于缺血性脑卒中或TIA二级预防的 患者，并不能对LDL-C治疗目标值做出明确的推荐。因此，目前对 于缺血性脑卒中或TIA患者他汀类药物治疗的推荐基于其降低LDLC的强度而非目标值。
综合我国国情和国际指南建议，推荐他汀类药物治疗的强度分为 高强度( LDL-C降低≥50%)和中等强度(LDL-C降低30%~50% ) 。
ASCVD包括:动脉粥样硬化相关的缺血性脑卒中或TIA，急性冠状动脉综合征、心肌梗死 病史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉或其他动脉血运重建或动脉粥样硬化性外周动脉 疾病。
他汀类药物降胆固醇治疗的目标被进一步提升为降ASCVD风险
他汀类药物也成为了ASCVD二级预防的基础治疗方案之一。
相关研究——他汀降低LDL-C的目标值？
皮质下小卒中的二级预防(Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes，SPS3)研 究入组了3020例腔隙性梗死患者，随机(非盲法)分为目标收缩压<130 mmHg与130~149 mmHg两 组，尽管两组间的脑卒中年复发风险差异无统计学意义，但收缩压<130 mmHg组患者的脑出血 比例大幅减少，且两组间严重低血压的比例差异无统计学意义。安全性相似，提示对可能为 小血管病病因的皮质下小梗死，控制收缩压<130mmHg可能更为适宜。
AHAASA卒中和短暂性脑缺血发作TIA二级预防指南中文版

AHAASA卒中和短暂性脑缺血发作TIA二级预防指南中文版

AHA/ASA卒中和短暂性脑缺血发作TIA二级预防指南中文版高血压1. 既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日血压持续≥140/90 mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ类，B级证据）；对于血压＜140/90 mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱb类，C级证据）。

2. 既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（Ⅰ类，A级证据）。

3. 卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。

一般认为应将血压控制在140/90 mmHg（Ⅱa类，B级证据）。

近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130 mmHg可能是合理的（Ⅱb类，B 级证据）。

血脂异常1. 在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C≥100 mg/dL、有或无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗减少卒中和心血管事件（Ⅰ类；B级证据）。

2. 在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C＜100 mg/dL、无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗减少卒中和心血管事件（Ⅰ类；C级证据）。

3. 缺血性卒中或TIA伴有其他ASCVD患者，需根据2013年ACC/AHA血脂指南，采用其他方式干预，包括生活方式改变、饮食指南和用药建议（Ⅰ类；A级证据）。

糖代谢紊乱TIA或缺血性卒中后，所有患者可能应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。

由于急性疾病可能暂时扰乱血糖检测，因此，应根据临床判断和认知选择检测方法和时机。

一般来说，在临床事件发生后立即检测HbA1c可能比其他筛选测试更准确（Ⅱa类，C级证据）。

肥胖1. 所有TIA或卒中患者均应使用BMI进行肥胖的筛查（Ⅰ类；C级证据）。

2. 尽管减重对心血管危险因素有确切的获益，然而，减重对近期发生TIA 或缺血性卒中的肥胖患者的益处并不明确（Ⅱb类，C级证据）。

缺血性脑卒中和TIA二级预防指南

缺血性脑卒中和TIA二级预防指南

短暂性脑缺血发作指南一、定义短暂性脑缺血发作 ( transient ischemic attack, TIA) 是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。

在临床上表现为局灶性神经系统症状的急性发作，随后症状完全消退。

二、发病机制1、TIA 发病机制主要分为血流动力学型和微栓塞型。

(1)血流动力学型TIA 在动脉严重狭窄基础上因血压波动而导致远端一过性脑缺血，血压低于脑灌注代偿的阈值时发生TIA，血压升高、脑灌注恢复时症状缓解。

短暂 (2~10 分钟) 、重复、刻板的 T IA 发作提示为大动脉粥样硬化。

(2)微栓塞型TIA 又分为动脉源性和心源性。

其发病基础是动脉或心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成微栓塞型TIA。

如果栓子移动，阻塞远端血管，由于侧支循环的代偿或者处于亚功能区，则表现为弥散加权成像 ( diffusion- weigh ted imaging, DWI) 高信号但无临床神经功能缺损现象的 TIA。

单次发作且持续时间超过 1 小时以及多次不同形式发作均提示栓塞。

2、各种贫血、高凝状态和血流的分流，如锁骨下动脉盗血综合征也可导致 TIA。

三、流行病学1、2010 年我国 TIA 流行病学调查显示, 我国成人标化的 TIA 患病率为 2.27%, 知晓率仅为 3.08%, 在整个 TIA人群中，有5.02% 的人接受了治疗，仅4.07%接受了指南推荐的规范化治疗。

研究估算，全国有 2390万 TIA患者，意味着 TIA 已成为中国沉重卒中负担的重要推手。

2、鉴于TIA 的短暂性特征以及缺乏标准化国家监测系统，很难确定其真实发病率。

TIA 后90天内出现卒中的风险估计在10%-18% 之间，几乎一半的病例发生在首次 TIA 后的 2 天内，这就使得急诊科的快速评估和启动二级预防策略显得尤为重要。

在一项全国代表性的大型人群研究中，Kleindorfer 等人[3]估计 2002 年美国 TIA 的发病人数为 240，000例。

中国缺血性脑卒中二级预防指南

中国缺血性脑卒中二级预防指南

中国缺血性脑卒中二级预防指南控制脑血管病的危险因素对于预防和治疗非常重要。

其中可预防的危险因素包括高血压、脂代谢异常、糖代谢异常和吸烟等。

以下是对这些危险因素的控制建议。

高血压是导致脑血管病的主要危险因素之一。

对于既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果发病数天后收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应及时启动降压治疗。

对于血压＜140/90mmHg的患者，降压获益并不明确。

对于既往有高血压病史且长期接受降压治疗的患者，如果没有绝对禁忌，应在发病数天后重新启动降压治疗。

对于由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐将收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下。

对于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。

降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素。

脂代谢异常也是导致脑血管病的重要危险因素之一。

对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐使用高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。

有证据表明当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）时，二级预防更有效。

对于LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险。

对于LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dL）的缺血性脑卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗。

对于由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险，目标值为LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）。

对于颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，也推荐使用高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010_中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组_|中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组|中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组|_脑血管网心脑血管站点群：大中小文章号：W056326关键字：缺血性脑卒中短暂性脑缺血指南目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。

流行病学研究表明，中国每年有150万～200万新发脑卒中的病例，校正年龄后的年脑卒中发病率为（116～219）/10万人口，年脑卒中死亡率为（58～142）/10万人口。

目前我国现存脑血管病患者700余万人，其中约70%为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。

随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病[包括短暂性脑缺血发作（TIA）]发病率正在增长。

近10年来随着大量的有关脑血管病二级预防的随机对照试验（RCT）研究结果的公布，脑血管病的治疗有了充分的证据，许多国家都出台了相应的治疗指南。

尽管国外大量的研究资料为我们提供了具有重要参考价值的信息，但考虑到西方人群与中国人群在种族、身体条件、用药习惯、价值取向、文化背景、法律法规、社会福利体系等诸多方面还存在着很多的差异，出台适合中国国情的有中国特色的指南十分必要，也十分迫切。

由此而制订的指南更应切合我国的实际情况而不是盲目套用其他国家的指南。

为此，2008年7月成立了中国缺血性脑血管病二级预防指南撰写专家组，汇集了神经内科、心内科、内分泌科、重症监护病房、呼吸科、介入科、流行病学等多个学科的专家编写此指南。

在写作过程中，强调在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合中国国情和临床可操作性制定，在有充分可靠证据时使用证据，无可依靠的证据时，则采用当前最好证据或经验达成的共识。

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一 .危险因素控制
脑血管病的危险因素包括可预防的和不可预防的，应 积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或 复发。针对吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等危险因 素进行的生活方式改变，可参见一级预防的资料，本 文重点介绍危险因素的药物控制。
1.高血压
高血压是脑卒中和TIA 的主要危险因素，无论收 缩压还是舒张压升高均与脑卒中或TIA 的发生密切相 关，中国近年来由于社会经济的快速发展和人们生活 方式的变化，高血压的患病率有明显增长的趋势。中 国高血压防治指南 指出，血压与脑卒中发病危险呈对 数线性关系，基线收缩压每增加10 mmHg （lmmHg=0.133 kPa ），脑卒中发病相对危险增 加49%，舒张压每增加5 mm Hg ，脑卒中危险增加 46%。我国和日本人群高血压对脑卒中发病影响强度 为西方人群的1.5 倍。2019 年的调查中，中国人群 高血压知晓率仅为30.2%，治疗率为24.7%，控制 率为6.1%，与以往比较有所提高，但仍处于较差水 平。同时期美国高血压的知晓率、治疗率和控制率已 经达到70% 、59% 和34% 。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺 血发作二级预防指南2019

此指南的目的是为缺血性脑卒中及TIA 的幸存者 提供预放防上述事件复发的二级预防循证医学建议， 二级预防应该从急性期就开始实施。由于多数预防方 法同时适用于TIA 和缺血性脑卒中患者，除非明确列 出，否则将同时适用于二者。脑卒中二级预防的关键 在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识，医生应 充分利用现有的有循证医学证据的检查手段，对患者 进行全面的风险评估及病因诊断，针对不同病因，并 根据危险因素的多寡和严重程度，对不同复发风险的 患者进行分层，制定出具有针对性的个体化的治疗方 案。
1.高血压
近十几年来的循证医学研究证实了在脑卒中和 TIA 二级预防中抗高血压治疗可使患者获益。一项系 统评价（包括7 项已发表的RCT）显示，抗高血压药 治疗能使所有复发性脑卒中、非致死性脑卒中、心肌 梗死和所有血管事件显著减少，致死性脑卒中和血管 性死亡的降低尽管不显著，但也呈下降趋势 。但预防 脑卒中复发有效性（Prevention Regimen For Effectively Avoiding Second Strokes， PRoFESS ）研究发现，较安慰剂相比，替米沙坦在 脑卒中复发时间主要终点事件无明显差异，脑卒中复 发的差异也无统计学意义 。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺 血发作二级预防指南2019
商洛市中心医院医院 神经内科张波
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺 血发作二级预防指南2019
目前脑血管病已成为我国城市和农村人口的第一位致 残和死亡原因，且发病有逐年增多的趋势。流行病学研究表明， 中国每年有150 万～200 万新发脑卒中的病例，校正年龄后的 年脑卒中病率为（116～219）/10 万人口，年脑卒中死亡率 为（58～142）/10 万人口。目前我国现存脑血管病患者700 余万人，其中约70%为缺血性脑卒中，有相当的比例伴有多 种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体。随着人口老龄化和 经济水平的快速发展及生活方式的变化，缺血性脑卒中发病率 明显上升，提示以动脉粥样硬化为基础的缺血性脑血管病[包括 短暂性脑缺血发作（TIA）]发病率正在增长。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺 血发作二级预防指南2019

由于缺血性脑卒中和TIA 患者有着不同的病因、病理 生理机制、血管损伤的部位及不同的危险因素，且患 者的依从性不同，决定了患者脑卒中再发的风险也有 所差别。因而，从二级预防的角度看，对脑卒中患者 进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用Essen 脑 卒中危险评分或ABCD2 评分法。只有科学地判断患 者的危险程度，才能针对不同的患者需要采取正确有 效的预防和治疗措施及合适的治疗强度。此指南适用 于神经科、内科和其他相关科室的医生，目的是为临 床医师提供参考，并不能用来代替临床思考。本指南 中对推荐意见的推荐强度及证据的评定标准见文献。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺 血发作二级预防指南2019
近10 年来随着大量的有关脑血管病二级预防的随机对照试验（RCT） 研究结果的公布，脑血管病的治疗有了充分的证据，许多国家都出台了 相应的治疗指南。尽管国外大量的研究资料为我们提供了具有重要参考 价值的信息，但考虑到西方人群与中国人群在种族、身体条件、用药习 惯、价值取向、文化背景、法律法规、社会福利体系等诸多方面还存在 着很多的差异，出台适合中国国情的有中国特色的指南十分必要，也十 分迫切。由此而制订的指南更应切合我国的实际情况而不是盲目套用其 他国家的指南。为此，2019 年7 月成立了中国缺血性脑血管病二级预 防指南撰写专家组， 汇集了神经内科、心内科、内分泌科、重症监护病 房、呼吸科、介入科、流行病学等多个学科的专家编写此指南。在写作 过程中，强调在循证医学原则可操作性制定，在有充分可靠证据时使用 证据，无可依靠的证据时，则采用当前最好证据或经验达成的共识。专 家们整理了2019 年10 月以前发表的国内外大量的临床研究证据（其中 包括部分基于中国人群的研究证据）以及相关的专家共识、治疗指南， 在此基础上，经过广泛的讨论和意见征求、几易其稿，并在讨论过程中 增加最新的研究证据，正式出台了本指南。
1.高血压
选用何种药物更利于预防脑卒中复发？依普沙坦 和尼群地平应用于二级预防来观测脑卒中后的发生率 和病死率试验（Morbidity and Mortality After Stroke～Eprosartan vsNitrendipine for Secondary Prevention，MOSES ）研究中，血 管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（依普沙坦）较钙通道阻滞剂 （尼群地平） 脑血管事件的发生降低 。但是汇总3 项 试验的21094 例患者（其中2 项研究中包含有4000 例脑卒中或TIA 患者），钙通道阻滞剂较血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂有明显优势 。一些荟萃研究也显示， 在 减少脑卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或B 受体阻 滞剂能更好地减少脑卒中事件 。