护理不良事件鱼骨图ppt模板
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不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容:
患者姓名:M 年龄岁性别:男性科室:内一科床号:38床病案号:205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型,17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时,未进行输血三查十对,直接将43床患者C(住院号为205195“B型”)的血液抽至38床B的试管内,并自行将标本送至检验科,19:00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符,即由检验科李莫电话通知内一科,19:05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
采血管标识错误PDCA循环分析
护理部
日期:2018 年 3 月19 日。
不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位(主要) 未做患者跌倒风险评估(主要) 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位(主要) 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
不良事件分析鱼骨图 Document number:PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容:
患者姓名:M 年龄岁性别:男性科室:内一科
床号:38床病案号:205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型,17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时,未进行输血三查十对,直接将43床患者C(住院号为205195“B型”)的血液抽至38床B的试管内,并自行将标本送至检验科,19:00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符,即由检验科李莫电话通知内一科,19:05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
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护理部
日期: 2018 年 3 月 19 日。
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不良事件内容:
患者姓名:M 年龄岁性别:男性科室:内一科床号:38床病案号:205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型,17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时,未进行输血三查十对,直接将43床患者C(住院号为205195“B型”)的血液抽至38床B的试管内,并自行将标本送至检验科,19:00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符,即由检验科李莫电话通知内一科,19:05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
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护理部
日期:2018 年 3 月19 日。