• 7.科室对新上岗护士培训不到位，在专科 知识未牢固掌握的情况下安排单独值班， 带教不严，违反规定放手放眼，易导致不 良事件的发生。
预防护理不良事件发生的措施
• 1.科室加强对新上岗人员的培训，重点加 强专科知识、操作规程、药物配伍禁忌知 识的培训，指导掌握基本常识，不定时抽 查护士对相关知识的掌握，实地察看护士 操作规程掌握情况并给予指导。组织护士 学习相关法律法规、各项规章制度、工作 流程，使护士牢固树立患者第一、安全第 一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履 行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙 而忽略必须的查对环节。
案例4
• 4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶， 女，8岁3个月，住院号19031062，诊断： 急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护 士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液， 操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮 试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为 16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿 家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重 新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇 报情况并做检讨。经验和教训：做皮试前 要再次核对一下皮试液的名称。
发生护理不良事件主要原因
• 1.核心制度执行不到位，查对不认真。具 体表现在用药查对不严，交接班不认真， 导致打错针，提前拔针，做错皮试，输入 过期液体，血标本采集错误。
• 2.护士缺乏药物配伍禁忌知识：丹参川芎 嗪与阿洛西林钠混合后产生不良反应，输 液滴管内出现絮状物和杂质沉淀。
• 3.护士专科知识、基本常识、操作规程掌 握不牢固：给病人吸氧湿化瓶内未加湿化 液，急诊化验项目与非急诊化验项目未分 开采集血标本导致医嘱未执行。
案例8
• 8.儿科39床患儿陈诺懿，住院时一直由奶奶 一人陪同。2019-06-06 11：30患儿补液结 束下床活动，在其奶奶上厕所时独自走出病 房，走到对门的开水房，打开开水龙头，开 水溅在其手背上。责任护士听到哭声，走到 开水房，察看患儿左手背有3*4cm左右的皮 肤发红区域，立即用冷水冲洗，并用冰袋冷 敷，经解释家长表示理解，让患儿在病房观 察。1小时后患儿皮肤颜色略红，无水泡产 生。经验和教训：开水房门随时关闭，做好 宣教，家长要一直陪伴在小儿身旁。
