2020女性抗栓治疗指南中国专家建议

冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》(2020)要点冠心病和心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，因此两种疾病常常同时存在。

冠心病患者合并房颤的比例为6%～21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%～30%。

为了减少心肌缺血事件，冠心病患者需要进行抗血小板治疗，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需要口服抗凝药物（OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。

当冠心病和房颤同时存在时，联合应用抗血小板和抗凝治疗可以有效减少缺血和血栓栓塞事件，但也会增加出血风险。

因此，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。

一、血栓栓塞/卒中风险血栓栓塞事件是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是房颤栓塞最常见的表现类型。

房颤患者的血栓栓塞风险是连续且不断变化的，应定期进行评估。

目前推荐对所有非瓣膜性房颤（NVAF）患者采用CHA2DS2VASc评分进行血栓栓塞风险评估。

对于冠心病合并NVAF患者，推荐如下抗凝治疗方案：（1）CHA2DS2VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应进行长期抗凝治疗；（2）对于依从性较好、CHA2DS2VASc评分为1分（男）/2分（女）的患者也建议进行抗凝治疗；（3）CHA2DS2VASc评分为分（男）/1分（女）的患者应避免抗凝治疗，预防血栓栓塞。

阵发性房颤与持续性或永久性房颤危险性相同，抗凝治疗的方法均取决于患者的危险分层。

瓣膜性房颤具有明确的抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估。

二、缺血/血栓形成风险心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件。

既往有急性冠状动脉综合征（ACS）病史的患者缺血事件风险远远高于稳定性冠心病患者，且对于支架置入的患者同样适用。

高龄、糖尿病、慢性肾脏病、弥漫性冠状动脉病变、左心室射血分数低、支架选择不合理等均是缺血事件的重要危险因素。

可以采用SYNTAX、SYNTA II或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件风险评估。

三、出血风险出血风险与抗栓药物及抗栓治疗强度有关。

近日，美国胸内科医师学会（ACCP）在《胸》（Chest 2012，141：7S-47S）杂志公布了第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP-9）。

此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。

阿司匹林一级预防再受推荐ACCP-9最新推荐：对于心血管病一级预防，年龄>50岁且无心血管疾病症状的人群应用小剂量阿司匹林75~100 mg/d 优于不用（推荐级别：2B）。

新指南指出，阿司匹林服用10年可以轻度降低各类心血管风险的全因死亡率。

对于心血管风险中高危患者来说，心肌梗死发生率降低的同时伴随严重出血的增加。

不论何种风险患者，如果不愿长期服药以换取很小的获益，可以不用阿司匹林进行一级预防。

心血管风险中高危患者，若心肌梗死预防获益大于胃肠道出血风险，应当应用阿司匹林。

阿司匹林用于心血管疾病一级预防疗效确切对于心血管疾病来说，推行健康的生活方式、有效控制危险因素、合理使用循证药物，才能真正发挥预防的作用。

作为防治心脑血管疾病的基石，阿司匹林的心血管益处已得到大量循证医学证据的证明，适用于动脉粥样硬化疾病的一级、二级预防和急性期治疗。

既往基于6项大规模随机临床试验[英国医师研究（BMD）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）]的荟萃分析表明，未来10年心血管事件风险>6%的个体服用阿司匹林的获益大于风险。

最近，英国学者在《内科学年鉴》（Ann Intern Med）杂志发表了一项荟萃分析，对应用阿司匹林进行常规一级预防提出质疑。

然而，在ACCP-9中，采用包含最新临床试验的高质量系统性评估和荟萃分析对阿司匹林相对作用进行评估的结果显示，每治疗1000例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死减少6例，总死亡减少6例。

其中，应用阿司匹林分别使中、高危人群非致死性心肌梗死减少19/1000例和31/1000例，同时增加严重出血发生率（RR=1.54，95%CI 1.30~1.82）。

中国冠心病抗栓治疗的探索与展望韩雅玲【摘要】抗栓治疗是冠心病治疗的重要基石.实现冠心病抗栓治疗的优化,是心血管医师持续努力的目标之一.目前国内冠心病抗栓领域尚缺少高质量的随机对照临床研究,成为中国冠心病抗栓治疗亟待解决的重要问题.针对我国心血管抗栓治疗大数据研究的现状和东西方人群的差异,笔者所在中心于2012年进行了一些初步探索.本文在总结笔者多年临床研究经验的基础上,从冠心病抗栓治疗的热点、现状及策略探索等方面进行述评.【期刊名称】《解放军医学杂志》【年(卷),期】2015(040)004【总页数】7页(P255-261)【关键词】冠心病;血栓溶解疗法;血管成形术【作者】韩雅玲【作者单位】110016 沈阳沈阳军区总医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541.4韩雅玲，中国工程院院士，著名心血管病专家，主任医师、教授，博士生导师。

现任沈阳军区总医院全军心血管病研究所所长、心血管内科主任，兼任美国心脏学院(FACC)院士、欧洲心脏协会(FESC)院士；中华心血管病学会副主任委员、中国医师协会心内科医师分会候任会长、全军心血管内科专业委员会主任委员、中华医学会理事、全军医学科技委员会常委和内科学领域委员会副主任委员，《中华心血管病杂志》《解放军医学杂志》《中国介入心脏病学杂志》《中华保健医学杂志》《中国实用内科杂志》、Military Medical Research以及英国Cardiovascular Therapeutics等杂志副主编。

以第一完成人承担国家自然科学重点基金、国家“十二五”科技支撑计划项目、军队“十五”、“十一五”重点攻关课题、军事医学专项攻关课题等30余项科研课题。

以第一作者获得国家科技进步二等奖、军队医疗成果一等奖、辽宁省科技进步一等奖各2项，军队医疗成果二等奖、辽宁省科技进步二等奖和中华医学科技进步二等奖各1项。

以第一作者或通讯作者发表论文300余篇，其中SCI论著110余篇，主编专著11部。

2024口服抗凝药居家管理专家共识（全文）摘要口服抗凝药广泛用于需行血栓栓塞性疾病防治患者的居家期间治疗，但抗凝药的不合理应用可能会导致血栓和出血等不良反应。

目前国内外尚无相关指南或共识对口服抗凝药居家期间的管理提供推荐性建议。

因此，中国药学会医院药学专业委员会组织国内临床药学、心血管外科、心血管内科、血管外科、呼吸科、检验科等相关领域专家梳理相关问题，发布口服抗凝药居家管理专家共识。

本共识主要内容包括口服抗凝药的药学监护要点，开展居家管理的流程和注意事项，以及居家管理时特殊情况的处理等，旨在提高口服抗凝药居家期间使用的安全性和有效性，减少不良事件发生。

合并血栓栓塞性疾病的患者需要长期或终身接受抗凝治疗。

抗凝药广泛用于深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞的预防和治疗，以及心房颤动（简称房颤）、人工心脏瓣膜置换术后、髋关节或膝关节置换术后血栓形成的预防。

相较于肝素类等肠外抗凝药物，口服抗凝药使用方便，适合长期应用，目前普遍用于上述疾病的居家治疗。

口服抗凝药的不合理应用可引发栓塞和出血事件。

研究显示，华法林位列因药物不良反应导致急诊住院的十大药物之首，给患者健康造成严重伤害［1］。

居家用药管理是指医疗机构或专业人员为患者居家期间药物治疗提供个体化、全程的药学服务和健康知识普及，开展用药评估、用药教育，帮助患者提高用药依从性，保障用药的安全、有效、经济、合理［2］。

慢病患者居家治疗管理十分重要，但是掌握合理用药知识的居民占比仅26.05%［3］。

因此本共识的目的是规范口服抗凝药在居家期间的使用与监测，提高患者用药的安全性和有效性，促进提升我国口服抗凝药管理水平。

第一部分：共识制订方法一、共识发起机构与专家组成员本共识制订由中国药学会医院药学专业委员会（依托中南大学湘雅二医院）发起，专家组成员以临床药学专家为主体，同时邀请心血管外科、心血管内科、血管外科、呼吸科、检验科等相关领域专家参与。

应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2020）马亚群王庚（共同执笔人）王秀丽冯泽国米卫东（负责人）李军陈绍辉张兰张孟元拉巴次仁罗艳郭向阳（负责人）郭永清徐懋（共同执笔人）袁红斌章放香舒海华一、处理总则应用抗凝或抗血小板药物（抗栓治疗）患者拟实施区域麻醉与镇痛管理时，应注意遵循以下原则：1.衡量患者基础疾病是否必须行抗栓治疗：如果不继续使用该类药物，引起血栓栓塞的风险是否会对患者预后产生严重影响，由此决定继续现有治疗方案或使用桥接方案；2.抗凝及抗血小板治疗是否增加外科手术的出血风险：如果为低出血风险手术，可以不考虑抗栓药物引起的出血风险；如果为高出血风险手术或闭合腔隙手术（如眼底手术、颅内手术、经尿道前列腺电切术）应重视出血风险，以及出血引起闭合腔隙内压力增高而导致的后续问题；3.判断抗凝及抗血小板药物对麻醉可能产生的影响：出血可导致神经压迫、失血性休克等一系列并发症发生风险增高，麻醉医师需根据手术类型及患者基础疾病、抗栓用药方案选择合适的麻醉方式；4.针对特殊患者，围术期抗栓治疗方案应由心内科、血液科、药剂科、外科及麻醉科等多学科医师共同讨论制定。

二、椎管内血肿引致神经损伤的发病率及危险因素椎管内血肿是围术期使用抗栓药物时需要着重考虑的严重并发症之一。

严重的椎管内血肿定义为椎管内出血并引起脊髓神经功能障碍症状，是蛛网膜下腔或硬膜外麻醉罕见但可能导致灾难性后果的并发症。

文献报道每150 000例硬膜外麻醉及每220 000例蛛网膜下腔麻醉的严重椎管内血肿的发生率均小于1。

最常见的血肿出现在硬膜外腔，这可能与硬膜外静脉丛血管丰富有关。

以下因素会增加椎管内血肿的发生率：接受静脉（intravenous injection, IV）或皮下（subcutaneous injection, SC）（普通或低分子量）肝素治疗者；接受血管外科手术时静脉给予肝素者；凝血功能障碍或血小板减少症者，椎管内麻醉前后使用抗血小板药物（阿司匹林、吲哚美辛、噻氯匹定）、口服抗凝剂（苯丙香豆素）、溶栓剂（尿激酶）或葡聚糖治疗者；椎管内麻醉穿刺置管困难者；脊髓或脊柱相关结构存在异常、高龄等。

一、背景中华医学会意血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会依照最近几年来国内外抗血小板医治相关临床实验结果和最新的指南组织专家撰写本共识，以推动我国抗血小板医治的标准化。

二、抗血小板药物种类及药理作用经常使用抗血小板药物有以下几种：1. 血栓素A2（TXA2）抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上普遍应用的血栓素抑制剂，是目前抗血小板医治的大体药物。

2. 二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关。

3. 血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拈抗剂：血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可提供最强的抗血小板作用。

4. 其他抗血小板药物：蛋白酶激活受体-1（Prolease-Activated Receptors，PAR）拮抗剂。

三、冠心病的抗血小板医治（一）慢性稳固性心绞痛临床推荐：（1）如无用药禁忌证，慢性稳固性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最正确剂量范围75～150 mg/d。

（2）不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代医治。

（二）急性冠状动脉综合征（ACS）1. UA/NSTEMI临床推荐：（1）所有患者当即口服阿司匹林300 mg，75～100 mg/d长期维持。

在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。

（2）利用阿司匹林的基础上，及早给予氯吡格雷负荷量300 mg（保守医治患者）或600 mg（PCI患者），然后75 mg/d，至少12个月。

（3）需用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的情形有：①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。

（4）打算行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，至少停用氯吡格雷5 d，除非紧急手术。

2. STEMI临床推荐：（1）当即嚼服阿司匹林300 mg，长期维持剂量75～100 mg/d。

禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。

（2）利用阿司匹林的基础上：①同意溶栓医治的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150 mg（年龄≤75岁）或75 mg（年龄＞75岁），维持量75 mg/d；同意直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷量300～600 mg，维持量75 mg/d，至少12个月；②发病12 h后同意PCI的患者，参照直接PCI用药；③同意溶栓的PCI患者，溶栓后24 h内口服300 mg负荷量，24 h后口服300～600 mg负荷量，维持量75 mg/d，至少12个月；④未同意再灌注医治的患者，口服氯吡格雷75 mg/d，至少12个月。

（最全版）中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成(DVT )，少数可造成肺栓塞导致死亡。

文献报道，我国骨科大手术后DVT 的发生率与西方国家相当，但目前国内对于DVT 防治工作的重视程度远低于国外，而且还没有相应的防治方案可供参考。

自2004 年3 月起，中华医学会骨科学分会组织国内50 多位骨科专家对骨科大手术后DVT 发病率、危险因素、预防策略等16 个子课题进行调研，参考2004 年美国胸科医师协会ACCP ）发表的第7 版《抗栓与溶栓治疗循证指南》等大量国内外文献，起草了《中国骨科大手术深静脉血栓形成的专家建议( 草案) 》。

2005 年7 月16 日，邱贵兴、戴尅戎、杨庆铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈安民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、孙天胜和刘强等专家在北京对本建议进行了讨论，会后又分别邀请国内血液科、呼吸科、血管外科、麻醉科等相关专家进行了修改。

现将本建议公开发表，以作为国内骨科临床医生预防骨科大手术深静脉血栓形成的重要参考依据。

一、概述1．本建议中“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。

2．深静脉血栓形成（DVT ）血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。

好发部位为下肢，常见于骨科大手术后，DVT 是肺栓塞栓子的主要来源。

根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端DVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。

3．肺血栓栓塞症（PTE ）指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞症。

4．静脉血栓栓塞症（VTE ）DVT 和PTE 为VTE 在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式，两者总称为VTE。

5．致静脉血栓的因素静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态。

6．静脉血栓形成的后果血栓形成后，可能发展为有症状和无症状的VTE，少数可能发展为致死性PTE。

2020《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》要点冠心病与心房颤动（房颤）常合并存在。

当冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险。

这类患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床医生关注的热点问题。

6月11日上午，在2020东北心血管病线上论坛上，由中华医学会心血管病学分会编写的《冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识》正式发布。

该共识是我国首部致力于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践问题的文件，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。

发达国家房颤患者抗凝治疗率达80%，美国注册研究中冠心病合并房颤患者抗凝治疗率为40%~50%。

相比之下，我国房颤患者抗凝治疗率仅30%，冠心病合并房颤患者抗凝治疗率不足20%。

提升冠心病合并房颤患者的抗栓治疗任重道远，也迫切需要我国自己的证据和经验。

去年，在韩雅玲院士的领导下，冠心病和心律失常领域的专家齐心协力，经过半年多的辛苦付出，方促成该共识的正式面世。

相信伴随着新共识的发布，冠心病合并房颤患者的抗栓管理将开启新的征程，必将为这类患者的管理做出重大贡献。

一、评估冠心病合并房颤患者的缺血和出血风险为提高抗栓治疗的获益并减少出血风险，在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。

共识推荐使用的风险评估方法如表1所示。

表1 缺血和出血风险评估二、ACS和/或PCI 合并房颤患者的抗栓治疗（一）急性期抗栓治疗所有口服抗凝药（OAC）治疗的房颤患者在发生急性冠脉综合征（ACS）后应立即口服负荷剂量阿司匹林（100~300 mg），然后维持剂量75~100 mg/d。

在已了解冠状动脉解剖结构或紧急情况下，如很可能行经皮冠脉介入治疗（PCI），可考虑采用P2Y12受体拮抗剂进行预处理（图1）。

图1 房颤患者PCI 术中抗栓策略。

在不了解冠状动脉解剖结构时，应延迟至行PCI时再使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理，P2Y12受体拮抗剂首选氯吡格雷。

2020女性抗栓治疗指南中国专家建议心血管疾病是女性致死、致残的主要原因，与血栓密切相关。

随着月经周期、妊娠、绝经等生理状态的变化，女性体内凝血状态不断变化,病理生理特点、药物代谢、临床表现和防治策略存在特殊性。

因此，关注女性抗栓治疗的特点，对改善女性患者预后具有重要意义。

抗血小板治疗1.—级预防不建议女性常规服用阿司匹林预防心脑血管病。

女性乳腺癌放疗患者，可考虑服用小剂量阿司匹林进行心血管病一级预防。

阿司匹林用于我国女性心血管疾病一级预防，缺乏大规模临床硏究证据。

鉴于我国女性较西方人群体型瘦小,服用阿司匹林进行一级预防的推荐剂量为50 mg/d ,肥胖及超重女性为75-100 mg/d ,应格外关注出血风险的评估和监测。

因其他抗血小板药物缺乏获益的证据，不建议用于心血管疾病的一级预防。

先兆子痫高危孕妇应于12孕周开始服用阿司匹林50-100 mg/d ,不建议哺乳期服用小剂量阿司匹林之外的其他抗血小板药物。

2019年ACC/AHA心血管疾病一级预防指南建议z 40-70岁心血管高风险、低出血风险的人群，可考虑使用小剂量阿司匹林(75-100 mg/d ) 进行动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD )—级预防；70岁以上成人不应常规服用小剂量阿司匹林进行ASCVD —级预防；任何年龄的高出血风险人群均不建议服用小剂量阿司匹林逬行ASCVD —级预防。

2.二级预防推荐冠心病女性长期服用阿司匹林75-100 mg/doACS及PCI女性患者，一般应坚持双联抗血小板治疗(DAPT )至少6 个月，之后根据个体特点，在平衡血栓、出血风险及使用抗血小板药物种类等因素后，确定ACS及PCI女性患者最优的DAPT时间。

所有患者均应监测出血风险，必要时调整剂量和疗程。

尚缺乏女性单用其他抗血小板药物获益的证据，不推荐使用。

抗凝治疗女性抗凝治疗更易发生出血并发症，应进行血栓栓塞及出血风险评估，当获益超过风险时使用。

非瓣膜病性房颤女性患者，CHADS2评分0分或CHA2DS2-VASC评估1分时，不推荐抗凝治疗；CHA2DS2-VASC评估2分可从抗凝治疗中获益；CHA2DS2-VASC评估二3分时,推荐服用新型口服抗凝药或华法林(INR2.0-3.0 )抗凝治疗。