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三仁汤临床应用探讨体会作者：陶建国来源：《云南中医中药杂志》2017年第01期关键词：三仁汤；吴鞠通；湿温中图分类号：R289.5文献标志码：B文章编号：1007-2349（2017）01-0102-02三仁汤出自清·吴鞠通的《温病条辨》，是治疗外感、内伤湿病的代表方之一，吴鞠通对此方的疗效甚为认可，详细描述了湿温病的病机、症状、治法，制方之要领等。
可见三仁汤承载着吴鞠通治疗湿温病的诸多临床心悟。
1湿温病运用三仁汤的解析三仁汤首见于《温病条辨·中焦篇湿温寒湿》，“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。
汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，……三仁汤主之。
”原文对患有湿温病的症状、体征以及误治后果描述甚为详细，文后又进行了详尽的分析解释，医者关于临床的体验是倾囊相授，可谓大医。
文中关于湿温的描述可以提炼为“重、濡、闷、热”4个字；并且还指出湿温病难速愈，“湿为阴邪，当于中焦求之”。
治法上不可汗、下、润；汗之伤心阳，下之伤脾阳，润之则二阴相合，有锢结而不可解之势。
三仁汤组成：杏仁五钱，飞滑石六钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏仁六钱，半夏五钱。
用法：甘澜水8碗，煮取3碗，每服1碗，日3服。
甘澜水，指取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
取其不助肾气而益脾胃也。
2后世医家的运用后世医家对于三仁汤的应用比较广泛，涉及多个系统。
用于脾胃湿热的，是最接近于原文的，属于中焦病。
黄雅慧教授[1]运用三仁汤化裁治疗湿热型脾胃病取得了较好的疗效，以清热利湿，理气和中为法，药物组成：生薏苡仁30 g，白豆蔻10 g，杏仁10 g，厚朴10 g，半夏15 g，车前草15 g，淡竹叶12 g，煅瓦楞子30 g，柴胡10 g，枳壳15 g，郁金15 g，黄连9 g，吴茱萸3 g，竹茹12 g，元胡15 g，夜交藤20 g。
从三仁汤解析宣上畅中渗下之法吴鞠通的《温病条辨》中湿热病的治疗主方是三仁汤，治疗原则是宣上畅中渗下法。
1.湿热病主方为三仁汤三仁汤出自吴鞠通《温病条辨上焦篇》，功效为清利湿热，宣畅气机，是治疗温病初起，邪在气分，湿重于热的代表方剂。
症见头痛恶寒，面色淡黄，身重疼痛，胸闷不饥等。
原文为“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。
汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。
长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之。
”三仁汤方：杏仁五钱，飞滑石六钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏仁六钱，半夏五钱。
甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。
方中杏仁宣利上焦肺气，气行则湿化；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去。
三仁合用，三焦分消，是为君药。
滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，加强君药利湿清热之功，是为臣药。
半夏、厚朴行气化湿，散结除满，是为佐药。
三焦并治，组方合理，疗效确切，药性平和。
2.吴氏对湿热病的治疗特色三仁汤是治疗湿热病的基本方剂。
而湿热病是温病学探讨的主要方面之一。
吴鞠通对湿热病的治疗有他独到的特色。
一方面，在湿热二邪中更注重于湿，以湿为核心，重湿轻热，治疗也多从湿立法。
湿热为患，如油入面，难舍难分，治湿恐助热，治热又容易碍湿，临床治疗很有难度。
从邪气性质来看，湿为有形之邪，热为无形之邪。
湿邪是热邪的载体，故气化则湿亦化，湿化则热自清。
故吴鞠通在治疗湿热病时遵循这一理论，从祛湿入手，解决湿热合邪。
在三仁汤中，苡仁、蔻仁、厚朴等重在祛湿。
在中焦之加减正气散，下焦之宣清导浊汤中也有体现。
另一方面，吴氏治疗湿热病时多三焦合治。
湿热为病，虽有上焦、中焦、下焦之分，如在上焦有头昏如裹，中焦有脘腹胀满，下焦有小便不利。
但湿热郁蒸，湿得热助，易弥漫表里，充斥于三焦，所以三焦症状常常可以同时见到。
王某某，男，15岁，初诊：据其家属述病情：患者4月5日开始发烧，头晕，恶心呕吐，胸中满闷不适。
曾服银翘解毒丸8丸，其热退，4月8日经本街某医诊为春温，即服清解方剂，药如银花、连翘、桑叶、菊花、元参、沙参、芦根、石膏，二剂后病势加重，胸闷如痞，夜不能寐，饮食不进，且已卧床不起，小便黄，大便略稀。
又请某医往诊，时4月11日。
某医谓：此乃温病日久深重，方用元参，知母，石膏，生地，地骨皮，青蒿等，并加安宫牛黄丸，服二付。
4月14日因病势日重，身热不退，神志不清，7、8日未能进食，胸中满闷异常，大便稀，4月15日，医谓病势沉重，原方改安宫牛黄为紫雪丹五分继服二付，病愈危重。
4月17日上午，体温39℃，高烧不退，神志不清，面危苍白，胸中自痦已渐退，周身干热，大便溏稀，两脉沉濡略数，舌白腻而滑，舌质边尖红绛此湿温之证，过服滋腻寒凉，乃湿阻不化，遂成冰伏之势，逼热邪入营。
非通阳温中并宣化疏解之法不能开闭通窍,冷已十二日，用辛温开闭以畅气机，芳香宣解而通神明，病势甚重，诸宜小心，饮食当慎，防其增重。
香豆豉12克，炒山栀3克，前胡3克，藿香叶10克(后下)，菖蒲10克，郁金6克，厚朴3克，半夏10克，杏仁10克，白蔻仁末1克，淡干姜末1克，后二味同研装胶管，分两次随药送下。
服二付。
二诊连服辛开温化宣阳疏调之剂，身热已退，体温37 2℃，遍体小汗，下至两足，面色红润，神志已清，语言清楚，舌苔渐化，胸中自痞基本消失，小溲较畅，大便未通，两脉中取滑濡，冰伏渐解，寒湿得温渐化，气机宣通，仍以辛宣疏化方法：香豆豉10克，炒山栀3克，杏仁10克，前胡3克，藿梗10克，厚朴10克，半夏10克，草蔻3克，服三付。
三诊病情逐渐好转，病人已下地活动，饮食二便如常，舌白滑润，脉濡滑，宜调理中焦，以善其后。
香豆豉10克，旋复花10克，生白术5克，陈皮6克，白扁豆10克，生苡米10克，茯苓10克，焦麦芽10克，三付之后诸恙皆愈，调养半月而安。
中医湿气论----寒湿体质的危害中医湿气论中医湿气论盖闻坤土主湿，湿土寄旺四季，而春夏为甚，季夏为尤甚。
人知避风寒，不知避湿。
能避风寒，不能避湿者，以风寒伤人显而急，湿伤人隐而缓。
隐则莫见，而受之也深；缓则不觉，而发之也迟。
湿生于土，本气属阴，阴为寒湿，后乃渐化为湿热。
然阴气必得阳气而后升，所以盛夏热甚湿生，万物皆润，溽暑蒸淫，自下而上，升于太虚，为云雾雨露，则湿之化气，又为阴中之阳。
阴中之阳，为湿热。
为温病，湿热、温病，固同气异名者。
湿热为病，湿与热犹分为二；温病，湿与热直合为一，湿中有热，热中有湿，浊热粘腻，故谓之温。
治之者，须要分别为本气，为化气，为分邪，为合邪，为外感，为内伤；于外感中，又须分别兼风、兼寒、兼暑之因；于外感、内伤中，又须分别湿多、热多、化燥、化火之变。
伤人身天气、地气之次第，入气分、血分之浅深。
大抵湿之化气，多从上受，邪自口鼻吸入，故先伤天气，次及地气。
经曰∶伤于湿，首如裹。
又曰∶湿上甚为热，是也。
湿之本气多从内受，总由脾肾阳虚，不能化水所致，故先伤地气，后及天气。
经曰∶诸湿肿满，皆属于脾。
又曰∶肾主水，肾为胃关，关门不利，故聚水而从其类，是也。
湿之本气，又或从外受、下受，伤天气，并及地气。
经曰∶风湿之伤人也，气血与邪，并客于分腠之间；寒湿之伤人也，皮肤不收，肌肉坚固，营血涩，卫气去。
又曰∶阴受湿气。
又曰∶伤于湿者，下先受之。
又曰∶地之湿气，感则害人皮肉筋骨，是也。
夫皮肤、肌肉、经络、筋骨，虽有形质，属地，而其空窍之营运，实皆天气主之，此天包乎地之说也。
界乎人身天地之间者，则有膈膜。
膈膜之下，肝、胆布焉，三焦（右肾旁三焦腑。
）之经脉行焉，相火寄于肝、胆。
湿邪伤肺、脾、胃之表，（肺之表，皮肤也；脾之表，四里下行，肝、胆、三焦适当其冲，上下为邪所阻，不得遂其条达之机，其所寄之相火，必与湿热同升为病，而见寒热往来、耳聋、口苦、干呕、胁痛、停饮、膈痛等证。
居乎人身前后之间盖湿土郁蒸之气，湿中有热，热中有湿，其秽浊粘腻之邪，由地而上，从口鼻传入，直趋中道，流布三焦，故膜原为藏邪之渊薮，伏邪多发于此焉。
2024年学习温病学的心得体会《温病学》学习体会1、要明确伤寒与温病学的联系与不同。
在伤寒的基础上发展成为独立的较完善的对温病的系统论述。
早在清代就已经有了对温病的病因病机的阐述，经过不断发展，到了明清时期最终形成一个比较完整的体系，也可以说，温病是在伤寒的基础上发展并独立出来的一个体系。
温病在伤寒的基础上提出了有关热病的更多的创见：病因上突出了致病的季节性，病机上突出了容易化燥伤阴的特点，辨证上尤其注重卫气营血辨证以及三焦辨证，病理传变上更加突出功能损伤到实质性损害，卫气营血不同阶段____三焦不同脏腑的传变规律，2、要运用卫气营血辨证理论体系以及三焦辨证理论体系来学习温病、认识温病并相辅运用。
这两个辨证理论体系可以说是古人在对温病学的探讨上发展形成了两大理论体系，为温病的辨证论治奠定基础。
卫气营血辨证的实质是气血层次之辨，三焦辨证重点揭示脏腑的功能失常及其实质损害，一定程度上涉及营卫气血的病机变化。
从营卫气血的阴阳属性，辨析病变部位层次之浅深，阴阳偏衰之轻重，卫气营血辨证须横向看，三焦辨证须纵向看。
借用《温热经纬》的比喻，即是以三焦辨证为经，以卫气营血辨证为纬，换句话说，以三焦辨证为纲，以卫气营血辨证为目，就可以层次分明地掌握瘟病发生、发展的各个阶段的层次、轻重、缓急，从而正确地施治。
3、明确温病学的任务以及意义。
阐明病因病机，揭示本质，研讨防治方法。
虽然温病学的辨证治疗目前并不能对所有热性病进行有效的预防以及治疗，但是却有西医不能代替的作用。
如对病毒感染的传染病具有独到之处，对乙肝、爱滋病用清热解毒、清热利湿、扶正固本的方法则有良好的疗效；对乙肝转阴及肠伤寒的治疗，配合温病治疗方法，用中药比单用西医西药效果要好等。
二、学习温病学的几点疑惑1、温病学中的卫气营血辨证与三角辨证之下，是否也着力结合了脏腑辨证。
如对于温热病邪热入特定部位进行辨治，分别取用辛寒清热、苦寒泻热、甘寒生津、咸寒滋阴，甘淡渗湿、芳谷化浊等治法，针对性地作用于热在肺经、胸膈、少阳、阳明、肠腑、心包、三焦、膀胱、清窍、胆经、血室、少阴、膜原、阴分等特定部位，选择性地达到辩证用药的一线贯穿。
温病条辨之湿温病学习心得记得之前听熊老讲座时，他说在南方当医生一定要学好温病，特别是湿温病。
我们湖南是亚热带季风气候，温暖潮湿，总体湿热是比较重的，所以，湿温病比较普遍。
因为将来我是要在南方当医生的啊，所以这个学期开设温病课程的时候，我特别期待能把温病学好。
《温病条辨》湿温病在中焦篇论述比较多，上焦篇主要是论述的三仁汤。
原文43条“头痛恶寒，身重疼痛，苔白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热。
状若阴虚，病难速已，名曰湿温。
汗之责神昏耳聋，甚则目暝不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。
”此条原文论述了温病的一些临床特点，以及治疗禁忌。
湿热病邪致病表现形式多样，初起在卫表时，就会表现头痛，恶寒，发热，身重疼痛，咳嗽舌苔白腻，脉濡缓等。
此时治则芳香辛散，宣化表里之湿。
这不由得让我想起为什么湖南人，四川人冬天感冒初起时很多人都会选择去吃火锅，很多时候感冒咳嗽就会痊愈了。
因为麻辣火锅是辛辣芳香之品，辛则散之，芳香且能化湿。
所以，一个地域的饮食习惯和那里的气候特点息息相关的。
这里，表湿较甚发热为主症时用藿朴夏苓汤。
湿中蕴热，里湿较甚方选三仁汤。
我觉得如果病人有咳嗽等肺失宣降的表现时用三仁汤效果更好些，因为三仁汤中有杏仁宣肺利气以化湿。
以发热表证较重时用藿朴夏苓汤，藿香在此方中解表化湿。
之前学《伤寒论》和《金匮要略》里治疗湿温病常用的两个常用方，麻黄连翘赤小豆汤和麻杏苡甘汤。
《伤寒论》“伤寒，瘀热在里，麻黄连翘赤小豆汤主之”治疗湿热黄疸兼有表证。
刘渡舟老师在他的医案中就有用麻黄连翘赤小豆汤治疗黄疸病人的发热不退，临床效果还是很好的，此方中有连翘、赤小豆有连翘赤豆饮之意，可以清热化湿解毒，桑白皮泻肺热，杏仁宣肺利气以化湿，麻黄宣肺解表，开腠理以调肺津。
所以不仅是黄疸兼有表证常用，很多情况下湿温初起表证也可以使用。
在临床上还经常用于治疗湿热性质的急性湿疹，过敏性鼻炎等临床效果都很不错。
藿朴夏苓汤加强清热化湿解毒的力量应用范围也会更广。
湿温病的三焦辨证，气化用药第6版《温病学》教材，在湿温病篇，在治则治法中强调了三焦气化理论，但在证治分型时，却没有以此为纲领，不免让人产生一种有头无足的“悬空”感，本文就此进行补充分析。
一、对三焦与气化概念的分析（一）“三焦”产生的历史1．1“三焦”一词最早见于《内经》。
《素问?灵兰秘典论》“三焦者，决渎之官，水道出焉”，是水液运行的通道。
《难经?三十一难》“三焦者，气之所始终也”，是气升降出入的通道。
《灵枢?营卫生会》中描述了三焦的生理功能，“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。
内，难中详细描述了三焦的功能，它是一个集气化、升降、转输、沉降、开阂于一身的人体内隐态大通道，是最早，最系统地对三焦生理功能的表达。
1．2刘完素是首创热病贯以三焦辨证的寒凉派学术思想的始作俑者。
他首曰上焦，指疾病的初期，次曰中焦，指疾病的极期，尾曰下焦，指疾病的后期，使温病三焦辨证初露倪端。
1．3罗天益杂脏腑辨证的启示下，阐发了三焦寒热病症的辨治，提出“三焦分治”理论。
他认为三焦为“无起之别使”，具有荣灌周身，和调内外，宣上导下的作用。
提出“饮食过节，肠胃俱实，胃气不能腐熟，脾气不能运化，三焦之气不能升降，故成伤也”。
其理论方药尚不完备，对后世有启发。
1．4吴鞠通在《温病条辨》中创立了三焦辨证和治法，系统的阐述了温病三焦辨证的理论。
他认为温病的（二）三焦的生理对于三焦的内涵，历代医家争论不一，这里仅对其生理功能进行论述。
1．1气道三焦三焦是阳气运行的通道，主持诸气，总司全身气机和气化。
《中藏经》对三焦主气之功能有较详尽地论述，认为三焦乃“人之三元之气也，总领五脏六腑，营卫经络，内外左右上下之气也，三焦通则内外左右上下皆通也”。
张锡纯言“人之一身，皆气所撑悬也，此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气”。
可见，三焦主要是以五脏六腑为中心的气化系统。
1．2水道三焦三焦又具有疏通水道，运行水液的作用，故称水道。
《内经》“三焦者，中渎之腑，水道出焉”。
方剂学祛湿剂气化湿亦化的理解导言1. 方剂学在中医药理论体系中占有重要地位，方剂的选方和运用对于治疗疾病有着至关重要的作用。
2. 祛湿剂作为中医治疗湿邪疾病的重要药物类别，其理论基础和临床应用备受关注。
3. 本文旨在探讨祛湿剂中的气化湿理论，提出对方剂学祛湿剂气化湿亦化的理解。
一、气化湿的概念和特点1. 湿邪是中医理论中的重要病因之一，其具有黏腻、重滞的特点，易在人体内停滞不散，导致疾病的发生。
2. 气化湿是指通过药物的作用，可以使湿邪在人体内得到化解、挥发和排出的过程。
3. 气化湿的主要特点是通过药物的理化作用，促进湿邪的分散、挥发和排出，使病邪得以彻底清除。
二、方剂学祛湿剂气化湿的基本原理1. 祛湿剂是用来治疗湿邪疾病的药物类别，其主要作用是祛除体内的湿邪，恢复人体的健康状态。
2. 祛湿剂的气化湿原理是在祛湿的基础上，通过药物的理化作用，使湿邪得到分散、挥发和排出，达到祛湿的效果。
三、祛湿剂气化湿的临床应用1. 在临床上，湿邪病变多表现为腹胀、肢体沉重、心烦等症状，需要采用祛湿剂进行治疗。
2. 祛湿剂气化湿在临床上的应用范围广泛，常用于治疗风湿性关节炎、湿疹、水肿等湿邪疾病。
结语1. 方剂学祛湿剂气化湿的理解对于中医药理论体系的建设和临床实践具有重要意义。
2. 通过对祛湿剂气化湿的探讨，可以更好地指导临床方剂的选药和应用，为中医药疾病治疗提供更为有效的方法和手段。
3. 本文虽然对祛湿剂气化湿进行了初步探讨，但其中仍有许多问题值得进一步研究和探讨，期待未来能够有更多的学者加入其中，共同推动中医药理论的发展和创新。
四、祛湿剂气化湿的药物选择和配伍原则1. 在祛湿剂的选择中，需要根据患者的具体病情和体质，合理选择药物进行治疗。
a) 根据中医药理论，若病情以湿重为主，可以选用泻湿化气的药物，如石膏、茯苓等，以促进湿邪的挥发和排出。
b) 对于湿邪在脾胃停滞较重的病例，可选用理气化湿的药物，如白术、党参等，以促进湿邪的运化和排出。
《湿热病篇》学习心得关键词湿热之邪湿饮停聚脾胃湿温的病因，是感受湿热病邪。
但湿热病邪能否感人，感染后能否发病，还取决于脾胃阳气的胜衰。
如饮食不节，饥饱无度，过食生冷而损伤脾胃，则易内湿停聚。
特别是在夏秋之节湿盛之季，脾胃之机多较呆滞，尤易导致湿邪内困，在此情况下，外界湿热之邪便易乘虚而入，薛生白说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。
”辨治原则湿温病的发生，虽邪气侵入的途径不一，但病变部位则在脾胃。
起病即有湿邪困脾的气分证，此时虽兼有湿邪在表的卫分证，但为时较短，随着表征的解除，则主要表现在气分湿热。
但同时还必须分清湿邪所在的部位及湿与邪的孰多孰少。
湿重于热：治宜祛湿为主，兼以清热。
若湿郁上焦，多见头昏胀痛，胸闷不舒。
治宜辛开宣降肺气，药用杏仁、橘红、枇杷叶等，使肺气宣畅，外资卫气之宣发以散表邪，内助水道之通调以利水湿。
湿阻中焦者，可见脘痞腹胀，呕恶便溏，口淡不渴等症。
治宜芳香化湿或苦温燥湿，药用藿香、佩兰、白蔻、半夏、石菖蒲、厚朴等，振奋胃气，苏醒脾气，使中焦气机宣畅，升降复常，则水湿自化。
湿蕴下焦，则小便不利，治宜淡渗之品，药用茯苓、猪苓、泽泻、滑石、通草等。
下焦阳气，以利小便。
曹炳章说：“湿即气也，气化则湿化……，在上焦则化肺，在中焦则化脾气，在下焦则化膀胱之气”。
华云岫讲得更为具体，他在总结叶天士治湿病的经验时说：“今观先生治法，若湿阻上焦者，用开肺气，佐渗湿、通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也；若脾阳不振，湿滞中焦者，用术朴姜半之属，以湿运之；以苓泽、腹皮、滑石等淡泄之，亦犹低湿处，必多烈日晒之，或以刚燥之土培之，或开渠以泄之耳。
”然三焦又为一整体，用药当互为策应。
热重于湿：治宜清热为主，兼以祛湿。
此时若仍以祛湿为主，则辛苦香燥之品必使津耗而热增，以致化燥，故清热当为主法。
但热中挟湿，与因热致燥者不同。
治热而燥者，可用清热滋阴之品；治热而湿者，则宜清热燥湿之品。
中医前辈赵绍琴--《温病浅谈》（第六章）第六章温病治验提要************************************************************【1】温热病乃温邪自口鼻而入。
鼻气通于肺，经口咽而至，非邪从皮毛所感受。
故温病初起必咽红而肿，口干舌红，咳嗽，甚则有痰，或胸满而喘。
始在上焦，虽有寒热，却非表证，故曰在卫。
************************************************************注：此系指新感温病。
温为阳邪，蒸腾而上，肺是娇脏，其位最高，邪必先伤。
伤寒乃寒邪阴凝，外伤皮毛，太阳受病，其主一身之表，故曰表证。
温热病与伤寒，虽同为外感热病，二者迥然不同。
咽为肺胃之门户，温病热盛伤阴，故咽红肿口干舌红。
肺为娇脏，主宣发肃降，其受邪则郁闭，宣发肃降失常，因而咳嗽为必有之证。
所以陈平伯《外感温热篇》曰：“风温为病，春月与冬季居多，或恶风或不恶风，必身热咳嗽烦渴，此为风温证之提纲也”。
温病初起，邪在上焦肺卫，病轻邪浅，其发热微恶风寒，不同于伤寒之以恶寒为主，惟当以此为辨。
************************************************************【2】湿热病亦属温病之一部分。
重者湿与热合，如油入面，混成一体，名曰湿温。
其为温热与湿邪互阻而成，决非温热挟湿可比。
论其治法与温热病非一途也。
************************************************************注：湿热病范围广泛，其包括湿温、伏暑、温热病挟湿。
湿温病是因湿阻热郁的结果，热因湿阻，郁而热更炽；湿因热蒸，弥漫全身上下表里内外。
且湿裹热郁，热在湿中，互相裹结，如油入面，难解难分，治之最为棘手。
因湿为阴邪，水之类也，其性重浊粘腻，法当温化；热为阳邪，是熏蒸之气，治应苦寒以清之。
便秘是临床常见之症，表现为排便次数减少，或大便干结难解，或质虽不坚而排便不畅。
便秘的西医治疗主要以通便药对症处理为主，虽一时有效，但长期使用效果会逐渐降低，且停药后容易复发。
《便秘中医诊疗专家共识意见（2017）》[1]将便秘分为热积秘、寒积秘、气滞秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘，临床辨治多从虚实寒热分而辨之，取得一定效果。
随着时代变化，时人多外感湿邪、肥甘填脘、久坐少动、劳倦失常，笔者体会到如今便秘者大便并非坚硬难解，而是黏滞不爽，排便不畅，便后有不尽感，多因湿邪阻滞，属“湿秘”范畴，单以通下之法或以虚实寒热辨之效果不显。
《素问·至真要大论》“太阴司天，湿淫所胜……大便难”，提出便秘可因湿邪阻滞，气机不畅而致[2]，《重订严氏济生方·大便门·秘结论治》中更是明确提出“湿秘”之名[3]。
所谓流气化湿，即是运用轻宣之品，流畅三焦气机，进而化解湿邪，清净三焦。
笔者临证时对于湿秘患者常采用流气化湿之法治之，颇有成效。
兹就运用流气化湿法治疗湿秘之体会与同道分享。
1 湿犯三焦，滞而为秘肥甘厚味，酒食填脘，湿邪内生，壅滞肠道，大肠传导失司，功能失常，而致湿秘。
湿邪可由外感，或自内而生，内外合邪，弥漫三焦。
在上则迷蒙肺脏，宣降失司；在中则阻滞脾胃，升降失常；在下则困遏肾脏，温化无权。
1.1 湿犯于上，肺失宣降 肺居上焦，主气司呼吸，其与大肠相表里，有宣发肃降之功用。
一方面，肺主宣发，布散津液，濡润诸脏，使肠腑得以濡润；另一方面，肺主肃降，大肠传导之性依托于肺脏肃降之功。
肺主一身之气，宣发肃降可调节气机运行。
六腑以通为用，六腑通降以气机顺畅为要。
若湿邪上犯肺脏，势必影响其宣发肃降之功效。
宣发无力，津液失其布散，脏腑无以濡养；肃降失司，糟粕之物无以下传，发为秘结。
1.2 湿阻在中，脾失运化 脾胃居中焦，脾主运化，胃主受纳，脾气主升，胃气主降。
一方面脾胃运化饮食水谷，精华之物布散为用，糟粕之物方能下传至肠腑；另一方面脾胃位居中焦，上承心肺，下接肝肾，为气机升降运行之枢纽。
湿温病用汗法忌宜体会
丁上进
【期刊名称】《实用中医药杂志》
【年(卷),期】2008(24)4
【摘要】治疗湿温，一般忌用发汗，如误用辛温发汗，则易致湿热上蒙而窍阻神昏。
湿温是因中气不足，脾胃运化失调，抵御湿热病邪的能力低下，湿热病邪或从肌表或从口鼻而人所致。
薛生白说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。
”湿温病发病时没有卫分表证，因此治疗时就不能拘泥于先表后里的成规而用汗法。
然湿温初起，湿郁卫气，又常可出现头痛、恶寒、身重疼痛等，这类证候与伤寒太阳病的表实证，燥热类温病的卫分证类似。
在治疗时只宜用如杏蔻橘桔等轻苦微辛、流动之品，宣通气滞以达归于肺，使气化则湿亦化，而绝不可乱投麻桂之类辛温峻汗之品，一般亦不宜用银翘之属辛凉表散之药。
因为“湿性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉则退”。
在湿郁卫表之时，可同时出现湿热遏阻脾胃的气分证，而致表里合邪，卫气同病。
此时如执先表后里的治则妄投麻桂以汗之，则可导致“见其头痛恶寒身重疼痛，
【总页数】1页(P253)
【作者】丁上进
【作者单位】开县结核病防治所,重庆,开县,405400
【正文语种】中文
【中图分类】R249.7
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湿热治肺，千古不易——读《温热经纬》清代柳宝诒说：“治湿热两感之病，必先通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，热从气化，庶几湿热无所凝结。
”叶天士言：“温邪上受，首先犯肺。
”薛生白说：“湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。
”因此肺是上焦脏腑中与湿热病关系最为密切的脏器。
“肺主一身之气”，为水之上源，为津液运化的源头，主通调水道，人体内的水湿有赖于肺气的宣发肃降功能，下输膀胱而排出体外。
叶天士最先重视湿重开肺，从而创立了“三焦病，先治上焦，莫如治肺，以肺主一身之气也”之论，提出了湿热症“开上焦，从肺论治”之法。
石苇南则确言“治法总以轻开肺气为主，肺主一身之气，气化则湿自化，即有兼邪，亦与之俱化”，“湿热治肺，千古定论也”。
吴鞠通所言“宣通三焦法，仍以治肺为主，盖肺主气化，气化则湿热俱化。
”“气化湿亦化”是湿热温病治疗的主导思想。
对于上焦来说即通过开宣肺气使气机通畅，使肺气气化功能恢复，湿邪则得以祛除，热无所依附亦随之而去。
宣可舒展气机，疏松腠理，顺应正气抗邪之势，有利于湿邪外达。
调畅了气机，邪有了出路，故病愈。
三仁汤是“湿热治肺，千古不易”理论的代表方剂。
三仁汤出自吴鞠通《温病条辨·上焦篇》，原文：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。
汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。
长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之。
”“三仁汤方：杏仁五钱，飞滑石六钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏仁六钱，半夏五钱。
甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。
”书中并没有对三仁汤做详细方解，只是指出“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”。
当代方书对本方的解读，多从以药解方的角度，认为本方有“宣上、畅中、渗下”之功。
方解似无不通之处，临床使用三仁汤也确有开上、畅中、渗下之功。
但创立“三焦辨证学说”的吴鞠通为什么要把本方证置于“上焦篇”而不是“中焦篇”呢？并且明确指出本方的主要功效是“轻开上焦肺气”。
“气化则湿化”对湿温病治疗的启示
【摘要】本文主要针对《温病条辩》中“气化则湿化”的理论，探讨其对于湿温病治疗的指导意义。
本文认为湿温病初起，湿在上焦，应治以宣肺化气、祛湿开郁。
湿邪阻滞中焦，当重在运化脾气，宜用升降散之辛开苦降之法，使脾气畅达，水湿自从内化。
而治疗湿阻下焦，关键在于温煦膀胱利其气化，通利小便。
故治疗湿温病，重点在于宣畅气机，恢复三焦气化。
【关键词】温病湿温气化则湿化
《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”；《难经·六十六难》云：“三焦者，元气之别使也，主运行三气，经历于五脏六腑”。
可见，气的升降出入，津液的输布排泄都有赖于三焦的通畅。
与此同时，肺、脾、肾三脏分属上、中、下三焦，其位置与三焦相近，故水液代谢及气机的升降出入与以上三脏关系密切。
湿为阴邪，重着黏腻，蕴蒸不化，胶着难解，常弥漫于三焦，阻滞气机，导致水液运行障碍，则诸病生焉。
吴鞠通在《温病条辨》中提到“盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”。
由于湿与三焦气化功能关系密切，故认为宣畅三焦气机，通阳化气以祛湿是治疗湿温病的一个重要准则。
综观《温病条辨》，处处体现着这一理论思想，为临床治疗湿温病起着重要的指导作用。
1 宣肺达表，透热化湿
上焦湿热证候为湿温病初起阶段。
湿热邪气在上焦主要侵袭于肺，肺受邪则郁闭，其气化不利，湿邪留滞，致使肺的宣发肃降功能
障碍，而出现卫外功能失常和水液代谢障碍的病变。
故湿温初起应治以宣肺化气、祛湿开郁为先。
正如徐灵胎所云：“治湿不用燥热之品，皆以芳香宣化淡渗之药，疏肺气而利膀胱以为良法”。
《温病条辨》谓：“凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦为病之始，且为气化之先”。
拟用三仁汤，以透解肺卫郁闭之湿邪。
方中杏仁开通肺气；白蔻仁配厚朴辛开苦降，燥湿行气开郁；薏苡仁利水走下。
此三仁合剂共治上、中、下三焦之疾。
滑石、通草、竹叶淡渗利湿清热，竹叶又兼轻清宣透，达热出表。
诸药配伍，共奏宣化湿热之功。
又如《温病条辨》中以清络饮加杏仁、薏仁、滑石方治疗暑瘵，方中鲜银花、鲜荷叶、鲜扁豆花、鲜竹叶皆轻清芳香之品，可清透肺中热邪，并具化湿之功=加杏仁以利肺气，薏苡仁、滑石性凉而淡渗，可泄在里之湿。
诸药合用，使肺气通利，则湿热得解也。
2 脾升胃降，湿从内化
脾胃为气化升降之枢纽，升清降浊。
而水湿之邪常常阻碍脾胃的运化功能，使水液代谢障碍，所以湿热病常见以脾胃为中心，弥漫全身的病变。
由于湿热困阻中焦，使气机不利，脾胃呆滞，升降失司，故治疗湿阻中焦重在运脾气，宜苦辛之药为主，佐以理气行滞、健脾消导之品，辛开苦降，醒脾畅运，使气机畅达，水湿自从内化。
《温病条辨》云：“治中焦如衡，非平不安”。
故治用一、二、三加减正气散，三方皆为治疗中焦湿重于热之剂，均含藿香梗、厚朴、陈皮、茯苓皮，共奏燥湿、利湿、行气之功。
而三方功用又有差别，一加减正气散主要是治疗湿邪兼夹食滞、郁阻中焦之证，故方中加用杏仁、大
腹皮理气；神曲、麦芽消积；茵陈解郁。
二加减正气散则是治疗湿邪郁阻表里之候，故又加木防己、大豆卷，以祛肌肤经络之湿邪；加通草、薏苡仁，以加强健脾利湿之力。
三加减正气散则重在治疗湿郁中焦，蕴久化热之候，故加用藿香叶轻宣达表，透热外出；加杏仁宣通肺气，加滑石清利湿热，助湿下行而解。
3 淡渗通阳，导邪外解
下焦湿热主要病变部位在肾、膀胱和大、小肠，表现以二便不利为主的证候。
《素问·灵兰秘典论》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。
《温病条辨》中用茯苓皮汤来治疗湿阻膀胱，小便不通之证，以茯苓皮、猪苓淡渗利湿，生薏苡仁、通草、淡竹叶清热利湿，使热从小便而解，并用大腹皮理气燥湿而宣畅气机，使阳气宣畅，水道通调。
可见，使膀胱气化通畅，是治疗湿阻下焦，小便不利之关键。
同样，湿阻大肠所致大便不通者，其治疗亦重在通腑气，行湿滞。
《温病条辨》中用宣清导浊汤治之，用皂荚子燥湿开郁，宣畅气机，并通利关窍，配晚蚕砂化湿浊，畅气机，使腑气得通，大便自畅，而湿浊亦随之而下矣。
吴鞠通云：“肺经通调水道，下达膀胱，肺痹开则膀胱亦开”，故应“宣肺气，由肺下达膀胱以利湿”。
这是因为小便通利必赖膀胱气化，而膀胱气化又与肺的通气功能息息相关。
石芾南在《医原》中写到：“小便短涩黄热者，肺不能通调水道，下输膀胱，天气病，地气因而不利也”，故“宜用体轻而味辛淡者治之，辛如杏仁、蔻仁、半夏、厚朴、藿梗，淡如薏仁、通草、茯苓、猪苓、泽泻之类。
启上闸，开支河，导湿下行以为出路”。
故治疗中应主在
恢复肺与膀胱气化之功能，气化则水自能行也。
综上所述，治疗湿温病，重点在于宣畅气机，恢复三焦气化，气化得行，则湿方有出路。
而治疗湿温病应视湿邪所在三焦之部位，治疗上各有侧重。
即湿邪在上焦、中焦、下焦时可分别选用开上、宣中、导下之法。
若湿在上焦，则化肺气为先；湿在中焦，则重在运脾气；湿在下焦，则温肾、化膀胱之气为要。
正如吴鞠通所说：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。
”总之，治湿之妙，功在三焦同调，而轻宣、开泄、芳化、淡渗等诸法也应随证应用之。
