事故致因理论
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事故致因理论事故致因理论(Accident Causation Theory)是一个在安全管理和风险评估领域被广泛应用的概念。
事故往往不是偶然发生的,而是有其内在的原因和逻辑。
理解事故致因理论可以帮助我们更好地预防和应对潜在的危险情况。
1. 事故的本质事故是人类社会发展过程中难以避免的现象。
事故不仅会给个体和组织带来损失,还可能影响整个社会系统的稳定性和发展。
因此,深入理解事故的本质和致因机制显得尤为重要。
2. 事故的分类事故可以根据其性质和影响程度进行分类。
常见的事故包括机械事故、交通事故、化学事故等。
而事故的分类也有助于我们更有效地进行风险评估和控制。
3. 事故的致因事故的发生往往不是单一因素造成的,而是多种因素共同作用的结果。
常见的事故致因包括人为因素、技术因素、管理因素等。
只有综合考虑这些因素,才能更全面地理解事故的本质。
4. 事故防范措施为了降低事故的发生概率和减少事故带来的损失,我们需要采取一系列的预防措施。
这包括事前的风险评估、事中的应急处置和事后的事故调查与总结。
只有通过全方位的措施,才能有效地避免事故的发生。
5. 事故的管理与监控事故管理是一个涉及社会各个领域的复杂系统工程。
建立健全的事故管理体系和监控机制对于保障人民生命财产安全至关重要。
只有通过持续不断的努力,才能实现事故防范的根本目标。
综上所述,事故致因理论是一个涉及安全管理和风险评估领域的重要概念。
理解事故的致因机制、完善事故管理体系以及采取有效的预防措施,对于提高社会安全水平和保障人们生命财产安全具有重要意义。
希望通过不懈努力,我们能够减少事故的发生,创造一个更加安全和稳定的社会环境。
以上是关于事故致因理论的一些简要介绍,希望能够对您有所帮助。
第二节事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性,能够为事故原因的定性、定量分析,为事故的预测预防,为改进安全管理工作,从理论上提供科学的、完整的依据。
随着科学技术和生产方式的发展,事故发生的本质规律在不断变化,人们对事故原因的认识也在不断深入,因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。
一、事故致因理论的发展在20世纪50年代以前,资本主义工业化大生产飞速发展,美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。
这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器,包括操作要求和工作节奏,一切以机器为中心,人成为机器的附属和奴隶。
与这种情况相对应,人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。
1919年,由格林伍德(M.Greenwood)和伍兹(H.Woods)提出了“事故倾向性格”论,后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939年分别对其进行了补充。
该理论认为,从事同样的工作和在同样的工作环境下,某些人比其他人更易发生事故,这些人是事故倾向者,他们的存在会使生产中的事故增多;如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣,则可以减少工业生产的事故。
这种理论把事故致因归咎于人的天性,至今仍有某些人赞成这一理论,但是后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。
1936年由美国人海因里希(W.H.Heinrich)所提出的事故因果连锁理论。
海因里希认为,伤害事故的发生是一连串的事件,按一定因果关系依次发生的结果。
他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系,即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下,最后一块牌即为伤害。
因此,该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。
多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念,并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。
海因里希曾经调查了75000件工伤事故,发现其中有98%是可以预防的。
关于事故致因理论的概述一、事故致因理论简介事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型,利用它可以找出事故发生的原因,以及分析出事故可能造成的后果,为们认清安全事故产生的本质根源和指导事故调查提供了理论依据。
伴随着人类科学的进步和生产力的提高,事故产生的本质规律也在不断的呈现变化。
从20世纪初至今,事故致因理论的发展经历了3个阶段,即早期的事故致因理论(单因素理论)阶段,二战时期的事故致因理论(双因素理论)阶段和20世纪60年代以后的事故致因理论(三因素理论)阶段。
在第一个阶段中,理论的主要观点是事故的发生并不一定是随机的,有事故倾向性的工人更容易导致事故的发生。
到了此双因素理论阶段,主要观点认为人与其工作环境密切相连,事故的发生是人与环境共同作用的结果。
再到三因素理论阶段,事故致因理论逐渐完善,并且越来越来的研究者都认为事故的发生是人、物和环境3者综合导致的结果,并且诞生出以瑟利提出的人类工程方法等为代表的一系列事故致因模型。
1、因果论事故具有随机性,构成“机”的多个因素之间存在相互依存、相互促进或制约的关系,其中之一就是因果关系。
因果关系有继承性,即前一过程的结果往往是引发后一过程的原因。
例如某一事故的发生,最初是由于发生了事件N,,这是“因”;然后导致了事件NZ,这便是“果”。
N:包含着N,,它又作为“因”引发了下一过程及结果N3。
如此传递下去,导致了最后的“果”—该事故及其损失。
属于这种因果论的事故模型有线性多因素连锁性,非线性多因素连锁性,线性一非线性复合型,海因里希的多米诺(domino)骨牌理论等等。
其中,日本的北川彻三等人将此理论归纳到了日本的《安全工学便览》中。
2、轨迹交叉论一个生产系统系统一般是由人、机、物构成的,它们共处于一种环境中。
轨迹交叉的事故致因理论认为,该系统内事故的发生是由于人的不安全行为与物(机或环境)的不安全状态在同一时空相遇(或逆流能量轨迹交叉)所造成的,有时环境也是造成人的不安全行为与物(机的)不安全状态及它们相遇的条件。
事故致因理论事故致因理论就是对于形形色色的事故以及人、物环境等要素之间的无穷变化进行研究,从而找到防止事故发生的方法和对策的理论。
根据参考文献我们得知的最重要的两个理论是:1、多米诺骨牌理论多米诺骨牌理论认为,事故是由下述A-E因素按一定顺序发生而造成的。
社会环境和管理上的缺陷A促使人为过失B的发生,又造成了人的不安全行为或物质及机械危险C的发生,C导致意外事件(包括险肇事故)D的发生,并因而产生人身伤害或物质损失E的发生。
这5个因素是彼此联系、相互依存、相互制约的因果关系,5个因素的连锁反应就构成了事故。
把A-E因素看成5张竖立的骨牌,随着时间的推移,这5个因素以一定的因果关系依次发生。
前面的骨牌倒下,则后面的骨牌也随之倒下。
如果是排除了触发危险的因素A,B,C中一个或多个,就会出现避免骨牌D和E倒下的空档,从而防止了事故的发生,不会引起人身伤害或物质损失E的发生。
由此可知,只要使事故发生的连锁系列中断,即清除D前面任一个或多个因素,就可以达到避免事故发生的目的。
实际上,就是要研究如何采用管理手段使事故发生的连锁中断,如特殊岗位持证上岗制度,可以杜绝不具有一定安全技术的人员从事危险工种;安全检查制度可以及早发现隐患等。
2、综合模型理论综合模型理论认为,在分析事故原因、研究事故发生机理时,必须充分了解构成事故的基本要素。
研究的方法是从事故的直接原因入手,找出事故的间接原因,并分清其主次地位。
直接原因是指最接近事故发生的时刻,直接导致事故发生的原因,主要可分为物质技术的(即物的不安全状态)和人为的(即人的不安全的行为)2个方面。
间接原因指管理上的缺陷,它使直接原因得以产生和存在。
管理缺陷与不安全状态的结合,就构成了事故隐患。
当事故隐患形成并偶然被人的不安全行为触发时,就必然发生事故。
通过对大量事故的剖析,可以发现事故发生的一些规律,据此得出了事故发生的综合模型理论。
可见,管理缺陷是事故发生的主要原因之一,这里的“管理”是狭义的管理,仅指对工作过程的管理。
事故致因理论1、事故因果论1)事故因果类型发生事故的原因与结果之间,各项错综复杂,因与果的关系类型分为:(1)集中性:几个原因各自独立共同导致某一事故发生;(2)连锁型:某一原因要素促成下一要素发生,下一要素发生再造成更下一要素发生,因果相继连锁发生的事;(3)复合型:某些因果连锁,又有一系列原因集中、复合组成伤亡事故后果。
2)海因里希多米诺骨牌原理伤亡事故的因果顺序,这顺序五因素为:(1)社会环境和管理;(2)人为过失;(3)不安全行动和不安全状态;(4)意外事件;(5)伤亡(后果)。
多米诺应用骨牌原理,提出伤亡事故的发生是由五因素相互作用的结果。
即:社会环境和管理缺陷促成人为过失,人为过失又造成不安全行动或机械物质危害,不安全行动或机械物质危害促成了意外事件和由此发生的人身伤亡事故。
在意外事件和伤害发生之前,一切工作应以减少或消除环境内机械、物质的危害和人的不安全行为为原则。
安全管理的工作中心是人的不安全行为,消除机械或物质的危害,这就必须加强探测技术和控制技术的研究。
2、管理失误论管理失误论强调管理失误是构成事故的主要原因。
事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态,但是,造成这一原因却常常是管理上的缺陷。
后者虽然是间接原因,却是发生事故的本质原因。
“隐患”来自物的不安全状态即危险源,而且和管理上的缺陷或管理人失误共同耦合才能形成;如果管理得当,及时控制,变不安全状态为安全状态,则不会形成隐患。
客观上一旦出现隐患,主观上人又有不安全行为,就会显现为伤亡事故。
3、扰动起源论(P理论)一个事件的发生势必由有关的人或物所造成的。
将有关的人或物统称之为“行为者”,其举止活动则称“行为”。
任何事故当它处于萌芽状态时就有某种扰动(活动);称之为起源事件。
事故形成过程是一组自觉或不自觉的,指向某种预期的或不测结果的相继出现的事件链。
这种进程包括着外界条件及其变化的影响。
相继事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的。
事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性,能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防,提供科学依据。
一、事故因果连锁理论(一)海因里希事故因果连锁理论事故因果连锁理论最早由海因里希(Heinrich)提出,又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。
该理论的核心思想是:伤亡事故的发生不是一个孤立的事件,而是一系列原因事件相继发生的结果,即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素,如下图所示。
海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。
这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述,如果第一块骨牌倒下(即第一个原因出现),则发生连锁反应,后面的骨牌会相继被碰倒(相继发生),如下图所示。
该理论积极的意义在于,如果移去因果连锁中的任一块骨牌,则连锁被破坏,事故过程被中止。
海因里希认为,企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态,从而中断事故连锁的进程,避免伤害的发生,如下图所示。
海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。
事实上,各个骨牌(因素)之间的连锁关系是复杂的、随机的。
前面的牌倒下,后面的牌不一定倒下。
事故并一定造成伤害,不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。
尽管如此,海因里希的理论促进了事故致因理论的发展,成为事故研究科学化的先导,具有重要的历史地位。
(二)现代因果连锁理论1.博德事故因果连锁理论在海因里希的事故因果连锁中,把遗传和社会环境看作事故的根本原因,表现出了它的时代局限性。
尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响,却不是影响人员行为的主要因素。
在企业中,若管理者能充分发挥管理控制技能,则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。
博德(Frank Brind)在海因里希事故因果连锁理论的基础上,提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。
博德的事故因果连锁过程同样为5个因素,如下图所示。
(1)管理缺陷对于大多数企业来说,由于各种原因,完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实,只能通过完善安全管理工作,经过较大的努力,才能防止事故的发生。
企业管理者必须认识到,只要生产没有实现本质安全化,就有发生事故及伤害的可能性,因此,安全管理是企业管理的一个重要环节。
安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善,十全十美的管理系统不可能存在。
由于安全管理上的缺陷,致使能够造成事故的其他原因出现。
(2)个人及工作条件的因素这方面的因素主要是由于管理缺陷造成的。
个人因素包括缺乏安全知识或技能,行为动机不正确,生理或心理有问题等;工作条件因素包括安全操作规程不健全,设备、材料不合适,以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状况(如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物)等有害作业环境因素。
只有找出并控制这些因素,才能有效地防止后续原因的发生,从而防止事故的发生。
(3)直接原因人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。
这种原因是安全管理中必须重点加以追究的原因。
但是,直接原因只是一种表面现象,是深层次原因的表征。
在实际工作中,不能停留在这种表面现象上,而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷因素,并采取有效的控制措施,从根本上杜绝事故的发生。
(4)事故这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触,或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。
因此,防止事故就是防止接触。
可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放,或者操作者提高识别和回避危险的能力,佩戴个人防护用具等来防止接触。
(5)损失人员伤害及财物损坏统称为损失。
人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。
在许多情况下,可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减小。
例如,对受伤人员迅速进行正确地抢救,对设备进行抢修以及平时对有关人员进行应急训练等。
2.亚当斯事故因果连锁理论亚当斯(Edward Adams)提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型。
该理论中,把人的不安全行为和物的不安全状态称作现场失误,其目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。
亚当斯理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。
操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误,是由于企业负责人和安全管理人员的管理失误造成的。
管理人员在管理工作中的差错或疏忽,企业负责人的决策失误,对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。
管理失误又由企业管理体系中的问题所导致,这些问题包括:如何有组织地进行管理工作,确定怎样的管理目标,如何计划、如何实施等。
管理体系反映了作为决策中心的领导人的信念、目标及规范,它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及方针等重大问题。
现代因果连锁理论把考察的范围局限在企业内部,用以指导企业的安全工作。
实际上,工业伤害事故发生的原因是很复杂的,一个国家、地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素,对伤害事故的发生和预防有着重要的影响。
解决这些基础原因因素,已经超出了企业安全工作,甚至安全学科的研究范围。
但是,充分认识这些原因因素,综合利用可能的科学技术、管理手段,改善间接原因因素,达到预防伤害事故的目的,却是非常重要的。
二、能量意外释放理论(一)能量意外释放理论基本思想能量意外释放理论认为,正常情况下,能量和危险物质是在有效的屏蔽中做有序的流动,事故是由于能量和危险物质的无控制释放和转移造成人员、设备和环境的破坏。
该理论最早由吉布森(Gibson)于1961年提出,认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放,各种形式的能量是构成伤害的直接原因。
因此,应该通过控制能量或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。
1966年由哈登(Haddon)进一步完善了能量意外释放理论,他认为:“生物体(人)受伤害的原因只能是某种能量的转移”。
此外,他还提出伤害分为两类,第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的;第二类是由于影响了局部的或全身性能量交换引起的,主要指中毒窒息和冻伤。
哈登认为,在一定条件下某种形式的能量能否产生伤害,造成人员伤亡事故,取决于能量大小、接触能量时间长短和频率以及力的集中程度。
根据能量意外释放,可以利用各种屏蔽来防止意外的能量转移,从而防止事故的发生。
(二)事故致因和表现1.事故致因能量在生产过程中是不可缺少的,人类利用能量做功以实现生产目的。
人类为了利用能量做功,必须控制能量。
在正常生产过程中,能量受到种种约束和限制,按照人们的意志流动、转换和做功。
如果由于某种原因,能量失去了控制,超越了人们设置的约束或限制而意外地逸出或释放,必然造成事故。
如果失去控制的、意外释放的能量达及人体,并且能量的作用超过了人们的承受能力,人体必将受到伤害。
根据能量意外释放理论,伤害事故原因是:(1)接触了超过机体组织(或结构)抵抗力的某种形式的过量的能量。
(2)有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰(如窒息、淹溺等)。
因而,各种形式的能量是构成伤害的直接原因。
同时,也常常通过控制能量,或控制达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。
2.能量转移造成事故的表现机械能、电能、热能、化学能、电离及非电离辐射、声能和生物能等形式的能量,都可能导致人员伤害。
其中前四种形式的能量引起的伤害最为常见。
意外释放的机械能是造成工业伤害事故的主要能量形式。
处于高处的人员或物体具有较高的势能,当人员具有的势能意外释放时,发生坠落或跌落事故。
当物体具有的势能意外释放时,将发生物体打击等事故。
除了势能外,动能是另一种形式的机械能,各种运输车辆和各种机械设备的运动部分都具有较大的动能,工作人员一旦与之接触,将发生车辆伤害或机械伤害事故。
现代化工业生产中广泛利用电能,当人们意外地接近或接触带电体时,可能发生触电事故而受到伤害。
工业生产中广泛利用热能,生产中利用的电能、机械能或化学能可以转变为热能,可燃物燃烧时释放出大量的热能,人体在热能的作用下,可能遭受烧灼或发生烫伤。
有毒有害的化学物质使人员中毒,是化学能引起的典型伤害事故。
研究表明,人体对每一种形式能量的作用都有一定的抵抗能力,或者说有一定的伤害阈值。
当人体与某种形式的能量接触时,能否产生伤害及伤害的严重程度如何,主要取决于作用于人体的能量的大小。
作用于人体的能量越大,造成严重伤害的可能性越大。
例如,球形弹丸以4.9N的冲击力打击人体时,只能轻微地擦伤皮肤;重物以68.6N的冲击力打击人的头部时,会造成头骨骨折。
此外,人体接触能量的时间长短和频率、能量的集中程度以及身体接触能量的部位等,也影响人员伤害程度。
(三)预防事故发生的基本措施从能量意外释放理论出发,预防伤害事故就是防止能量或危险物质的意外释放,防止人体与过量的能量或危险物质接触。
(1)用安全的能源代替不安全的能源。
如在容易发生触电的作业场所,用压缩空气代替电力,可以防止触电事故的发生。
(2)限制能量。
限制能量的大小和速度。
如利用低压设备防止电击,限制设备运转速度以防止机械伤害。
(3)防止能量的蓄积。
如通过良好的接地消除静电蓄积,利用避雷针放电保护重要设施等。
(4)控制能量释放。
如建立水闸墙防止高势能地下水突然涌出等。
(5)延缓释放能量。
如采用各种减振装置吸收冲击能量,防止人员受到伤害等。
(6)开辟释放能量的渠道。
如安全接地可以防止触电等。
(7)设置屏蔽设施。
如安全围栏等。
(8)提高防护标准。
如用耐高温、耐高寒、高强度材料制作的个体防护用具等。
(9)改变工作方式。
如搬运作业中以机械代替人工搬运,防止伤脚、伤手等。
三、轨迹交叉理论(一)轨迹交叉理论基本思想约翰逊(W.G.Johnson)认为,判断到底是不安全行为还是不安全状态,受研究者主观因素的影响,取决于他认识问题的深刻程度,许多人由于缺乏有关失误方面的知识,把由于人失误造成的不安全状态看做是不安全行为。
一起伤亡事故的发生,除了人的不安全行为之外,一定存在着某种不安全状态,并且不安全状态对事故发生作用更大些。
斯奇巴(Skiba)提出,生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响,并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些,只有当两种因素同时出现,才能发生事故。
上述理论被称为轨迹交叉理论,其基本思想是:伤害事故是许多相互联系的事件顺序发展的结果。
这些事件概括起来不外乎人和物(包括环境)两大发展系列。
当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中(轨迹),在一定时间、空间上发生了接触(交叉),能量转移于人体时,伤害事故就会发生或能量转移于物体时,物品产生损坏。
而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展,又是受多种因素作用的结果。